Бензодиазепины

Рецепторы ГАМК_А – это дверца, отворяемая всеми снотворно-успокоительными препаратами. ГАМК – наиболее распространенный ингибирующий нейромедиатор, модулирующий практически все нейронные контуры мозга и влияющий на все виды поведения. Сотни различных препаратов действуют в качестве рецепторов ГАМК. Мишенью для большинства из них выступает рецептор ГАМК_А – комплекс из пяти белков, образующих кольцо вокруг центральной поры в клеточной мембране, через которую в клетку попадают ионы хлоридов. Поскольку хлориды заряжены отрицательно, когда рецептор активируется ГАМК или скопированным с него препаратом, поток хлоридов приводит внутриклеточную среду в отрицательное состояние, отличающееся от нормального. При этом возбудимость нейронов снижается, межклеточная коммуникация замедляется. Поэтому такие лекарства хорошо помогают от эпилепсии. Эпилепсия – это расстройство, для которого характерны рецидивирующие припадки, обусловленные слишком активной коммуникацией между клетками. Многие противоэпилептические препараты работают, активизируя поток хлоридов через канал ГАМК_А.

Канал ГАМК_А

Хотя все снотворно-успокоительные препараты стимулируют активность этого рецептора, сам рецептор у разных людей может отличаться. Существует девятнадцать разных субъединиц, которые могут присутствовать в клеточной мембране и участвовать в формировании рецепторного комплекса, а также тысячи возможных структурных вариантов единственного рецептора. Каждый из этих структурно отличных рецепторов характеризуется собственной уникальной фармакологией – так, человек может иметь повышенную или пониженную чувствительность к тому или иному препарату. Индивидуальные человеческие отличия, от которых зависит лечебный эффект препаратов, а также развитие привыкания к ним или зависимости от них, связаны именно со структурными различиями в рецепторе ГАМК_А. Например, ваша способность «перепить» всех за столом либо склонность «отваливаться», возможно, связаны с устроением этих субъединиц. Такие структурные различия могут объяснять и другие индивидуальные особенности вроде чувствительности к боли, тревожности, склонности к предменструальной или послеродовой депрессии, быть связаны с диагностикой расстройств аутистического спектра и потребностью человека во сне.

Итак, от чего же зависит конкретная структура рецептора ГАМК_А у вас в организме? Отчасти она связана с наследственностью, но не только, все гораздо интереснее и сложнее. Различные зоны мозга и типы клеток наполнены рецепторами, однако они также меняются по ходу старения и развития, несут эпигенетический след, связанный с тем, что пережили наши предки, а также с нашим собственным опытом, в частности с историей приема лекарств. B-процесс, присущий всем снотворно-успокоительным препаратам, связан с изменениями в рецепторах ГАМК_А, что помогает нам справляться с воздействием принимаемых лекарств (то есть приводит к привыканию). Однако когда эти вещества не циркулируют у нас в крови и не заливают нам синапсы, рецепторам сильно не хватает стимуляции, поэтому мы становимся напряженными и встревоженными, возможно, вплоть до возникновения припадков.

Серьезная разница между бензодиазепинами и барбитуратами заключается в том, что передозировка при приеме одних только бензодиазепинов практически невозможна, а в случае с барбитуратами – весьма вероятна. Как правило, и те и другие лекарства вместе с ГАМК воздействуют на соответствующий рецептор, поэтому их эффект ограничивается тем, сколько ГАМК присутствует в синапсе. С другой стороны, при высоких дозах барбитураты могут имитировать действие ГАМК и сами открывать канал для хлоридов. Таким образом, они понижают возбуждение и в принципе ингибируют выделение нейромедиаторов, иногда даже до такой степени, что могут прекратить жизненно необходимую мозговую активность, и по этой причине барбитураты гораздо токсичнее. Получить рецепт на бензодиазепины значительно проще именно в силу характерного для них профиля безопасности, поэтому они чаще используются для лечения тревожности или расстройств сна. Также они могут применяться в качестве миорелаксантов, при похмелье или перед хирургической операцией, чтобы расслабить пациента и помочь ему забыться. Различия между бензодиазепинами объясняются разницей в том, как именно они воздействуют на различные подтипы рецепторов ГАМК_А.

Спрос на бензодиазепины сейчас высок как никогда. Считается, что повышенная тревожность – шестая по распространенности в мире причина развития нетрудоспособности. Тревожность отличается от страха тем, что последний – это эмоциональный ответ на выраженную и актуальную опасность, а не предвосхищение событий, которые могут произойти в будущем; также страх не является несфокусированной или иррациональной озабоченностью. Расстройства, связанные с тревожностью, могут выражаться очень по-разному, в том числе в виде панического расстройства, фобий, обсессивно-компульсивного расстройства либо посттравматического стрессового расстройства (ПТСР). Тревожные расстройства также связаны с депрессией; высказываются предположения, что это две стороны одних и тех же глубинных проблем. Тревожные расстройства обычно начинаются в раннем возрасте, после чего проявляются в виде периодических рецидивов, ударяя по качеству жизни, доходам, образованию и отношениям. Кроме того, тревожность – один из основных факторов, провоцирующих самоубийства. С другой стороны, умеренная тревожность идет нам только на пользу, так как подстегивает нас, помогает работать усерднее или дольше сохранять концентрацию. Возможно, тревожность – важный фактор выживания, так как без нее мы бы не так заботились о собственной безопасности. Как и все психические расстройства, оно, по-видимому, отражает избыток некоторой здоровой тенденции: ни пониженная, ни повышенная тревожность не идеальны, поэтому можно говорить об излишней тревожности, если это чувство мешает человеку жить полноценной жизнью. До трети всех людей в мире рано или поздно страдает от тревожности, однако у женщин это расстройство встречается примерно вдвое чаще, чем у мужчин. На самом деле женщины в два-три раза сильнее подвержены всем расстройствам, связанным со стрессом; отчасти это обусловлено нейробиологическими причинами, исследование которых пока только начинается. Лекарства, используемые для снятия тревожных расстройств, называются анксилиотиками, и они особенно полезны для борьбы с временной тревожностью, сопряженной с серьезными переменами в жизни, такими как смерть супруга, развод или тяжелая хирургическая операция. К сожалению, многие люди зависимы от бензодиазепинов и нуждаются в них просто для нормального существования. Возможно, кто-то начинает принимать анксиолитики, чтобы справиться с конкретным событием или стрессовым фактором, но привыкание к этим лекарствам крепкое и неизбежное, оно гарантирует особенно тревожный день, если не принять дозу.

То же касается регулярного использования бензодиазепинов для борьбы с бессонницей. Со временем положительный эффект лекарства ослабевает как минимум для пациентов, а то и для фармакологических компаний. Опять же это палка о двух концах, поскольку бессонница, как и тревожность, серьезная проблема. Примерно четверть взрослых людей когда-либо испытывали симптомы бессонницы, а хронический недосып сопряжен с повышенным риском сердечно-сосудистых заболеваний и расстройств обмена веществ (включая сердечные приступы и ожирение), рака, психиатрических заболеваний, в том числе злоупотребления лекарствами, а также приводит к расстройствам поведения и умственной деятельности. В США каждую неделю примерно два миллиона водителей засыпают за рулем, а ДТП с участием сонных водителей происходят каждые 25 секунд. Такой очевидный дефицит качественного сна является проблемой. Как было бы хорошо просто проглотить таблетку – и погрузиться в глубокий сон, восстанавливающий силы, когда только захочешь. К сожалению, если только не прибегать к лекарствам крайне редко, оппонентный процесс лишает нас возможности так отдыхать. В первую ночь таблетка действует как по волшебству, быстро и надежно отправляя вас в сонное царство. Однако, как и со всеми лекарствами, чей эффект заключается в воздействии на работу мозга, такой «медовый месяц» продолжается недолго.

Понижающая регуляция чувствительности рецептора ГАМК_А достигается путем уменьшения количества рецепторов на поверхности клетки, а также благодаря изменениям в составе субъединиц, и оба этих процесса способствуют привыканию. Если сначала для достижения эффекта требуется полмиллиграмма, то вскоре будет нужно два. Хуже того, со временем будет все сложнее нормально выспаться за ночь без дозы. Можно пытаться попеременно принимать то одно, то другое лекарство, отпускаемое по рецепту, но это не принесет результата. Любой заядлый бензодиазепинщик это подтвердит, если попробует провести ночь без таблетки (и при этом не станет жульничать, то есть вместо таблетки прибегать к жидкому успокоительному – алкоголю!), маясь в кровати и отчаянно пытаясь заснуть, человек, подсевший на бензодиазепины, вероятно, испытывает такую же сильную жажду дозы, как и любой другой наркоман.

Учитывая все это, кажется странным, что сегодня выписывают так много рецептов на бензодиазепины. Отчасти это связано с нашей склонностью решать возникающие проблемы фармакологическими средствами, а также с тем, что корпорации всегда готовы отреагировать на эту тенденцию и даже склонны подпитывать ее. Согласно недавнему отчету, в период с 1996 по 2013 год количество рецептов на бензодиазепины выросло на 67 %, а общее количество бензодиазепинов, отпущенных аптеками за тот же период, увеличилось больше чем в три раза. Все больше людей принимают все больше таблеток. Кроме привыкания, такой образ жизни связан и с другими рисками, в том числе с суицидом и несчастными случаями, например автомобильными авариями и передозировкой (при комбинации бензодиазепинов с другими препаратами).

Историк фармакологической науки Николас Расмуссен отмечает, что «история транквилизаторов – это бесконечный цикл “производственных инноваций” (выражаясь нейтрально), где каждый следующий препарат якобы не вызывает привыкания и не имеет побочных эффектов. Затем, когда такие свойства у него обнаруживаются, фармакологическая компания просто начинает продвигать новый препарат». С нейрофизиологической точки зрения из-за устойчивого и неизбежного b-процесса, обязательно вызываемого любым агонистом ГАМК_А, лекарства этого класса непригодны для регулярного использования.

Учитывая нашу долгую и пылкую привязанность к этим препаратам, несмотря на нелицеприятную подоплеку, самое время спросить, нет ли более качественного способа помочь тем, кто страдает от тревожности и бессонницы? Либо согласиться с тем, что эти расстройства статистически нормальны, учитывая, настолько они распространены. Они затрагивают примерно каждого третьего взрослого человека в США, но до сих пор считаются отклонениями от поведенческой нормы. Возможно, некоторые люди более восприимчивы или более предрасположены к воздействию внешних факторов, способствующих возникновению таких состояний. Например, все больше ученых приходит к мнению, что чрезмерная освещенность – в частности, из-за света, излучаемого любимыми всеми экранами, – нарушает циркадные ритмы и отрицательно влияет на целый ряд показателей здоровья, среди которых настроение и сон. Прошло уже двадцать лет с тех пор, как мы злоупотребляем лекарствами данного класса, отпускаемыми в основном по рецепту, и, возможно, пора поискать новые способы борьбы с подобными расстройствами, способы, которые не будут ухудшать положение человека.