Не в своей тарелке

Год проведения эксперимента: 1973

Место проведения: США

Руководитель: Дэвид Розенхан (1929–2012 гг.)

Если вы думаете, что фильмы ужасов про психиатрические больницы, где здоровых людей отправляют на принудительное лечение, – это выдумка сценаристов, то вы ошибаетесь. А истории о том, что смелые журналисты врываются в мирную жизнь больничной системы и выводят все ужасы психиатрии на чистую воду? Этот популярный сюжет тоже взят из реальной жизни. Дэвид Розенхан, американский психолог, заподозрил пробелы в системе психиатрического диагностирования, и в 1973 году провел эксперимент длиною в жизнь психиатров, которые были шокированы результатами исследования. Решился Дэвид на этот эксперимент благодаря лекции Р. Д. Лэйнга, который был связан с антипсихиатрическим движением.

Розенхан задумал эксперимент как способ проверить достоверность психиатрических диагнозов. Но он не был первым. В 1887 году американская журналистка Нелли Блай симулировала симптомы психического заболевания, чтобы получить доступ в психиатрическую больницу и сообщить об ужасных условиях, царящих в нем. Результаты были опубликованы в ее книге «10 дней в сумасшедшем доме». Нелли попала в женскую психиатрическую больницу на острове Блэкуэлл в Нью-Йорке, США.

Ее интересовало, существует ли вообще жестокое обращение с пациентками клиники. Нелли Блай симулировала душевную болезнь и амнезию. Ей удалось обмануть нескольких докторов, и в итоге журналистка провела в больнице десять дней. Нелли добилась своего и вскоре выступила со своей разоблачительной статьей об ужасных условиях, в которых живут пациентки больницы, об издевательствах медсестер и медбратьев. А самое главное, она написала о том, что многие пациентки попали туда по ошибке. Статья оказалась сенсационной. В большей степени она повлияла на обстановку в подобных учреждениях, ими заинтересовалась не только общественность, но и власти. В результате был увеличен бюджет Департамента общественной благотворительности и исправительных учреждений.

В 1968 году Морис К. Темерлин, другой предшественник Розенхана, поделил 25 психиатров на две группы. Морис предложил врачам прослушать запись речи одного человека. Это был актер, изображавший человека с «нормальным психическим здоровьем». Одной группе сказали, что актер «был очень интересным человеком, потому что он выглядел невротиком, но на самом деле был психотиком», а другой группе докторов не сказали ничего. Шестьдесят процентов первой группы диагностировали психозы, чаще всего шизофрению, в то время как никто из контрольной группы этого не сделал.

Результаты своего исследования и с какими шокирующими моментами столкнулись исследователи, Розенхан написал в статье для журнала Science. Он критиковал надежность психиатрического диагноза и обескураживающую, унизительную природу ухода за пациентами, которую пережили его коллеги по исследованию. Этот материал вызвал и вызывает до сих пор шквал споров.

Сам Розенхан и семь его психически здоровых коллег и друзей, которых называли «псевдопациентами», пытались попасть в психиатрические больницы, записываясь на прием и симулируя слуховые галлюцинации. Персонал больницы не был проинформирован об эксперименте. Среди псевдопациентов были аспирант-психолог лет двадцати с небольшим, три психолога, педиатр, психиатр, художник и домохозяйка. Ни у кого из них не было психических заболеваний в анамнезе. Псевдопациенты использовали псевдонимы, никто из врачей не знал их реального имени. Те, кто работали в области психологии или психиатрии, специально получили работу в других областях.

Это позволило им избежать какого-либо специального обращения с ними или проверок, которые могли сорвать эксперимент. Помимо дачи ложных имен и сведений о работе, все остальные биографические подробности были правдой. Например, во время беседы с врачом один из пациентов рассказал о том, что в детстве имел более доверительные отношения с матерью, чем с отцом. Нормальный факт биографии, обычно в семьях так и происходит – один из родителей становится большим другом, по крайней мере, ничего ужасного в этом точно нет. Но доктор отнес это к симптомам псевдозаболевания и внес в карту пациента:

«Этот белый 39-летний мужчина рассказывает длинную историю о значительной амбивалентности в близких отношениях, которая начинается в раннем детстве. Теплые отношения с матерью ухудшаются во время его работы в юности. Отдаленные отношения с его отцом говорят о том, что он становится очень напряженным. Аффективная стабильность отсутствует. Его попытки контролировать эмоциональные отношения с женой и детьми прерываются гневными вспышками, а в случае с детьми – шлепками. И хотя он говорит, что у него есть несколько хороших друзей, нельзя сказать, что эта дружба искренняя и вообще нужна пациенту».

Во время своего первоначального психиатрического осмотра псевдопациенты утверждали, что слышат голоса того же пола, что и они сами, эти голоса часто были неясны, но, казалось, произносили слова «пусто», «полый» или «глухой», и ничего больше. Эти слова были выбраны Розенханом, поскольку они смутно предполагают какой-то экзистенциальный кризис, а еще за неимением какой-либо опубликованной литературы, ссылающейся на эти слова, как на психотические симптомы. Никаких других психиатрических симптомов не было заявлено. В случае «признания» докторами заболевания, псевдопациентов проинструктировали «вести себя нормально», сообщив, что они чувствуют себя хорошо и больше не слышат голоса.

Больничные записи, полученные после проведения эксперимента, свидетельствуют о том, что все псевдопациенты характеризовались персоналом как дружелюбные и готовые к сотрудничеству. Всего в этом эксперименте поучаствовали (недобровольно) 12 больниц в пяти разных штатах. Среди них была и частная клиника. В итоге все испытуемые были госпитализированы с диагнозом психические расстройства.

После поступления псевдопациенты по инструкции вели себя нормально и говорили персоналу, что чувствуют себя хорошо и больше не испытывают никаких странных галлюцинаций. Все девять человек были вынуждены признать наличие психического заболевания и согласиться принимать антипсихотические препараты в качестве условия их освобождения. Среднее время, которое пациенты провели в больнице, составило 19 дней. Всем, кроме одного, был поставлен диагноз шизофрения «в стадии ремиссии» еще до их выписки.

Это пугающее исследование прошло по всей территории Соединенных Штатов, включая обветшалые и недостаточно финансируемые государственные больницы в сельских районах, а также городские университетские больницы с отличной репутацией. Несмотря на наличие абсолютно идентичных симптомов, семерым псевдопациентам был поставлен диагноз шизофрения в государственных больницах, а одному – маниакально-депрессивный психоз, более оптимистичный диагноз с лучшими клиническими результатами – как раз в частной больнице. Если говорить точнее, то их пребывание колебалось от 7 до 52 дней.

Однако все они были выписаны с диагнозом шизофрения «в ремиссии», то есть диагноза никто не снимал. Это как если бы вы пришли к терапевту с ОРВИ, а после лечения врач говорит о ремиссии ОРВИ, не снимая диагноза. Розенхан рассматривал произошедшее как свидетельство того, что психическое заболевание воспринимается как необратимое состояние, создающее пожизненное клеймо. Несмотря на то, что в процессе эксперимента постоянно и открыто делались обширные заметки о поведении персонала и других пациентов, ни один из псевдопациентов не был заподозрен персоналом больницы в чем-то необычном.

Интересно, что другие пациенты больницы, люди с психическими заболеваниями, были в состоянии правильно идентифицировать их как самозванцев. В первых трех случаях госпитализации 35 из 118 пациентов высказали подозрение, что псевдопациенты были вменяемыми, причем некоторые предположили, что пациенты были исследователями или журналистами, исследующими больницу. В больничных записях указывалось, что персонал интерпретировал большую часть поведения псевдопациентов с точки зрения психического заболевания. Ведь никто из участников не делал свои записи тайно. После того, как одна медсестра заметила это, она вписала этот факт в его медицинскую карту с пометкой «графомания» – патологическое поведение, возможное при шизофрении. Обычные биографии исследователей были переписаны в больничных записях в соответствии с тем, что ожидалось от шизофреников тогдашними доминирующими теориями их причин.

По оговоренным условиям эксперимента предполагалось, что наши исследователи выйдут из больниц самостоятельно, перестав проявлять симптоматику. А они перестали говорить о голосах в первый же день. Заявив медработникам, что они хотят выйти, псевдопациенты конечно же не вышли. Один из этих пациентов спросил у лечащего врача, зашедшего на осмотр: «Здравствуйте доктор, когда будет назначена комиссия по вопросам моего состояния и выписки?» Ответ был неутешительный: «И вам доброе утро, как чувствуете себя сегодня?» По словам исследователя, после этого доктор вышел из палаты. Кстати, интересно, что контакт с лечащими врачами каждого пациента длился в среднем шесть минут в день. Медработники также общались с ними крайне мало. Обычно они проводили время в общих коридорах вместе с больными не более 11 % от всей смены. Все остальное время они находились в застекленных боксах, находящихся на этажах.

Работники больниц могли позволить себе рыться в вещах пациентов, не разговаривать с ними и не отвечать на вопросы. Исследователи сообщали, что, хотя персонал, казалось бы, действовал из лучших побуждений, они в целом объективировали, не относились к пацинтам, как к живым людям с собственными желаниями и потребностями и дегуманизировали всех пациентов, часто подробно обсуждая вопросы в их присутствии, как будто их там не было, и избегая прямого взаимодействия с пациентами, за исключением строго необходимых для выполнения официальных обязанностей.

Розенхан и его супер-команда говорила о серьезном вторжении в частную жизнь и скуке во время госпитализации. Они отмечали, что медицинские работки по своему желанию могли присутствовать во время посещения пациентами туалетных комнат. Они дозволяли себе бесцеремонно стоять у них над душой, дверей в туалетах не было. Некоторые из них были склонны к физическому насилию и нецензурной лексике, пока их не видели другие работники. «Вставай, живее давай!» – было сказано одному из реальных пациентов в присутствии исследователя, когда первый отказался просыпаться и вставать на прием лекарств. Медикаменты раздавались всем пациентам без исключения. Псевдопациентам было поставлено условие – они выйдут из больницы только в том случае, если признают свое психическое заболевание и начнут принимать антипсихотические препараты, которые они спускали в унитаз. Никто из сотрудников не сообщил, что псевдопациенты спускали свои лекарства в туалеты. А ведь реальные пациенты тоже так делали.

Все это было похоже на страшный сон. Изоляция, полное отключение от мира, отсутствие свежего воздуха, отдыха, когда это необходимо всем. Поведение, которое стимулируется окружающей средой, обычно неправильно интерпретируется, как черта, связанная с расстройством пациента. Особенно, если эта среда – психиатрическая больница. Например, одна добрая медсестра встретила псевдопациента, расхаживающего по длинному коридору больницы и спросила: «Нервничаете, Мистер…?» – «Нет, просто скучно» – сказал он. После этого она записала в карту: нервное состояние, непринятие собственных эмоций, маниакальные навязчивые движения. Один врач сказал своим студентам во время практических занятий в больнице, что группа скучающих пациентов, ожидающих у входа в кафетерий ланча, страдает психическим симптомом «оральной фиксации». Но ведь в больнице просто нечем было заняться, кроме еды.

Вернемся к вопросу о признании собственной болезни. Именно это и должны были сделать испытуемые, повесив на свою будущую судьбу табличку «психически нездоровый». Психиатрический ярлык имеет свою собственную жизнь и влияние. После того, как было сформировано впечатление, что пациент является шизофреником, предполагается, что он останется шизофреником навсегда. Когда пройдет достаточное количество времени, в течение которого у пациента не проявляются признаки болезни, он считается находящимся в ремиссии и доступным для более интенсивного и глубокого лечения. Но ярлык в итоге живет с человеком и во время приема препаратов, и во сне, и тогда, когда он чувствует себя совершенно здоровым.

Ведь у врачей есть смутное ожидание того, что он опять начнет вести себя как шизофреник. А ведь такие ярлыки, дарованные специалистами в области психического здоровья, имеют такое же влияние на пациента, как родственники или друзья. Никого не должно удивлять, что диагноз начинает действовать, словно самореализующееся пророчество. В конце концов, пациент сам соглашается с диагнозом и со всеми его последствиями. Он теряет надежду, ожидания, смыслы, а его поведение становится соответствующим.

Но группа Розенхана, да и сам Розенхан, вышли из больницы. Учреждения были вынуждены освободить их, поскольку был нанят адвокат для вызова экстренных служб. А когда стало ясно, что псевдопациенты не будут добровольно освобождены в кратчайшие сроки, были предприняты соответствующие меры.

Шок и негодование врачей были неописуемы. Все ужасно разгневались и потребовали от Дэвида объяснений или признания в том, что эксперимент был подстроен. Но оказалось, что Розенхан не так прост. Им было проведено еще одно исследование, в котором он использовал хорошо известную научно-исследовательскую и академическую базу, больницу, сотрудники которой слышали о результатах первоначального исследования, но утверждали, что подобные ошибки не могут быть совершены в их учреждении.

Розенхан договорился с ними, что в течение трех месяцев один или несколько псевдопациентов попытаются получить доступ к лечению в больнице, и персонал будет оценивать каждого входящего пациента относительно вероятности того, что он или она могли оказаться самозванцами. Из 193 пациентов, принятых за эти три месяца, 41 был признан самозванцам, а еще 42 – подозревались во лжи. На самом деле Розенхан не посылал никаких псевдопациентов. Все пациенты, которых сотрудники больницы подозревали в самозванстве, были обычными пациентами. Это привело Розенхана к выводу, что «любой диагностический процесс, который слишком легко поддается массовым ошибкам такого рода, не может быть признан надежным».

Как же защищались врачи и специалисты-психиатры? На самом деле они защищаются до сих пор. После публикаций Розенхана психиатр Роберт Спитцер в 1975 году цитировал Сеймура С. Кети, критикуя исследование Розенхана:

«Если бы я выпил литр крови и, не рассказывая об этом, пришел в приемный покой любой больницы, с кровавой рвотой, то поведение персонала было бы вполне предсказуемым. Они поставили бы мне кровоточащую язву желудка и лечили бы меня от нее, и я сомневаюсь, что смог бы убедительно доказать, что медицинская наука не знает, как диагностировать это заболевание». Кети также утверждал, что психиатры не обязательно должны предполагать, что пациент притворяется в том, что он болен. В перечень задач врача-психиатра входит умение отличать здорового от больного, а не подозревать больного в том, что он врет. Поэтому исследование «не было правдивым».

Розенхан называл это «эффектом экспериментатора» или «предвзятостью ожидания». Определенные факторы указывали на проблемы, которые он обнаружил, а не на проблему в своей методологии. Другие писали, что компетентный психиатр или психолог смогут знать о возможности преходящих симптомов и будут готовы рассмотреть другие пути для обозначения быстрого протекания заболевания, избегая диагноза пожизненное органическое психическое заболевание, признание которого от пациента врачами было получено практически насильно.

Что же было дальше?

Эксперимент ускорил процесс проведения реформы для психиатрических учреждений и повторную диагностику как можно большего числа психически больных. В 1988 году психологи Лоринг и Пауэлл дали 290 психиатрам расшифровку интервью пациента и сказали половине из них, что пациент был чернокожим, а другой половине, что цвет его кожи светлый. Они пришли к выводу что психиатры похоже приписывают насилие, подозрительность и опасность чернокожим пациентам, хотя материал для исследования был абсолютно одинаковым.

В 2004 году психолог и писатель Лорен Слейтер заявила, что провела эксперимент, очень похожий на эксперимент Розенхана, написав впоследствии книгу «Открывая шкатулку Скиннера». Слейтер писала, что она самостоятельно обращалась в девять психиатрических учреждений со слуховыми галлюцинациями, в результате чего ей практически каждый раз ставили диагноз психотической депрессии. Однако, когда ей предложили представить доказательства того, что она действительно проводила свой эксперимент, она не смогла этого сделать.

В 2008 году программа Horizon science Би-би-си провела похожий эксперимент, вдохновившись исследованием Розенхана с двумя эпизодами под названием «Насколько ты сумасшедший?» В эксперименте участвовали десять человек: пять с ранее диагностированными психическими расстройствами и пять без какого-либо диагноза. Они наблюдались тремя экспертами в области диагностики психического здоровья. Задача экспертов состояла в том, чтобы идентифицировать пятерых с проблемами психического здоровья исключительно по их поведению, не разговаривая с испытуемыми и не изучая ничего из их истории. Эксперты правильно поставили диагноз двум из десяти пациентов, неверно диагностировали одного пациента и неверно идентифицировали двух здоровых пациентов, которые якобы имели проблемы и искажения психического здоровья. Однако в отличие от других экспериментов, перечисленных в этой главе, целью этого исследования была не критика диагностического процесса, а сведение к минимуму навешивания ярлыков на бывших больных. В том числе возможность организации процесса для снятия диагноза.

Он был направлен на то, чтобы проиллюстрировать, что люди с предыдущим диагнозом психического заболевания могут жить нормальной жизнью со своими проблемами со здоровьем, не очевидными для окружающих их людей. В 2009 году журнал The New York Times сообщил о практике использования специально подготовленных псевдопациентов для исследования работы одной из психиатрических больниц в Нидерландах. Особенность проекта заключалась в том, что он носил официальный характер: врачей клиники заранее предупредили о возможности такого исследования, псевдопациенты имели на себе видеокамеры и микрофоны, передающие данные в «центр управления».

Специально обученные псевдопациенты стали частыми гостями психиатрических больниц в Нидерландах. Об этом в 2009 году сообщили The New York Times и рассказали о том, как проходят подобные проверки. Но много вопросов вызвал тот факт, что врачи заранее знали о приходе подготовленных, увешанных камерами и микрофонами гостей. Настолько открытая работа пробуждает сомнения о чистоте результатов и эффективности такого исследования. Спустя год после выхода статьи стало известно о том, что программа будет расширена и внимание проверяющих обрушится еще на пять клиник. Все реагировали на эту новость по-разному. Джеймс Сабин, специалист по медицинской этике и профессор медицины из Гарварда пояснил, что это поможет врачам встать на место пациентов. Мелисса Миллер, социальный работник, пояснила, что в структуре здравоохранения и так слишком много ограничений, так что не следует вторгаться в хрупкие отношения между врачом и пациентом. С этим можно согласиться, но остается большой вопрос – действительно ли эти отношения существуют?