Глава вторая

Судебная медицина Раннего Средневековья, или Врачи более судьи, чем свидетели

В 395 году Римская империя разделилась на Западную и Восточную части. Раздел этот был реальным, но будто бы неофициальным – империя продолжала считаться единой, только управлялась двумя императорами вместо одного. В 476 году Западная Римская империя пала и с этого момента в Европе и на Ближнем Востоке началось Средневековье, которое принято делить на Раннее (до X века включительно), Высокое (с XI по XIV век) и Позднее (XIV и XV века).

С научной точки зрения Раннее Средневековье интересно тем, что вместо одного центра знаний, впитавшего мудрость своих предшественников, начиная с Древнего Египта и заканчивая Древней Грецией, на карте появилось три – Восточная Римская империя, также называемая Византией, Арабский халифат и так называемые варварские королевства, среди которых доминировало Франкское государство, впоследствии превратившееся в империю. У всех названных государств имелось уголовное право, а стало быть, и потребность в судебной медицине. А еще во всех этих государствах существовал запрет на вскрытие трупов, что сильно сдерживало накопление судебно-медицинских знаний и развитие судебно-медицинской науки. Так, например, арабским врачам, и в первую очередь – хирургам, приходилось изучать строение человеческого тела и оперативные методики по заимствованным у других народов трактатам, главными среди которых были уже упоминавшиеся выше трактаты римлянина Галена «О назначении частей человеческого тела» и индуса Сушруты (в арабском переводе он назывался Kитаб-и-Сусурд – «Книга Сушруты»).

Варварские королевства можно назвать государствами силы, но не государствами мудрости. Свою ненависть к поработившим и угнетавшим их римлянам варвары перенесли и на римские науки. Серьезное изучение римского научного наследия началось только в Высоком Средневековье, а в эпоху Раннего Средневековья европейские государства можно было считать «центром знаний» лишь условно. Раз уж на исторической арене вместо одного игрока появились трое, то справедливости ради нужно упомянуть всех, иначе выйдет несообразно.

Упомянули – и довольно. Теперь можно познакомиться с реальными центрами знаний – Арабским халифатом и Византией.

Арабский халифат, который в VIII веке простирался от современной Португалии на западе до современного Афганистана на востоке, стал своеобразным «мостом» между древней (или, если брать в более узком смысле, – античной) медициной и медициной позднесредневековой Европы. Арабы активно заимствовали знания у всех народов, с которыми им приходилось сталкиваться. Полученные знания не лежали «мертвым грузом», то есть не просто сохранялись, но и развивались. В качестве примера можно привести тридцатитомную медицинскую энциклопедию под красноречивым названием «Руководство для того, кто не в состоянии такое составить», написанную в Х веке Абу аль-Касимом аз-Захрави, придворным лекарем Кордовского халифа. Трактат аз-Захрави был медицинской энциклопедией в полном смысле этого слова, без какого-либо преувеличения, поскольку охватывал все существовавшие на то время разделы медицины, начиная с терапии и заканчивая рекомендациями по правильному питанию. В XII веке трактат был переведен на латинский язык и использовался европейскими врачами до XVIII века – вот вам и «научный мост».

С точки зрения судебной медицины представляют интерес подробное описание различных ран, которым посвящен один том из тридцати, и фармакологический раздел, где много рассказывается о ядах. Изучением действия ядов на организм человека и поиском противоядий занимались многие известные арабские врачи Средневековья, поскольку в те времена эта тема была весьма актуальной – в халифате была широко распространена практика отравления соперников или каких-то иных неугодных лиц. Убийство без кровопролития считалось менее греховным.

Еще два энциклопедических медицинских трактата – «Всеобъемлющую книгу по медицине» и «Медицинскую книгу, посвященную аль-Мансуру» – написал Абу Бакр Мухаммад ибн Закария ар-Рази, живший примерно в одно время с Абу аль-Касимом аз-Захрави, но не в Кордове, а в Багдаде. Эти трактаты в ХII веке также были переведены на латынь. В отличие от аз-Захрави, ар-Рази был еще и алхимиком, изучавшим превращения одних веществ в другие, то есть, по сути дела, занимался химией. Хорошее (для того времени) знание химии помогло ар-Рази вникнуть в тему ядов и противоядий гораздо глубже, чем аз-Захрави. Особое внимание он уделял токсическому действию солей ртути, которое изучал на обезьянах.

Интерес к солям ртути был двояким. С одной стороны, эти соли – каломель (хлорид ртути (I)), киноварь (сульфид ртути (II)), и сулема (хлорид ртути (II)) – с древних времен использовались в качестве ядов. С другой стороны, в алхимии ртуть занимала особое, можно сказать сакральное положение. В конце VIII века арабский алхимик Джабир ибн Хайян создал ртутно-серную теорию происхождения металлов, согласно которой в основе всех металлов лежат два философских начала – философская ртуть, отождествляющая их металлические свойства, и философская сера, придающая металлам стойкость к воздействию пламени. Обычные ртуть и сера, согласно теории ибн Хайяна, представляли собой отражения или, если хотите, наглядные воплощения, своих философских аналогов. Соединяясь друг с другом в различных пропорциях, ртуть и сера образуют семь металлов – железо, олово, свинец, медь, ртуть, серебро и золото. Изменяя пропорции ртути и серы, можно превращать железо в золото… Дальше в эту теорию можно не углубляться, поскольку суть и привлекательность ее полностью ясны.

Подробное описание действий солей ртути на организм, помогало распознавать отравления, смерть от которых по незнанию можно было расценивать как наступившую от естественных причин. Можно сказать, что ар-Рази заложил один из камней в фундамент токсикологии, науки о ядах. В том, что касается отравлений, профессиональные интересы судебных медиков и лечащих врачей полностью совпадают. И тем, и другим нужно четко знать признаки действия яда на организм и уметь отделять их от симптомов различных заболеваний, могущих маскировать отравление. Судебно-медицинский эксперт должен дать ответ на вопрос, имело ли место отравление, а лечащий врач должен подобрать правильное лечение, дать нужное противоядие.

К арабским ученым с небольшой натяжкой можно отнести и Абу Рейхана Мухаммеда ибн Ахмеда аль-Бируни, родившегося в 973 году в хорезмийском городе Кят. Происхождение аль-Бируни окутано тайной, сам он писал, что не знал своего отца и своего деда, так что национальную принадлежность его достоверно определить нет возможности. Но большинство своих трудов аль-Бируни написал на арабском языке, который он ставил выше других известных ему языков, что позволяет причислять его к арабскому научному сообществу.

Для судебно-медицинской науки представляет ценность трактат аль-Бируни «Фармакогнозия в медицине», в котором подробно описано около 900 растений и приготовляемые из них лекарственные препараты. Этот трактат ценен не только сведениями, которые в нем изложены, но и тем, что автор собрал и упорядочил около 4500 названий растений на доброй дюжине языков. Как уже было сказано выше, арабы получали знания от разных народов, поэтому в названиях растений и растительных препаратов царила невероятная путаница. Нам, живущим в великую интернет-эпоху, когда ответ на любой вопрос можно за считаные мгновения найти в поисковике, трудно представить, сколько усилий требовалось в старину для того, чтобы узнать, что слова «хамомили», «бабундж», «папатия», «ерицук» и «гвирила» обозначают одно и то же растение – ромашку. «Фармакогнозия» аль-Бируни на несколько веков стала универсальным справочником для врачей. Вне всякого сомнения, этот трактат мог использоваться и при экспертизах судебного характера. Вот вам еще один камень в фундамент токсикологии.

Но был в средневековом исламском мире ученый, который заложил не просто камни, а огромные глыбы в фундаменты наук, имеющих отношение к судебной медицине. Звали его Абу Али Хусейн ибн Абдуллах ибн аль-Хасан ибн Али ибн Сина, а в Западной Европе это длинное и сложное для восприятия имя сократили до Авиценны.

Авиценна родился в 980 году, а умер в 1037, то есть прожил относительно мало, всего 57 лет, но за это время он успел сделать очень много. Главными среди его трудов, среди которых были не только медицинские, являются пятитомная энциклопедия под названием «Канон врачебной науки» и трактат «Лекарственные средства». С точки зрения судебной медицины особенно интересен четвертый том «Канона» под названием «Болезни, затрагивающие более чем один орган», в котором идет речь о болезнях и отравлениях, влияющих на весь организм в целом.

Посмотрите, как четко и емко описывает Авиценна признаки отравления мандрагорой, растением семейства Пасленовые. Корни мандрагоры напоминают человеческую фигуру и потому это растение в древности наделяли магическими свойствами. Но Авиценна оставляет магию в стороне и приводит только объективные сведения: «Смерти вследствие отравления мандрагорой предшествуют такие признаки как «удушение матки», покраснение щек и выпучивание глаз. Вдобавок лицо отравленного опухает, создавая впечатление, будто он пьян. Лечением от этого служат масло с медом и рвота».

Прижизненные диагностические признаки отравления, как вы уже понимаете, могут быть полезными не только для тех, кто лечит, но и для тех, кто проводит экспертизу. Авиценна рассматривает действие множества ядов различного происхождения (минерального, растительного и животного), выделяя в каждом случае характерные признаки, позволяющие проводить точную диагностику.

Помимо отравлений в «Каноне» описываются и другие причины смерти, в частности: «Смерть иногда происходит от причины, расстраивающей природу сердца, или от причины, из-за которой сила растворяется и угасает. Смерть по причине, расстраивающей природу сердца, происходит или от сильной боли, или от чрезмерного усиления одного из известных природных качеств, или от какого-нибудь по-стороннего ядовитого снадобья, либо от закупорки дыхания». В наше время подобный анализ причин смерти можно счесть неполным, но для первой половины ХI века он был весьма актуальным и сохранял свою актуальность вплоть до XVIII века.

Не обойдены вниманием и травмы. Авиценна подробно описывает механизмы образования различных повреждений. По сути «Канон» стал первым в истории медицинским трактатом, в котором травмы рассматриваются полно и всесторонне. Такой подход особо важен для тех, кто проводит судебно-медицинскую экспертизу. Живой пострадавший, если он пребывает в сознании, может рассказать о том, что с ним случилось. Бытовые или, скажем, боевые травмы чаще всего происходят на глазах у других людей. А вот преступления совершаются скрытно и потому тот, кто проводит посмертную экспертизу телесных повреждений, должен обладать глубокими познаниями в травматологии. Авиценна дал современникам и многим поколениям потомков такое знание.

По приведенному ниже отрывку из четвертого тома «Канона» даже люди, не имеющие медицинского образования, могут понять, насколько информативно был освещен в трактате этот раздел медицины.

«Падение и удар причиняют боль и страдание, вызывая сжатие и размозжение. В них заключается опасность вследствие нарушения целостности костей и внутренностей, их оболочек и нервов, а также целостности крупных сосудов. Также представляет опасность и сильная боль. Случается, что падения и ушибы приводят к большой беде, происходящей по причине разрыва сердца или желудка. Пострадавший сразу же умирает от этого…

Ссадина есть сдирание, возникающее на поверхности кожи от грубого соприкосновения… Прокол и прободение схожи друг с другом, так как при каждом из них имеет место проникновение в тело острого и твердого предмета. Отличаются они лишь в отношении размера предмета, проникшего в тело. При проколе это что-то тонкое и небольшое, а при прободении предмет большой…».

Стоит ли удивляться тому, что вплоть до конца XVII века, то есть на протяжении 600 (!) лет «Канон врачебной науки» являлся основным учебником по медицине во всех европейских университетах? Не стоит, потому что ничего лучше в ту эпоху написано не было. В наше время «Канон» утратил свое научное значение, но взамен приобрел историческое – он считается самым знаменитым трактатом в истории медицины.

Византия же интересна не столько своим вкладом в развитие судебно-медицинской науки, сколько одним комментарием (да – одним-единственным, но каким!) к так называемому Кодексу Юстиниана – своду законов, составленному в VI веке при императоре Юстиниане Первом. «Врачи собственно не свидетели, они более судьи, чем свидетели» («Medici non sunt proprie testes sed maius est iudicium quam testimonium»), гласил этот комментарий. Вдумайтесь в эти слова – «врачи более судьи, чем свидетели». Из рядового участника судебного процесса, представляющего судьям определенную информацию, врач превратился в судью, то есть в того, чье мнение влияет на исход судебного процесса, на решение, которое примет суд. Пожалуй, нельзя найти более подходящих слов для того, чтобы подчеркнуть то огромное значение, которое имеет врачебная (судебно-медицинская) экспертиза.

Сказав «а», нужно сказать и «б»… Повышение статуса врача-эксперта – это только первый шаг. Вторым должно было стать создание государственной судебно-медицинской службы. На первых порах это не потребовало бы больших усилий. Достаточно было бы назначить на местах уполномоченных врачей, которые за определенную плату выполняли бы обязанности судебных экспертов, на постоянной основе. Ну а дальше бы судебно-медицинская система развивалась бы сама собой, по потребности. «Главное – начать», как говорил один исторический персонаж, путавший ударения даже в простых словах. При Юстиниане Первом Византийская империя достигла пика своего развития и вполне потянула бы такой расход, как жалованье судебным экспертам. Этот расход окупился бы сторицей, ведь вместо случайно выбранных врачей в судебном и следственном процессе стали бы принимать участие профессионалы, более опытные, более компетентные и более ответственные. Однако же этого не произошло, а жаль.

Что же касается известных византийских врачей, то среди них в первую очередь нужно отметить Павла Эгинского, жившего в VII веке в Александрии, которая в то время принадлежала Византии. Павел специализировался в области хирургии и, в частности, в акушерстве, но был сведущ и в терапии. Из его сочинений до нас дошло только самое главное – трактат «Компендиум врача в семи книгах», в котором автор обобщил медицинские знания по разным специальностям. Считается, что «Компендиум» Павла Эгинского послужил основой «Руководства для того, кто не в состоянии такое составить» Абу аль-Касима аз-Захрави. Первая книга «Компендиума» была посвящена акушерству и гинекологии, педиатрии и болезням пожилого возраста, вторая – болезням, затрагивающим весь организм, третья – болезням специфическим, в том числе и психическим; четвертая – кожным болезням, пятая – отравлениям, шестая – хирургии, а седьмая – лекарственным средствам. С точки зрения судебной медицины интересны первая, третья, пятая и шестая книги «Компендиума». Первая содержит сведения о ранней диагностике беременности и о признаках, позволяющих определить наличие беременностей и абортов в анамнезе. Третья книга примечательна подробным описанием симптомов психических заболеваний, а знание симптоматики помогает разоблачать симуляцию. Чем интересны книги, посвященные отравлениям и хирургии, наверное, уже не надо пояснять – выше об этом было сказано достаточно. Наряду с трудами аз-Захрави и Авиценны, «Компендиум» Павла Эгинского на протяжении нескольких веков служил учебником для медицинских факультетов европейских университетов.

Византийское законодательство предусматривало ответственность врачей за причинение вреда пациенту, причем наказание было разным и зависело не только от степени причиненного вреда, но и от конкретной ситуации. Если врач шел на риск в безнадежном случае, то есть если риск был оправдан, но дело закончилось смертью пациента, врач уплачивал небольшой штраф родственникам умершего. Конкретная величина штрафа зависела от социального положения пострадавшего пациента – чем знатнее, тем выше сумма. Если же смерть или увечье наступали вследствие неграмотности врача, дело могло закончиться пожизненной каторгой (обычно присуждали к принудительным работам на рудниках, где мало кто выдерживал дольше года) или же смертной казнью. Оба эти наказания сопровождались полной конфискацией имущества врача, причем часть суммы, вырученной от продажи конфискованного имущества, шла пострадавшему или его семье. Между двумя этими крайностями – полной виной и практическим отсутствием вины – находился ряд промежуточных «ступеней», для каждой из которых предусматривались разные наказания. Степень и характер вины врача определялся врачами-экспертами, то есть – судебной медициной. Можно представить, насколько сложными были задачи, стоявшие перед экспертами, и насколько велика была возложенная на них ответственность. Недаром же было принято привлекать для подобных экспертиз не одного врача, а двоих или даже троих.

Надо сказать, что даже в наше время, при всех возможностях современной науки, при наличии медицинских стандартов, регламентирующих действия врача в каждом конкретном случае, оценка врачебных действий считается одной из самых сложных разновидностей экспертиз. А в стародавние времена все было гораздо сложнее…

За недобросовестную или ошибочную экспертизу византийские врачи наказывались примерно так же, как и за неправильное лечение – тяжесть наказания соответствовала степени вины. Правда, до таких крайностей, как каторжные работы или же смертная казнь, в этих случаях дело не доходило.

Пора подводить итоги.

Итог первый – в Раннем Средневековье судебно-медицинская экспертиза продолжала оставаться бессистемной и далекой от совершенства, но знаний накапливалось все больше и больше, а количество, как известно, рано или поздно должно перейти в качество.

Итог второй – в Византийской империи произошло поистине революционное (в хорошем смысле этого слова) событие. Врачи-эксперты были приравнены по статусу к судьям.