Нарушение ритма сердца. Что с этим делать?

Мария Чайковская

Аритмолог, кардиолог. Врач Лечебно-реабилитационного центра МЗ РФ. К.м.н.

Сергей Наумов

Хирург. Врач рентгенэндоваскулярных методов диагностики и лечения Лечебно-реабилитационного центра МЗ РФ. К.м.н.

Беседовала Анастасия Удилова, автор программы «Медицина будущего» на Радио Медиаметрикс

У сердца есть собственная система генерации импульсов, их проведения. Она позволяет сердцу биться ровно, в такт, а когда есть эмоции, волнение, физические нагрузки, сердцебиение учащается.

Когда сердце начинает очень слабо создавать свой импульс, и из-за этого начинает очень слабо работать, медленно, возникает брадиаритмия, замедление ритма. Какой-то узел, который раньше создавал электрический импульс, устал и стал работать медленно.

В таких случаях пациентам может быть рекомендована установка кардиостимуляторов.

Симптомы нарушения сердечного ритма

Все пациенты, которые нуждаются в имплантации стимулятора, имеют жалобы. Это неровный ритм сердца, «перебои», «выпадения в работе сердца», когда работает ровно-ровно, потом – раз, замерло, и как будто нет ничего. Они очень боятся, что сердце остановится. Бывают ситуации, когда они чувствуют, что у них редкий пульс, это сопровождается головокружением, слабостью, одышкой, им не хватает воздуха, они не могут позволить себе тот уровень физической активности, который был раньше. В таких случаях мы просим пациента принести кардиограмму, а еще лучше – суточный мониторинг ЭКГ. Во время этого исследования симптомы должны присутствовать.

Если у человека пульс 90, он всю жизнь с ним живет, здесь делать ничего не нужно. Кардиостимулятор помогает только от редкого пульса, от высокого пульса не помогает.

Нет никаких лекарств, которые помогают от редкого пульса. Это ситуация, развивающаяся в отрицательную сторону.

Приборы для стимуляции сердца

Прибор представляет из себя корпус, внутри которого находятся и батареи, и плата. Такой маленький стимулятор вшивается в организм человека, к нему подсоединяется электрод, который вживляется в сердце и генерирует импульсы, которые полностью замещают работу сердца.

Самые ранние приборы генерировали импульсы, невзирая на внутреннюю работу сердца. Современные приборы считывают то, что поступает на них, и дают стимуляцию. Стимуляция может быть физиологичной, то есть человек получает не строго определенное количество импульсов, а связанное с нагрузкой. Если первым стимулятором была просто машинка по генерированию импульсов, то современный стимулятор позволяет творить чудеса. Доходит до того, что стимулятор обладает WiFi-точкой, которая передает информацию доктору, доктор может считывать, сидя дома на диване, и смотреть, что происходит с пациентом.

Установка кардиостимулятора

Стимулятор – это механизм, который подразумевает длительное ношение на себе, поэтому он имплантируется под кожу, полностью зашивается, чтобы не инфицировался. Если бы он торчал наружу, то рано или поздно инфекция проникла бы через кожный покров и попала в сердце.

Операция выполняется под местным обезболиванием, пациент находится в сознании и всё время контактирует с врачом. Делается местное обезболивание, как правило, под ключицей, формируется небольшой кармашек размером не больше стимулятора, чтобы он туда поместился, из кармашка пунктируется вена. В вену проводится электрод и под контролем рентгена внедряется в миокард правого желудочка, с правой стороны сердца, и уже к нему прикручивается стимулятор и помещается в ложе. Ложе наглухо зашивается, и после этого стимулятор не контактирует с воздухом.

На сколько хватает батареи кардиостимулятора

У стимуляторов есть батарея определенного запаса мощности. Стимулятор тратит батарею на создание импульсов. Если батарея полностью истощилась, то его легко поменять. Делается по старому шву разрез, стимулятор извлекается, откручиваются от электрода, подключается новый. Но стимуляторы могут стоять долго. Например, производители часто дают гарантию, что если стимулятор будет работать на самой большой мощности, он проработает 8 лет минимум. Если они регулярно настраиваются, работают в экономном режиме, то работают до 15—20 лет.

Электрод сам по себе – как мягкая проволока, чтобы он ничего не травмировал. Чтобы его провести, существуют различные приспособления, называются стилеты. Это жесткая проволока, она вводится в просвет электрода и позволяет им управлять. Плюс, мы работаем под контролем рентгена, и процедура полностью безопасна.

Устройства при тахикардии

Также есть антитахи-устройства, призванные отслеживать и останавливать эпизоды тахикардии. Эти устройства называются имплантируемые кардиовертеры-дефибрилляторы. Они в себе сочетают свойства кардиостимулятора, обладают полным функционалом этого типа устройств, и в то же время у них есть специальный алгоритм, который отслеживает не только нижний предел, но и верхний предел пульса. Врач его задаёт, программирует как потенциально опасный, который может привести к потере сознания пациента, головокружению. В случае, если пульс превышает заданный, аппарат этот момент детектирует, и дальше включаются алгоритмы работы. Он определяет, что это за нарушение ритма, насколько оно продолжительное. В конечном итоге, если нарушение ритма устойчивое, то аппарат его останавливает разрядом электрического тока. По сути, такое же устройство, как показывают в фильмах, когда пациентов оживляют, прикладывая специальные утюжки к грудной клетке.

Ресинхронизаторы

Их задача – лечить сердечную недостаточность. Они могут работать как стимуляторы, то есть их задача постоянно обеспечивать работу сердца. Только в этом случае мы видим эффект от их работы. Их ставят в том случае, когда у пациента есть блокада не на уровне одного из узлов, а блокада распространения импульса на желудочки.

Когда мы ставим аппарат, 2 электрода идут в желудочки – один в правый, другой в левый. За счет того, что мы на оба электрода подаем импульсы практически одновременно или с короткой задержкой, восстанавливается синхронная работа желудочков.

Современные стимуляторы

Сейчас есть стимуляторы, которые представляют собой «пульку» – электрод и стимулятор в одном корпусе. Нет больших разрезов, доступ осуществляется в бедренной вене. Через прокол бедренной вены вверх проводится катетер. Здесь мы идем катетером через прокол снизу, заводим катетер в правый желудочек, по катетеру проводится пулька, вкручивается и отсоединяется. Стимулятор сразу начинает работать. Он находится в правом желудочке, вкрученный, и сразу даёт импульс. С пулькой тоже есть проверки, остальная система та же самая.

Техобслуживание стимуляторов

Если все нормально, ничего не беспокоит – один раз в год. То, что аппарат будет записывать в свою память, программируется заранее. Врачи считывают и видят целый список эпизодов по дням, по продолжительности, с картиночками кардиограммы.

Обязательно тестируются электроды. Главная задача – выставить минимальную интенсивность электрического тока, которым вызывается сокращение сердца, но с некоторым запасом на всякий случай. Здесь должен быть баланс, чтобы, с одной стороны, был запас разряда, с другой стороны, чтобы не перерасходовать энергию батарейки.

Эти характеристики меняются в течение первого года, пока электроды приживляются в сердце, поэтому в течение первого года стимуляторы надо проверять чаще, 3 раза после операции в течение года. Потом можно проверять раз в год, в полтора, если все нормально.

Всё делается телеметрическими методами через кожу. Накладывается специальная головка программатора на стимулятор, она кладётся на кожу, и всё считывается.

Принцип работы стимулятора

Сейчас уже нет современных стимуляторов без функции, которая называется частотная адаптация. В стимуляторе есть датчик, который реагирует на вибрацию. Как только датчик воспринимает колебания, он в соответствии с программой постепенно увеличивает частоту пульса до определенных значений. Потом, когда колебания датчика уменьшаются, он «понимает», что активность закончилась, и снижает обратно частоту до нижней границы.

В основном, стимулятор ставится пожилым пациентам. У них активность не очень высока, и даже у достаточно активных людей в пожилом возрасте пульс редко превышает 130. Чем старше пациент, тем меньше верхний предел, до которого стимулятор будет разгоняться.

Есть специальные двухсенсорные стимуляторы, которые еще ко всему прочему отслеживают объем минутной вентиляции через легкие. Он это измеряет путем измерения сопротивления между корпусом устройства и кончиками электродов, между ними лежат легкие.

В ситуациях, когда пациент не двигается, но у него физиологически должна быть частота пульса выше ― при болезни, лихорадке, или статических нагрузках, когда вроде бы нет никаких движений, но высокий пульс нужен, это считается более физиологичным. Но не все аппараты обладают этим свойством, потому что нет доказательств того, что двухсенсорные приборы обладают абсолютным преимуществом перед односенсорными.

Ограничения в жизни со стимулятором

Ограничения не такие большие, как кажется. И стимулятор, и электроды должны быть МРТ-совместимыми, тогда пациенту можно делать эти исследования. Все остальные методы исследования – ультразвуки, любые рентгеновские методы, КТ – совершенно без ограничений.

Не рекомендуется никакая физиотерапия на область, где находится стимулятор. Рекомендуем избегать прямых физических воздействий, например, если стимулятор справа, то не рекомендуется приклад ружья размещать к правому плечу. Как правило, стимулятор имплантируется с левой стороны, потому что большинство людей правши, правая рука более активна, чтобы ничего не мешало.

Противопоказания для установки стимулятора

Стимулятор – это инородное тело, и всегда есть риск, что может присоединиться инфекция, будет нагноение, его придется удалять. Будет очень обидно, потому что иногда пациенты полностью зависят от стимулятора, и удаление чревато большими проблемами. Поэтому если есть скрытая инфекция в организме, ослабленный организм, то мы стараемся отложить процедуру имплантации стимулятора.

Пунктируется крупный сосуд, вена, и если у пациента есть выраженное нарушение свертываемости крови, тоже не очень хорошая ситуация. Мы получим осложнение в виде кровотечения или гематомы.

Ощущения после операции

Сама процедура пациентами переносится достаточно легко. Пациенты находятся в сознании, происходит местное обезболивание ― новокаин, лидокаин, наропин, маркаин, что предпочтет хирург. Пациенты практически ничего не чувствуют.

Внутри у сосудов иннервация. Когда электрод подводится к сердцу и начинает задевать своим кончиком сердечные структуры, у пациента могут проскакивать внеочередные сокращения. Они чувствуются, как перебои, но быстро проходят. Когда накладывается шов, зашивается устройство, тоже ничего не беспокоит, но потом, когда отходит новокаин, могут быть неприятные ощущения. Пациенты поступают, оперируются, и через сутки выписываются из стационара на своих ногах.