Синдром Йентл

В фильме «Йентл» 1983 г. Барбра Стрейзанд играет роль еврейской девушки из Польши, которой, чтобы получить образование, приходится выдавать себя за молодого человека. Посыл фильма нашел свое отражение в медицинском жаргоне, обогатив его понятием «синдром Йентл». Этот синдром мешает ставить женщинам правильный диагноз и назначать правильное лечение, если симптомы их заболеваний отличаются от типичных мужских. В отдельных случаях синдром Йентл чреват летальным исходом.

Если я попрошу вас описать человека, у которого случился инфаркт, вы, скорее всего, нарисуете в своем воображении пожилого полноватого мужчину, хватающегося за сердце и корчащегося от боли в груди. Именно такую картинку выдаст вам и поисковик Google. Вряд ли вы подумаете о женщине, ведь сердечные заболевания — удел мужчин. Но это стереотипное представление не соответствует действительности. Проведенный недавно анализ данных по 22 млн человек, проживающих в Северной Америке, Европе, Азии и Австралии, показал, что женщины, принадлежащие к беднейшим слоям населения, страдают сердечными заболеваниями на 25% чаще мужчин с таким же уровнем дохода.

С 1989 г. сердечно-сосудистые заболевания считаются главной причиной смертности женщин в США. Кроме того, смертность от инфаркта миокарда у них выше, чем у мужчин. Это расхождение наблюдается с 1984 г., причем наиболее уязвимую группу населения, судя по всему, составляют молодые женщины. В 2016 г. British Medical Journal сообщил, что они почти вдвое чаще мужчин умирают после госпитализации с инфарктом. Отчасти это объясняется тем, что врачи не выявляют женщин, входящих в группу риска. В 2016 г. Американская кардиологическая ассоциация также выразила обеспокоенность в связи с тем, что многие стандартные подходы к прогнозированию риска, «широко используемые» в работе с пациентами с острым коронарным синдромом, разрабатывались в ходе исследований, по меньшей мере две трети участников которых составляли мужчины. Соответственно, эти стандарты «далеко не всегда» позволяют прогнозировать риск для женщин.

Общепринятые методы профилактики инфаркта миокарда у женщин также не всегда эффективны. Так, считается, что ацетилсалициловая кислота (аспирин) способствует предотвращению первого инфаркта у мужчин. Но в статье 2005 г. показано, что женщинам в возрасте от 45 до 65 лет этот препарат почти не помогает. Авторы статьи отмечают, что до проведенного ими исследования было «мало соответствующих данных по женщинам». Более позднее исследование 2011 г. показало, что аспирин не только не помогает женщинам, но и потенциально вреден «большинству пациенток». Аналогичным образом, в ходе исследования 2015 г. было установлено, что прием аспирина в малых дозах через день «для первичной профилактики» онкологических и сердечных заболеваний «большинству женщин не только не помогает, но и вредит их здоровью».

Возможно, главная причина высокой смертности женщин от инфаркта миокарда заключается в том, что врачи часто пропускают заболевание. Исследования, проведенные в Великобритании, говорят о том, что вероятность неправильной постановки диагноза женщинам с инфарктом на 50% выше, чем мужчинам (для некоторых видов инфаркта миокарда этот показатель достигает почти 60%). Отчасти это связано с тем, что симптомы инфаркта у женщин часто не совпадают с теми, которые медики называют «голливудскими» (боль в груди и левом предплечье). Женщины (особенно молодые) при инфаркте, как правило, вообще не испытывают боли в груди — чаще они страдают от боли в желудке, затрудненного дыхания, тошноты и слабости. Эти симптомы называют «нетипичными» — определение, против которого возражают авторы статьи в British Medical Journal, опубликованной в 2016 г., подчеркивая, что оно «может стать причиной недооценки риска». Не исключено, что недооценка риска является и следствием того, что, как показало исследование, проведенное в 2005 г. в США, «лишь один из пяти врачей различных специальностей знал о том, что ежегодно от сердечно-сосудистых заболеваний умирает больше женщин, чем мужчин, и большинство врачей не считало себя компетентными в лечении сердечно-сосудистых заболеваний с учетом половых различий».

Нетипичны описанные выше симптомы или нет, но при некоторых видах инфаркта миокарда риск летального исхода у женщин (и опять-таки прежде всего молодых), не ощущающих боли в груди, особенно высок. Поэтому особую тревогу вызывает параграф действующих рекомендаций Национальной службы здравоохранения Англии, в соответствии с которым именно «острая боль в груди в районе сердца» считается основанием для направления пациента на первичное чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ) в один из круглосуточных национальных специализированных центров лечения инфарктов. Первичное ЧКВ — метод экстренного вмешательства для восстановления кровотока после инфаркта. По словам одного врача, с которым я говорила, оно «значительно повышает шансы пациента на выживание и благоприятный исход болезни». Но ЧКВ выполняется только в круглосуточных специализированных центрах, и, возможно, поэтому 75% пациентов, направляемых на ЧКВ, составляют мужчины.

Более высокие показатели смертности женщин при инфаркте миокарда, видимо, объясняются и методами диагностики. Стандартные обследования, такие как электрокардиограмма и стресс-тест, были признаны менее показательными для женщин, чем для мужчин. Авторы статьи, опубликованной в British Medical Journal в 2016 г., ссылаются на недавнее исследование, проведенное в Эдинбурге, которое показало, что пороговый показатель содержания в крови тропонинов (белков сердечной мышцы, поступающих в кровь после инфаркта), позволяющий диагностировать инфаркт, для женщин, возможно, ниже, чем для мужчин. И речь не только о том, что «стандартные» биомаркеры непригодны для диагностики заболеваний у женщин; главное, что необходимо определить новые, специфически женские биомаркеры. Биомаркеры — это характеристики (биологические признаки — например, содержание тропонинов в крови), выступающие в качестве диагностических критериев конкретного заболевания. Обзор литературы, посвященной исследованиям половых различий, представленный в статье 2014 г., показывает, что изучение биомаркеров может оказаться весьма плодотворной областью работы. К сожалению, авторы статьи констатируют, что до настоящего времени исследований в этой области проводилось недостаточно и их результаты не позволяют понять, будут ли найдены специфические женские биомаркеры.

Поскольку инфаркт миокарда у женщин может не только проявляться, но и протекать иначе, чем у мужчин, диагностические технологии тоже не всегда пригодны для исследования состояния их сердца. Так, для диагностики инфаркта миокарда традиционно используют ангиографию — исследование кровеносных сосудов с помощью контрастного вещества, позволяющее выявлять нарушение проходимости артерий. Но у женщин поражение артерий при инфаркте наблюдается далеко не всегда. В таких случаях ангиография не показывает никаких аномалий, и женщин, поступивших в больницу с жалобами на боль в груди, выписывают с диагнозом «неспецифическая боль в груди», объясняя, что у них нет серьезных заболеваний. Вот только вскоре после выписки у женщин с «нормальной» ангиограммой может случиться инфаркт или инсульт.

Если женщине повезет и у нее верно диагностируют сердечное заболевание, ей придется пройти через еще одно испытание — курс лечения, который тоже, скорее всего, будет страдать «мужским перекосом», ведь половые различия, как правило, не укладываются в «традиционные представления медиков» и не учитываются в клинических руководствах. Приведем пример. Допустим, у мужчины и женщины диагностировали аневризму аорты (аорта — главный кровеносный сосуд, по которому кровь поступает от сердца вниз в грудь и живот). Хотя утолщение аорты у обоих пациентов одинаковое, они подвергаются разному риску: у женщины риск разрыва аорты (который в 65% случаев приводит к летальному исходу) выше, чем у мужчины. Однако в нидерландских клинических руководствах показания к хирургическому вмешательству одинаковы для обоих полов.

Обследования, рассчитанные на мужской организм, создают проблемы и при диагностике других заболеваний, в том числе чреватых большим риском для женщин. Так, вероятность развития правостороннего рака толстой кишки у женщин выше, чем у мужчин, и он часто протекает более агрессивно, однако анализ фекальной крови, обычно используемый для постановки диагноза, менее показателен для женщин, чем для мужчин. Кроме того, поскольку у женщин толстая кишка длиннее и уже, чем у мужчин, колоноскопия тоже не всегда помогает поставить правильный диагноз. Наконец, играет свою роль и то, что ВОЗ называет «распространенной диагностической ошибкой», а именно недооценка важности симптомов, характерных для представителей конкретного пола, — например, вагинального кровотечения при лихорадке денге. Если симптомы заболевания перечисляются в порядке частоты встречаемости у больных обоего пола, а не только одного, специфические женские симптомы воспринимаются как менее значимые, чем в реальности.

Проблемы, вызываемые этими информационными пробелами, растут как снежный ком. Взять, к примеру, туберкулез. Игнорирование социальных факторов, повышающих риск развития заболевания у женщин, в сочетании с отсутствием данных в разбивке по половому признаку может привести к фатальным последствиям. Если у мужчин заболевание часто протекает в латентной форме, то у женщин — в виде активного процесса. Исследования показывают, что в развивающихся странах у женщин, готовящих еду на очагах в плохо проветриваемых помещениях и использующих биотопливо (а, как мы знаем, таких женщин миллионы), нарушается работа иммунной системы, снижается сопротивляемость организма и повышается восприимчивость к инфекции. В результате в мире туберкулез убивает больше женщин, чем любое другое инфекционное заболевание. Каждый год от него умирает больше рожениц, чем от всех других причин материнской смертности, вместе взятых. И тем не менее это заболевание все еще часто считается «мужским», из-за чего женщин реже направляют на диагностические обследования.

Впрочем, скрининг не всегда позволяет выявить заболевание у женщин. Женский иммунный ответ может отличаться от мужского, как и симптомы заболевания. Исследование, выявляющее причины неправильной диагностики туберкулеза у женщин, показало, что очаговые поражения легких у них не так заметны, как у мужчин. Имеются также свидетельства разной чувствительности мужчин и женщин к наиболее распространенным тестам. Так, в бедных странах, где не хватает средств на проведение дорогих тестов, пациентов обычно просят покашлять, а полученную мокроту изучают под микроскопом. Но женщины при туберкулезе реже страдают от мокрого кашля, чем мужчины, а если и страдают, то анализ мокроты реже дает положительный результат. Кроме того, этот тест не очень эффективен и по социальным причинам. Исследование, проведенное в Пакистане, показало, что женщины стесняются выкашливать необходимые для анализа сгустки слизи, тем более что медицинские работники не объясняют, зачем это нужно. В результате женщины кашляют «всухую».

Практика здравоохранения, не учитывающая социальных условий, в которых живут женщины, сводит на нет многие усилия в области профилактики заболеваний. Традиционная рекомендация использовать презервативы для предотвращения заражения ВИЧ вряд ли будет соблюдаться многими женщинами, чье приниженное положение в обществе не позволяет настаивать на использовании средств защиты во время полового акта. Это относится и к профилактике лихорадки Эбола, возбудители которой могут сохраняться в семенной жидкости до полугода. Для решения этой проблемы разработан специальный гель, но его применению препятствуют традиции «сухого секса», распространенные в ряде регионов Африки, расположенных к югу от Сахары. Гель, который также играет роль лубриканта, не находит применения там, где женщины перед половым актом специально осушают вагину травами, чтобы продемонстрировать свою невинность.

Игнорирование социальных условий, в которых живут женщины, затрудняет и диагностику нарушений поведения. Много лет считалось, что мальчики страдают аутизмом в четыре раза чаще девочек и что у последних он проявляется в более серьезной форме. Однако новейшие исследования показывают, что на самом деле социальные условия маскируют симптомы заболевания у девочек успешнее, чем у мальчиков. Соответственно, оказалось, что аутизмом страдают гораздо больше девочек, чем мы думали. Традиционное заблуждение отчасти объяснялось диагностическими критериями аутизма, разработанными на основе исследований, проводившихся «почти исключительно на мальчиках». Исследование, проведенное в 2016 г, на Мальте, показало, что одной из главных причин неправильной диагностики заболевания у девочек был «общий “мужской перекос” в методах диагностики и клинических ожиданиях». Появляются и свидетельства того, что у некоторых девочек, страдающих анорексией, на самом деле может быть аутизм. Поскольку анорексия — симптом, нетипичный для мужчин, врачи часто не принимали его во внимание. Сара Уайльд, глава Limpsfield Grange — единственной в Соединенном Королевстве финансируемой государством школы-интерната для девочек с особыми потребностями, в интервью газете The Guardian сказала, что «стандартные перечни симптомов и тесты рассчитаны на мальчиков и мужчин, а у девочек и женщин заболевание проявляется совершенно иначе». В то же время в недавно опубликованном проекте новых рекомендаций британской Национальной службы здравоохранения, касающихся диагностики и лечения аутизма, об особых потребностях женщин нет ни слова.

Те же проблемы стоят и в диагностике синдрома дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ), а также синдрома Аспергера. Обследование, проведенное в 2012 г. Национальным обществом аутизма Великобритании, показало, что всего 8% девочек, страдающим синдромом Аспергера, диагноз был поставлен в возрасте до шести лет, в то время как для мальчиков этот показатель составлял 25%; в возрасте до одиннадцати лет заболевание было диагностировано, соответственно, у 21% девочек и 52% мальчиков. Доля девочек с СДВГ, которым диагноз не был поставлен вовремя, может составлять до трех четвертей. Доктор наук Эллен Литтман, автор книги «Чего хотят девочки с СДВГ» (Understanding Girls with ADHD), считает, что причина поздней постановки диагноза в том, что ранее клинические исследования СДВГ проводились на «мальчиках белой расы, отличающихся выраженной гиперактивностью». Для девочек же, как правило, характерна не столько гиперактивность, сколько неорганизованность, рассеянность и интроверсия.

В целом ученые считают, что, поскольку общество требует от женщин, чтобы в разговоре они «не перебивали собеседника и вели себя просто, скромно и приветливо», традиционный опрос пациенток обычно не позволяет получить информацию, необходимую для постановки правильного диагноза. Но иногда (и даже часто) женщины предоставляют врачам нужную информацию о своем состоянии. Но, увы, им не верят.

Американский новостной сайт ThinkProgress опубликовал историю Кэти, которая страдала такими обильными менструациями, что в критические дни буквально падала без сил. Обратившись к врачу, она столкнулась с той же проблемой, что и Мишель в предыдущей главе. Кэти долго не могли поставить диагноз. Четверо разных медиков говорили, что болезнь существует только в ее голове, что «у нее просто повышенная тревожность и, возможно, даже серьезное психическое расстройство». А врач-педиатр додумался до того, чтобы сказать девочке, что «все ее симптомы — воображаемые».

Но болезнь Кэти не была воображаемой. На самом деле, как оказалось, у Кэти были «потенциально опасные для жизни маточные фиброиды, которые требовали хирургического вмешательства», что было обнаружено лишь после того, как она потребовала УЗИ. Девочка вовсе не страдала повышенной тревожностью (хотя после девяти месяцев, в течение которых ей твердили, что она сумасшедшая, это было бы неудивительно) — у нее просто было малокровие.

Рейчел тоже говорили, что ее болезнь — воображаемая. Десять лет она пыталась справиться с сильными болями и обильными кровотечениями во время менструации с помощью таблеток, пока однажды не упала в обморок прямо на концерте. Ее выписали из больницы, назначив обезболивающие, с диагнозом «стресс». В следующий раз, когда она рухнула в обморок и попала в больницу, ее поместили в отделение гастроэнтерологии. «Шесть суток я пролежала там под капельницей. Напротив меня лежала женщина, умирающая от рака кишечника. Это было ужасно». Врачи заподозрили камни в почках, провели несколько урологических обследований, но ничего не нашли. Анализ крови тоже ничего не показал. Чем дольше девушку обследовали, тем явственнее она ощущала, что отношение к ней меняется. «Я начала понимать, что врачи мне не верят. Они считали, что я все выдумываю». Наконец, когда Рейчел в очередной раз пожаловалась врачу-консультанту на сильную боль, тот покачал головой и сказал: «Придется отправить тебя домой. Ты совершенно здорова».

Но Рейчел не была здорова. В конце концов у нее обнаружили эндометриоз — заболевание, при котором клетки эндометрия — внутренней слизистой поверхности матки — начинают распространяться за пределы матки, в другие органы, вызывая сильную боль, а в отдельных случаях — бесплодие. Для диагностики этого заболевания в Великобритании в среднем требуется около восьми лет, в США — около десяти лет, и в настоящее время оно не лечится. И хотя считается, что болезнь поражает каждую десятую женщину (во всем мире им страдают 176 млн человек), в Англии Национальный институт здравоохранения и совершенствования медицинской помощи лишь в 2017 г. впервые выпустил рекомендации для врачей, касающиеся лечения эндометриоза. Какова же главная рекомендация? «Выслушайте женщину».

Но проще сказать, чем сделать, — ведь нежелание прислушиваться к жалобам женщин давно и глубоко укоренилось в медицинской практике. В ходе эксперимента, проведенного в 2016 г. Сассекским университетом, испытуемым (родителям, в том числе 25 отцам и 27 матерям) предложили прослушать несколько записей плача трехмесячных детей. Обнаружилось, что, хотя по плачу невозможно определить пол младенцев (половые различия не проявляются до пубертатного периода), звук более низкого тембра воспринимался как плач мальчика, а более высокого — как плач девочки. Эксперимент также показал, что, когда отцам говорили, что плач более низкого тембра — это плач мальчика, те оценивали дискомфорт, испытываемый ребенком, как более серьезный, чем дискомфорт, испытываемый плачущей девочкой.

Вместо того чтобы верить женщинам, жалующимся на боль, мы часто называем их сумасшедшими. Да и что с них взять? Сучки шальные, как когда-то сказал Платон. Женщины — истерички (ὑστέρα (греч.) — матка), сумасшедшие (если бы я получала фунт каждый раз, когда мужчины, читающие мои феминистские посты в Twitter, выражали сомнение в моей нормальности, мне не нужны были бы другие источники заработка), иррациональные и неуравновешенные существа. Выражение «чокнутая бывшая» настолько распространено, что его даже высмеяли Тейлор Свифт в своей знаменитой песне Blank Space («Свободное место») и Рейчел Блум, сыгравшая главную роль в сериале Netflix «Чокнутая бывшая» (Crazy Ex-Girlfriend). Знаменитый физик Стивен Хокинг назвал женщину загадкой, а Зигмунд Фрейд, прославившийся и разбогатевший на диагнозе «истерия», который он ставил женщинам, в 1933 г. объяснял в одной из лекций, что «на протяжении всей истории люди ломали голову, пытаясь разгадать тайну женственности».

За свою загадочность женщинам всегда приходилось расплачиваться. За поступки, выходящие за рамки дозволенного (например, за демонстрацию либидо), их на годы сажали в сумасшедший дом. Их подвергали гистероэктомии и клиторидэктомии — удаляли матку и клитор. Их отправляли в психушку даже при легкой послеродовой депрессии: бабушка одного моего друга, осмелившаяся запустить в свою свекровь мочалкой для мытья посуды, всю оставшуюся жизнь провела в психиатрической лечебнице. По меньшей мере один американский учебник психиатрии, широко применявшийся еще в 1970-е гг., рекомендовал лоботомию для женщин, проявивших жестокость.

Разумеется, сегодня мы уже не обращаемся с женщинами подобным образом. Мы больше не сажаем их в сумасшедший дом и не вырезаем им часть мозга. Вместо этого мы даем им лекарства: женщин в два с половиной раза чаще сажают на антидепрессанты, чем мужчин. Я не имею ничего против антидепрессантов: людям, страдающим психическими расстройствами, они нужны как воздух. Но все-таки хотелось бы понять, почему женщин сажают на них настолько чаще, чем мужчин, — уж, верно, не потому, что они чаще мужчин обращаются за медицинской помощью. Исследование, проведенное в Швеции в 2017 г., показало, что на самом деле именно мужчины более охотно обращаются к врачам с жалобами на депрессию. Так почему же антидепрессанты чаще прописывают женщинам? Потому что у них «слабая психика»? Может быть, виной всему жизнь в этом несовершенном мире, сводящая нас с ума? Или антидепрессанты — новая (и, несомненно, более гуманная) лоботомия для женщин с травмированной психикой?

Одно время Фрейд считал, что истерия может быть следствием пережитого в детстве сексуального насилия. Позднее он отказался от этой теории, так как слишком много мужчин должны были быть насильниками, чтобы она была правдоподобной. Однако одно недавнее исследование позволяет предположить, что некоторые виды болей, которыми страдают женщины, действительно могут быть вызваны пережитым в прошлом насилием, — и в свете глобального скандала #MeToo это кажется не таким уж невероятным.

Исчерпывающие ответы на эти вопросы выходят за рамки тематики этой книги. Но одно из объяснений «пристрастия» женщин к антидепрессантам может заключаться в том, что эти препараты прописывают женщинам, у которых нет депрессии. Физическую боль у женщин часто не принимают всерьез, объясняя ее эмоциональным или психосоматическим расстройством. Упомянутое выше шведское исследование 2017 г., показавшее, что мужчины чаще женщин обращаются к врачам с жалобами на депрессию, выявило также, что женщинам, не жалующимся на депрессию, назначают антидепрессанты в два раза чаще, чем мужчинам. Выводы шведских ученых перекликаются с исследованиями 1980-х–1990-х гг., в ходе которых обнаружилось, что при жалобах на боль пациентам-мужчинам, как правило, прописывают обезболивающие, а женщинам — седативные препараты или антидепрессанты. А в 2014 г. была опубликована статья, призывавшая медиков разработать рекомендации по лечению болей в пояснице, и в ней также указывалось, что женщинам назначают антидепрессанты значительно чаще, чем мужчинам.

Видимо, здесь тоже проявляется синдром Йентл: поразительно, как часто женщины, жалующиеся на боль, не получают диагноза и лечения, пока не оказывается, что боль имеет физические причины, то есть вызывается либо исключительно женскими заболеваниями, либо заболеваниями, которыми женщины страдают чаще мужчин. К числу таких заболеваний относится и синдром раздраженного кишечника (у женщин он встречается почти в два раза чаще, чем у мужчин), и мигрень (которой женщины страдают втрое чаще). Между тем о мигрени мы знаем очень мало, несмотря на хронический характер этого заболевания, подтачивающего здоровье 37 млн американцев и каждого восьмого жителя Великобритании. На самом деле многие заболевания, связанные с болью, значительно чаще встречаются у женщин, чем у мужчин, а ряд исследований, проведенных за последние десятилетия, показывает, что женщины более чувствительны к боли, чем мужчины (в свете этих открытий то, что женщины реже мужчин получают обезболивающие препараты, выглядит особой жестокостью).

Мы также видим все больше свидетельств того, что мужчины и женщины ощущают боль по-разному. У женщин чувствительность к боли меняется на протяжении менструального цикла, поскольку «кожа, подкожные ткани и мышцы по-разному реагируют на изменения гормонального фона». Исследование на животных показало, что у самцов и самок передача болевых сигналов происходит с помощью разных типов иммунных клеток. Это наблюдение, возможно, указывает путь к ответу на вопрос о причинах изменения чувствительности к боли у женщин — но всего лишь указывает, потому что половые различия в механизме болевых ощущений до сих пор недостаточно изучены, и даже те знания, которые у нас есть, не получили широкого распространения. Доктор наук Беверли Коллетт, которая до выхода на пенсию в 2015 г. работала консультантом в службе борьбы с болью Лестерской городской больницы и председателем Коалиции по борьбе с хронической болью, в интервью газете The Independent рассказала, что рядовой терапевт «понятия не имеет, что такие лекарства, как парацетамол и морфин, по-разному действуют на женщин и мужчин».

Даже если женщинам снимают боль, им, как правило, приходится ждать обезболивания дольше, чем мужчинам. Анализ 92 000 обращений в отделения экстренной медицинской помощи в США в период с 1997 г. по 2004 г. показал, что женщинам приходилось ждать помощи дольше, чем мужчинам, а опрос взрослых пациентов, обратившихся в отделения экстренной медицинской помощи американских городских больниц в период с апреля 2004 г. по январь 2005 г., — что женщины, испытывавшие боль той же интенсивности, что и мужчины, реже получали обезболивающие препараты, а получившие их ждали обезболивания дольше. Одна из публикаций американского Института медицины за 2011 г., посвященная хроническим болям, указывает, что ситуация почти не изменилась, — женщинам, страдающим от боли, по-прежнему «дольше приходится ждать правильного диагноза, а для лечения часто используются неправильные или сомнительные методы». Кроме того, они сталкиваются с «пренебрежительным отношением со стороны медперсонала, уделяющего им недостаточно внимания, а также подвергаются дискриминации». В Швеции женщинам с инфарктом миокарда от начала приступа боли до прибытия в больницу приходится ждать помощи на час дольше, чем мужчинам; скорая помощь едет к ним дольше; а первичный осмотр в больнице занимает на 20 минут больше, чем осмотр мужчин.

Тот факт, что медики не уделяют женскому телу такого внимания, как мужскому, часто игнорируют на том основании, что в среднем женщины живут дольше мужчин. Однако, хотя ожидаемая продолжительность жизни женщин на несколько лет больше ожидаемой продолжительности жизни мужчин (впрочем, этот разрыв сокращается по мере того, как быт женщин перестает регулироваться обычаями, а требования производственной безопасности на предприятиях, где работают в основном мужчины, становятся все строже), некоторые данные свидетельствуют о том, что преимущество женщин в этой области не слишком устойчиво.

Авторы статьи, опубликованной в 2013 г. и посвященной динамике смертности в 3140 округах США в период с 1992 г. по 2006 г., пишут, что, хотя в большинстве округов смертность в целом снижалась, женская смертность в 42,8% округов росла. В то же время по показателям роста продолжительности жизни и продолжительности здоровой жизни женщины серьезно отставали от мужчин: данные о состоянии здоровья населения США за 30 лет говорят о том, что, хотя в этой стране женщины живут в среднем на пять лет дольше мужчин (в Европе — на 3,5 года дольше), эти годы нельзя назвать годами здоровой и активной жизни.

В результате женщины в США, хотя по-прежнему живут дольше мужчин, больше не опережают их по продолжительности активной жизни. Доля женщин в численности населения США в возрасте старше 65 лет составляет 57%, а в общей численности нуждающихся в ежедневной помощи — 68%. В 1982 г. как мужчины, так и женщины, дожившие до 85 лет, могли рассчитывать еще на два с половиной года активной и здоровой жизни. С тех пор для женщин этот показатель не изменился, в то время как 85-летний мужчина сейчас может рассчитывать на активную и здоровую жизнь до 89 лет. Рост долголетия и продолжительности здоровой жизни мужчин наблюдается и в Бельгии, и в Японии. В материале ВОЗ, посвященном состоянию здоровья женщин в ЕС, указывается, что в 2013 г. «даже в странах с наиболее высокой в ЕС общей ожидаемой продолжительностью жизни женщины почти 12 лет проводят в болезнях». И опять-таки было бы неплохо иметь данные в разбивке по половому признаку, позволяющие понять причины такой динамики.

Одним из особенно неприятных последствий синдрома Йентл является то, что, когда речь идет о чисто женских медицинских проблемах, нечего и думать о включении женщин в число участников клинических исследований, потому что такие исследования часто вообще не ведутся.

Предменструальный синдром (ПМС) — это совокупность симптомов, включающих, в частности, перепады настроения, беспокойство, нагрубание молочных желез, метеоризм, акне, головные боли, боль в животе и бессонницу. От ПМС страдают 90% женщин, но ученые никогда не уделяли ему достаточного внимания. При прокрутке ленты одного научного портала обнаруживается в пять раз больше материалов по эректильной дисфункции, чем по ПМС. Для лечения эректильной дисфункции существует множество средств, а лекарств для женщин, страдающих ПМС, очень мало, к тому же более 40% женщин существующие методы лечения ПМС не помогают. ПМС до сих пор лечат с помощью гистерэктомии. Иногда женщины, страдающие ПМС в особо тяжелой форме, даже пытаются покончить с собой. Однако ученым до сих пор отказывают в финансировании исследований в этой области на том основании, что «ПМС фактически не существует».

Периодические боли (дисменорея) — еще одно распространенное женское заболевание. Им страдают до 90% женщин; по данным Американской академии семейных врачей, оно отравляет жизнь примерно каждой пятой женщине. Интенсивность боли, которую женщины испытывают ежемесячно, оценивается как «такая же высокая, как при инфаркте миокарда». Но, несмотря на то что столько женщин регулярно мучаются от сильной боли, врачи до сих пор практически ничем не могут им помочь. В одной из немногих заявок 2007 г. на получение гранта на исследования первичной дисменореи причины заболевания оцениваются как «недостаточно изученные», а возможности лечения — как «ограниченные». Назначаемые для лечения препараты могут вызывать серьезные побочные реакции и помогают далеко не всем женщинам.

Когда я пожаловалась своему врачу (мужчине) на периодические боли, которые по ночам не дают мне спать, а днем заставляют лежать скрючившись, он едва не выставил меня из кабинета. Больше у меня не возникало желания обращаться к врачам. Представьте же себе мое ликование, когда я прочитала об одном исследовании 2013 г., в ходе которого, казалось, было найдено лекарство от дисменореи. «Предварительные результаты» двойных слепых рандомизированных контролируемых испытаний цитрата силденафила показали, что этот препарат (дорогие дамы, лучше сядьте) «снимает боль и действует в течение четырех часов, не вызывая побочных эффектов». Нет, вы только представьте себе!

Препарат цитрат силденафила (это его химическое название, а продается он под торговым названием виагра) был создан в 1989 г. В начале 1990-х гг. его испытывали как сердечный препарат. Оказалось, что от сердца он помогает плохо, зато участники испытаний сообщили, что он способствует эрекции (да, все участники испытаний были мужчинами). От полной эректильной дисфункции страдают от 5 до 15% мужчин в зависимости от возрастной категории, а примерно у 40% мужчин обнаруживается эректильная дисфункция различной степени тяжести, поэтому вполне естественно, что исследователей заинтересовала возможность альтернативного использования препарата. К 1996 г. цитрат силденафила был запатентован в США, а к марту 1998 г. утвержден FDA. Счастливый конец? Да, для мужчин.

Что было бы, если бы в испытаниях участвовали женщины? Результаты исследования 2013 г. были многообещающими. Но его пришлось прекратить из-за того, что кончилось финансирование, а значит, ученые не смогли исследовать достаточно большую выборку и подтвердить правильность своих предположений. Они заявили, что для этого необходимо проведение «более масштабных и продолжительных исследований, возможно многоцентровых».

Но такие исследования проведены не были. Доктор наук Ричард Легро, руководивший исследованиями, сказал мне, что дважды обращался в Национальные институты здоровья США за финансированием, чтобы «провести более продолжительные и широкие исследования, а также выяснить, соответствует ли силденафил стандартным требованиям, предъявляемым к без-опасным нестероидным противовоспалительным средствам». Оба раза он получал отказ. В обоих случаях «тематика исследований была сочтена неактуальной». Их даже не читали. Ричард Легро также сказал, что из замечаний рецензентов следовало, что «они вообще не считали дисменорею серьезным заболеванием, которым должны заниматься государственные органы здравоохранения». Эти люди даже не вникли в «план клинических исследований по дисменорее». Когда я спрашиваю ученого, получит ли он, по его мнению, финансирование в будущем, он отвечает: «Нет. Мужчин не волнует дисменорея. Они не понимают, что это такое. Дайте мне группу рецензентов, целиком состоящую из женщин!»

Нежелание фармацевтических компаний финансировать разработку препарата для лечения дисменореи, имеющего, безусловно, блестящие коммерческие перспективы, вызывает недоумение, но, возможно, оно связано все с той же проблемой нехватки данных. Ричард Легро написал мне по электронной почте, что из соображений экономии фармацевтические компании «обычно не финансируют проекты, инициированные исследователями», — в частности, в области разработки лекарств, которые можно заменить дженериками. Именно здесь, возможно, и играет свою роль нехватка данных: по дисменорее проводилось очень мало исследований, и поэтому фармацевтические компании не могут правильно оценить коммерческие перспективы нового препарата и, соответственно, принять решение о финансировании испытаний (особенно если люди, принимающие решения, не женщины). Ричард Легро также предположил, что фармацевтические компании боятся проводить испытания на женщинах, потому что в случае неудачи под ударом могут оказаться продажи цитрата силденафила (виагры) мужчинам. Возможно, фармацевтические компании на самом деле не считают новый препарат перспективным с коммерческой точки зрения. В результате женщины по-прежнему ежемесячно мучаются от боли.

Тем, что решения о финансировании исследований принимают в основном мужчины, объясняется, видимо, и столь малое количество лекарственных препаратов для коррекции нарушений сократительной деятельности матки. Ежедневно из-за осложнений во время беременности и родов во всем мире умирают 830 женщин (в некоторых африканских странах от них ежегодно умирает больше женщин, чем в разгар эпидемии лихорадки Эбола). Причина половины смертей — нарушение сократительной деятельности матки, не позволяющее женщине нормально родить. Единственное, что помогает при слабости родовой деятельности, — это гормон окситоцин, который действует примерно в половине случаев. Женщины, реагирующие на окситоцин, получают возможность родить естественным путем; тем же, кому гормон не помогает, в срочном порядке делают кесарево сечение. В Великобритании именно из-за слабости родовой деятельности делается большая часть кесаревых сечений, общее число которых достигает 100 000 в год.

Пока неизвестно, чем объясняется разная реакция женщин на лечение окситоцином. И это плохо, потому что из-за этого страдают все женщины, и для многих эти страдания оказываются бессмысленной жестокой пыткой, потому что они все равно не могут родить самостоятельно. Такое случилось с моей подругой в 2017 г. После того как она двое суток промучилась в больнице (где осталась без поддержки, потому что отца ребенка отправили домой), ее матка открылась только на 4 см. В конце концов ей сделали кесарево сечение, которое закончилось благополучно и для нее, и для ребенка. Но пережитые мучения глубоко травмировали женщину. Воспоминания о них преследовали ее несколько недель после родов. Обследования и процедуры показались ей жестокими, связанными с грубым насилием. Это была, по ее словам, настоящая пытка. Но что, если бы все происходило иначе? Что, если бы с самого начала было ясно, что кесарево сечение неизбежно?

В 2016 г. профессор Ливерпульского университета Сьюзан Врей, специалист по клеточной и молекулярной физиологии, прочитала лекцию в Британском физиологическом обществе. Как руководитель центра по облегчению родов при Ливерпульской женской больнице она рассказала о результатах последних исследований, согласно которым у женщин, не способных родить самостоятельно из-за слабости родовой деятельности, в крови миометрия (мышечной стенки матки, сокращающейся во время родов) обнаруживается избыточное содержание кислоты. Чем выше содержание кислоты, тем выше вероятность того, что женщине в конце концов придется делать кесарево сечение, потому что окситоцин, оказывается, не действует на женщин с повышенным содержанием кислоты в крови.

Но Сьюзан Врей проводила свои исследования не для того, чтобы можно было прогнозировать необходимость кесарева сечения. Ее целью было узнать, как обойтись без него. Вместе со своей коллегой Евой Вайберг-Итцель она провела рандомизированное контролируемое исследование на женщинах со слабостью родовой деятельности. Половина испытуемых получала только окситоцин, а другая половина — сначала бикарбонат соды, а затем, спустя час, окситоцин. Результаты были поразительными: 67% женщин, получивших только окситоцин, смогли родить естественным путем, а для тех, кто получал также бикарбонат соды, этот показатель составил аж 84%. Как отметила Врей, это притом что доза бикарбоната соды давалась без учета массы тела женщин и содержания кислоты в крови, а прием был однократным. С учетом всех этих факторов можно обеспечить еще более высокую эффективность окситоцина.

Это открытие могло не только изменить к лучшему жизнь десятков тысяч женщин в год, подвергающихся операции, без которой, оказывается, можно обойтись (попутно сэкономив для Национальной службы здравоохранения немало средств). Оно могло спасти жизнь женщинам в странах, где кесарево сечение — опасная и дорогая операция. Впрочем, чтобы столкнуться с этой проблемой, не обязательно жить в бедной стране — достаточно быть просто чернокожей женщиной, проживающей в Соединенных Штатах.

В США самый высокий в развитых странах уровень материнской смертности, но эта проблема особенно остро стоит для афроамериканок. ВОЗ подсчитала, что показатели смертности чернокожих беременных женщин и рожениц в США не ниже показателей смертности женщин, проживающих в гораздо более бедных странах, таких как Мексика и Узбекистан. Состояние здоровья у чернокожих американок в целом хуже, чем у белых женщин, а что касается беременных и рожениц, цифры просто зашкаливают: от осложнений во время беременности и после родов афроамериканки умирают на 243% чаще белых женщин. И дело не только в том, что они, как правило, беднее белых женщин. Анализ статистики родов в Нью-Йорке, проведенный в 2016 г., показал, что «чернокожие матери, получившие образование в колледже и рожавшие в местных больницах, чаще страдали от тяжелых осложнений при беременности и после родов, чем белые женщины, не закончившие среднюю школу». Не является исключением даже суперзвезда мирового тенниса Серена Уильямс: в феврале 2018 г. она сообщила, что чуть не умерла после экстренной операции кесарева сечения. Афроамериканкам чаще делают эту операцию, и, как показывает исследование 2015 г., проведенное в штате Коннектикут, чернокожие женщины независимо от социально-экономического положения более чем вдвое чаще белых вновь попадали в больницу в течение месяца после нее. Исследования Сьюзан Врей могли бы в корне изменить ситуацию.

Но, похоже, в обозримой перспективе мы не сможем воспользоваться плодами трудов Сьюзан Врей. Узнав, что Британский совет медицинских исследований выделяет финансирование для работ, ориентированных на улучшение ситуации в странах со средним и низким уровнем дохода, она решила подать заявку на грант. Однако, несмотря на все доводы об опасности нарушений сократительной деятельности матки, ей отказали. Исследование было оценено как «не относящееся к числу приоритетных направлений». Так что сегодня у нас по-прежнему есть только одно средство для усиления родовой деятельности, да и то не помогающее половине женщин. Сравните это, говорит Сьюзан Врей, с количеством лекарств от хронической сердечной недостаточности: их около 50.

Свидетельств дискриминации женщин системой здравоохранения более чем достаточно. Особенности организма, характерные для половины населения планеты, и симптомы и заболевания, наиболее распространенные среди женщин, игнорируют. Жалобам женщин либо не верят, либо не обращают на них внимания. И все это — следствие нехватки данных в сочетании с до сих пор широко распространенным, несмотря на все имеющиеся доказательства обратного, мнением, что люди — по умолчанию мужчины. Это не так. Давайте констатируем очевидное: мужчины — это всего лишь мужчины. И данные, собранные по ним, не относятся, не могут и не должны относиться к женщинам. Нам нужны революционные изменения в медицинской науке и практике. Они нужны нам вчера. Нам нужно научить врачей слушать и слышать женщин. Мы должны признать, что они ставят женщинам неправильные диагнозы не потому, что те — лгуньи и истерички, а потому, что данных о женщинах, как и медицинских знаний о них, катастрофически не хватает. Пора перестать игнорировать женщин. Пора начать беречь их.

Отправить