Глава двадцать седьмая
Рождение таблетки

П осле совещания в Скоки Пинкус и Сёрл снова взялись совершенствовать состав своего препарата, который теперь члены команды называли по-новому – «эновид». Пинкус придумал название попроще: «Таблетка» – именно так, с большой буквы. Звучало так, будто никаких других таблеток на свете не существовало, будто этим словом назывался один-единственный препарат. Никто не говорил «Миксер», или «Пылесос», или «Автомобиль», – миксеров, пылесосов и автомобилей было много и разных, – но под словом «Таблетка» Пинкус и его сотрудники понимали нечто такое, чего не было раньше: не улучшение существующих контрацептивов, а явление радикально нового, именно такого, какой нужен женщинам. Это была Таблетка – та самая Таблетка, которую все ждали, та самая, которая все изменит.

В пятьдесят седьмом году и Пинкус, и Рок были уверены, что таблетка действует и что она безопасна. Они видели две основные задачи: привлечь больше женщин к ее испытаниям и разобраться, можно ли как-то уменьшить серьезность побочных эффектов.

Степень страдания женщин волновала Пинкуса меньше, чем Райс-Рэй. Среди сотрудников, проводивших испытания в Пуэрто-Рико, некоторые приписывали реакции женщин Сан-Хуана «повышенной эмоциональной возбудимости пуэрториканок», и Пинкус продолжал верить – или надеяться, – что многие из побочных эффектов имеют чисто психосоматическую природу. Решив проверить эту теорию, он придумал простой эксперимент. Одной группе женщин он дал эновид с обычными предостережениями о возможном действии. Другой группе он сказал, что дает эновид, а на самом деле скормил плацебо, но при этом точно так же расписал побочные эффекты, как и первой. Женщин второй группы он попросил использовать дополнительные средства защиты, чтобы никто точно не забеременел. Третья группа получила настоящий эновид и никаких предупреждений.

Первая группа показала побочные эффекты в двадцати трех процентах циклов. Вторая группа, получавшая плацебо, которое не могло вызвать вообще ничего, показала побочные эффекты в семнадцати процентах циклов. И третья – те, кто принимал эновид без предупреждений, – испытала побочные эффекты только в шести процентах циклов.

Эксперимент Пинкуса нарушал два основных правила современных медицинских исследований. Его пациенты не были ни информированы о целях эксперимента, ни предупреждены о рисках. Тем не менее результаты еще больше убедили его в собственной правоте – многие побочные эффекты были надуманными, результатом ожиданий и страхов.

Обнадеженный Пинкус продолжил набирать испытуемых.

Кларенс Гэмбл, сторонник евгеники, который годами спонсировал исследования в Пуэрто-Рико, предложил оплатить второй этап испытаний. Он свел команду Пинкуса с одним из руководителей Больницы имени Райдера в Хумакао – городе в тридцати пяти милях от Сан-Хуана на восточном побережье Пуэрто-Рико. Гэмбл сотрудничал с этой больницей больше двадцати лет. Чуть раньше в том же году он пожертвовал туда термокаутер для стерилизации и деньги на обучение врачей работе с ним. Заодно он купил больнице красный джип, чтобы врачи, навещая пациентов, не застревали в уличной грязи.

Проведение испытаний эновида в больнице имени Райдера легло на плечи доктора Аделин Пендлтон Сэттертуэйт, единственного акушера-гинеколога в штате больницы. Как и доктор Райс-Рэй, доктор Сэттертуэйт была урожденной американкой и прибыла в Пуэрто-Рико как религиозный миссионер. В больнице имени Райдера она принимала около шестисот младенцев в год. Прибыв в Пуэрто-Рико, она быстро усвоила, что многие беременные женщины приходили в больницу по двум причинам: родить, а сразу после – стерилизоваться. «O, doctora, opéreme», – говорили они ей. По словам Сэттертуэйт, если бы не стерилизация, большинство рожало бы дома с повитухами. И все же Сэттертуэйт часто отказывала в стерилизации. Если у женщины было меньше троих детей, а ее муж не выражал согласия, она не делала операцию. Вместо этого она учила женщину пользоваться диафрагмой.

Для испытаний таблетки она выбрала область Хумакао под названием Ла-Вега, которую Гэмбл описывал как «самые впечатляющие» трущобы, которые он когда-либо видел, без туалетов и канализации, так плотно набитые жителями, что едва было место «протиснуться пешеходу». Гэмбл нанял женщину, чтобы провести в Ла-Веге опрос – она ходила от двери к двери и спрашивала матерей, сколько у них детей, стерилизованы ли они и как они предохраняются – если предохраняются. Сэттертуэйт начала набирать участниц в Ла-Веге, одновременно предлагая эновид женщинам, которым в больнице отказали в стерилизации.

Ей не составило труда найти добровольцев, но работу снова осложнили побочные эффекты. Женщины жаловались на кровотечения, тошноту, головные боли. Обследуя пациенток, Сэттертуэйт заметила еще один повод для беспокойства: у женщин, принимавших таблетки несколько месяцев, часто воспалялась шейка матки – та часть матки, что выступает в верхнюю часть влагалища. Воспаление необязательно сопровождалось болями, но могло вызвать у некоторых пациенток кровотечение. «Как ни назови, – замечала она, – шейка матки выглядит раздраженной».

И тем не менее женщины, жаждавшие избежать беременности, продолжали записываться. Теперь испытания шли сразу в двух пуэрториканских городах, а Пинкус с командой начали работать еще в одном месте – в Порт-о-Пренсе на Гаити. Возросшее число участниц давало Пинкусу и Сёрлу надежду, что скоро они соберут достаточно данных, доказывающих безопасность эновида – не только для регуляции менструального цикла, но и для предохранения.

Тем временем Пинкус продолжал играть с разными дозами и химическими вариациями препарата, чтобы уменьшить побочные эффекты. Он попробовал поместить в каждую таблетку добавку – антацид, но не был уверен, что это как-то может помочь. Пинкус и Чжан обнаружили, что состав Сёрла оказался по ошибке загрязнен небольшим количеством синтетического эстрогена, также известного как местранол. Пинкус с самого начала оставался верен прогестерону и пытался избежать эстрогена, так как было известно, что последний может вызвать рак, и Пинкус беспокоился о возможных отдаленных последствиях. Он предполагал, что прогестерон для женщин безопасен, а вот эстроген, возможно, нет. Узнав о случайном загрязнении, Пинкус велел компании избавиться от эстрогена, не только из-за вероятного риска, но и потому, что эстроген мог отвечать за побочные эффекты. Но когда «Сёрл» прислал в Пуэрто-Рико чистую форму эновида, результаты получились неожиданные: не только тошнота никуда не делась, но и кровотечения между менструациями стали случаться чаще.

Тут Пинкуса осенило, что случайное загрязнение могло, наоборот, сыграть им на руку. Проведя дополнительные опыты, он выяснил, что случаи внеурочных кровотечений учащались с понижением дозы эстрогена, а случаи болезненности грудей и тошноты – с ее повышением. Он также обнаружил, что, если уровень эстрогена слишком снизить, контрацептивный эффект таблетки падает. Теперь, вместо того чтобы очищать таблетку, он предложил Сёрлу специально добавлять в десятимиллиграммовые дозы полтора процента местранола, что казалось Пинкусу наилучшей пропорцией. Побочные эффекты не исчезли полностью, но уменьшились, и кровотечения практически прекратились.

Так они и оставили.

И все же в первые месяцы пятьдесят седьмого года многие женщины бросали эксперимент, записывалось же катастрофически мало – слишком мало, по мнению Пинкуса, чтобы получить одобрение FDA.

Пинкус знал, что ему никогда не удастся проверить таблетку на десятках тысяч женщин. Даже тысячи вряд ли удалось бы набрать. Но специальной отметки, точно известного числа испытуемых, которое было нужно, чтобы управление одобрило таблетку, не существовало. Поэтому Пинкус, чтобы его исследования выглядели более впечатляющими, вообще перестал упоминать количество участниц. На самом деле он просто перестал говорить о женщинах. Вместо этого он называл количество менструальных циклов, которые наблюдались в экспериментах. «За время 1279 циклов при неукоснительном соблюдении режима приема, – написал он в протоколе одного исследования, – не возникло ни единой беременности».

Пинкус не первый проворачивал этот трюк. Фармацевтические компании часто использовали для анализа данных по препаратам, принимавшимся продолжительно, так называемые таблицы доживаемости, утверждая, что продолжительность приема и число принятых доз значат больше, чем число принимавших препарат пациентов. Учитывая, что Пинкус не мог проверять свою таблетку в Соединенных Штатах, да и в Пуэрто-Рико постоянно возникали трудности с набором адекватного количества испытуемых, перемена манеры подсчета сыграла роль. Проще говоря, «1279 менструальных циклов» звучало более впечатляюще, чем «130 женщин».

Статистические измерения имели значение для ученых и наверняка должны были стать важными для FDA, но те, кто работал непосредственно в Рио-Пьедра и Хумакао, видели иные убедительные признаки, что таблетка действует и набирает популярность. Энн Меррилл, сотрудница лаборатории Вустерского фонда, проведя некоторое время в Пуэрто-Рико, сообщала позже в интервью, что самые ранние результаты ее поразили: «Я видела этих молодых женщин, у которых было очень-очень много детей, хотя я и не подумала бы, что они так молоды, не посмотри в их карточки. Некоторые из них выглядели как прабабушки, понимаете? Высохшие и изможденные… Я смотрела в данные и оказывалось, что ей тридцать четыре, можете себе представить? И десять детей».

А о таблетке она писала так:

Меррилл описывала, как ученые боялись до ужаса, что у женщин, принимавших таблетки, потом станут рождаться только девочки или только мальчики, что гормоны каким-то образом повлияют на пол детей, или, того хуже, – что дети будут рождаться с уродствами. Огромное облегчение наступило, когда социальные работники, следившие за появлявшимися детьми, обнаружили, что мальчики и девочки рождаются примерно в равных количествах и они здоровы.

Такие отдельные свидетельства, конечно, не доказывали безопасности препарата, но сообщали врачам и исследователям в Пуэрто-Рико растущую уверенность в том, что они поступают правильно.

Тем временем в Скоки, пригороде Чикаго, Джек Сёрл и его коллеги столкнулись с дилеммой. Отношение к таблетке, конечно, было весьма неоднозначным. Она не прошла достаточного числа испытаний, ей твердо противостояла католическая церковь. В то же время она представляла потенциальную золотую жилу для компании, которая первой выведет ее на рынок. Женщины принимали бы ее чаще, чем аспирин или пенициллин, ежедневно, и, вероятно, многие годы, в болезни и в здравии. Если таблетка будет действовать, если ее одобрят, если она никому не навредит и завоюет популярность или хотя бы не вызовет общественного осуждения, миллионы женщин по всему миру будут поглощать каждая по двести сорок таблеток в год по цене примерно пятьдесят центов за штуку. От таких цифр кружилась голова. Вполне возможно, она окажется самым главным продуктом, который когда-либо выпускал в продажу «Сёрл». А самое приятное, что компания до сих пор почти ничего на него не потратила, потому что бóльшую часть расходов взяла на себя Мак-Кормик.

Перед «Сёрл» встали трудные вопросы: каковы правила испытаний лекарств для здоровых людей? Насколько серьезно должна компания доказывать безопасность такого продукта? Хватит ли для проверки отдаленных последствий одного года? Пяти? Десяти?

Пинкус советовал Джеку Сёрлу на этом не застревать. В конце концов, невозможно было ответить на эти вопросы, потому что никто до сих пор ничего подобного не делал. Любые препараты имеют риски, но выгода от этого конкретного препарата не сравнима ни с чем. У этой таблетки были все шансы принести деньги, изменить жизнь людей, совершить переворот в культуре и побороться с острейшими мировыми проблемами: голодом, бедностью и перенаселением. Пинкус приводил еще один важный аргумент: рождение детей тоже представляет опасность, особенно для больных, слабых, недоедающих женщин. Сколько жизней можно спасти с помощью надежного средства предохранения – этого никак не измерить, но в любом случае это нужно учитывать, анализируя риски. Годы спустя тот же аргумент будет использоваться в защиту легализации абортов.

Джек Сёрл и другие сотрудники компании бывали в трущобах Пуэрто-Рико. Они знали, что Пинкус прав. Они знали, что оценить потенциальную пользу Таблетки едва ли возможно.

Директор клинических исследований «Сёрла» А. С. Уинтер – все звали его Айси Уинтер – рассказывал историю знакомой пары, у которой было трое «лишних детей», потому что жене не хотелось ледяной зимой вылезать из теплой постели и тащиться в ванную за диафрагмой.

– Понимаете, – говорил Уинтер, – такова реальность.

Пинкус – не только сотрудник «Сёрла» по контракту, но и акционер – был так уверен в успехе, что убеждал Джека Сёрла купить одну из компаний, производивших основные ингредиенты таблетки. Если препарат взорвет рынок, как этого ожидал Пинкус, то «Сёрл» резко увеличит выручку, взяв под свой контроль цепь поставки.

Через несколько месяцев после совета Пинкуса «Сёрл» совершил свое первое корпоративное поглощение, купив пуэрториканскую компанию «Рут Хемикалс Инк.» и ее мексиканский филиал – «Продуктос Эстероидес». В своей речи акционерам Сёрл сказал, что поглощение даст экономичный источник материалов, необходимых для изготовления некоторых новых гормональных продуктов. Каких – он не назвал.

У Джека Сёрла был серьезный мотив двигаться быстрее. Пинкус и Сёрл решили использовать норэтинодрел, запатентованный ученым из «Сёрла», Фрэнком Колтоном. Тем временем компания «Парк-Дэвис», конкурент «Сёрла», уже рассматривала возможность взять другое соединение, отвергнутое Пинкусом, – норэтиндрон, созданный Джерасси из «Синтекса». Джерасси подталкивал «Парк-Дэвис» к борьбе, но у «Парк-Дэвиса» имелись деловые связи с «Сёрлом», и воевать им не хотелось, особенно учитывая, что «Сёрл» еще не запросил разрешения на продажу своей таблетки как средства предохранения. Таблетка Пинкуса была, по мнению «Парк-Дэвиса», «мелочевкой».

Могли появиться и другие конкуренты. В фармацевтической промышленности знали, чем занимаются Пинкус и Сёрл. Вопрос был не в том, смогут ли другие компании сделать похожий препарат, а в том, хватит ли им на это дерзости?

«До тех пор репутация нашей компании была абсолютно незапятнанной, – говорил Джеймс С. Ирвин, один из руководителей “Сёрла”, в то время отвечавший за маркетинг. – Но с противозачаточной таблеткой, – добавлял он, – мы вступаем на совершенно неизвестную в смысле общественного мнения территорию».

В итоге Джек Сёрл заключил, что потенциальная выгода перевешивает риски. Но один важный шаг он для подстраховки сделал: вместо того чтобы запрашивать в FDA разрешение на производство и продажу противозачаточных таблеток, компания представила эновид как лекарство от расстройств менструального цикла. «Некоторые общие соображения, – сказал акционерам Джек Сёрл, – наводят на мысль, что препарат можно использовать для физиологического контроля рождаемости».

В заявлении «Сёрла» в FDA контрацепция не упоминалась. Аменорея, дисменорея, меноррагия – вот от каких менструальных проблем, было сказано, помогает эновид. Компания также объявила, что новый препарат будет использоваться для лечения бесплодия, потому что (хотя число испытаний было невелико) результаты показали, что если яичникам женщины дать несколько месяцев отдохнуть, то после прекращения приема таблетки вероятность беременности возрастает – тот же «эффект отскока», найденный Роком. Разумеется, руководители FDA умели читать между строк. Кроме того, они умели читать газеты, где рассказывалось, что Пинкус и «Сёрл» изучают контрацептивные эффекты эновида. Однако это пока что не имело значения. Инспекторы не могли запретить использовать препарат как контрацептив, потому что «Сёрл» не просил у них на это разрешения. Оставалось выяснить, лечит ли эновид безопасно и действенно расстройства менструального цикла.

Если FDA даст добро, эновид станет легальным и доступным по рецепту любого врача в стране. Так Пинкусу гораздо проще будет найти гинекологов, желающих выписывать его пациенткам, и если вдруг окажется, что не все эти пациентки обязательно страдают именно от менструальных расстройств, то Пинкус не будет против. Мир начнет узнавать, на что способен эновид.