Подобно многим хорошим вещам, новизна привлекательна до определенного предела. Но существуют клинические состояния, когда она может выплеснуться через край и привести к чрезмерному, экстремальному и неконтролируемому исследовательскому поведению. Мы говорим о СДВГ? Нет, но это расстройство часто путают с СДВГ. Я полагаю, что существует нераспознанная форма синдрома Туретта, которая проявляется в основном не тиками, но неодолимой тягой к новизне и неумеренным исследовательским поведением. Чтобы распознать это расстройство, нужно пересечь традиционные границы, отделяющие клиническую неврологию.

Клиническая неврология как наука получила неожиданно быстрое развитие за последние несколько десятилетий, и оборотной стороной этой экспансии стало все большее раздробление, или, если позаимствовать термин из геополитики, «балканизация». Разные заболевания изучаются различными клиническими «кланами», которые посещают различные конференции, публикуются в разных журналах и получают зарплату в разных департаментах медицинских институтов. Общение между ними сведено к минимуму или его вообще нет. Это очень печально по причинам, слишком очевидным, чтобы перебирать их здесь, но факт остается фактом во многих клинических ситуациях. Особенно печальная ситуация в неврологии, так как то, что часто определяет природу клинических проявлений заболевания, связано с его нейроанатомией в большей степени, чем с этиологией. Проще говоря, даже если патофизиология двух мозговых нарушений различна, симптомы могут быть похожими, поскольку заболевание поражает те же самые нейроанатомические структуры. Это также означает, что можно узнать много нового, пересекая границы между традиционными областями клинической неврологии, и многое можно упустить, допуская существование балканизации в этой области.

За примером такой балканизации в неврологии далеко ходить не надо. Существует множество доказательств специализации полушарий у ряда видов животных. Тогда можно поспорить с утверждением о том, что различие между речью и невербальными функциями является фундаментальным для асимметрии функций. И почему бы еще больше не подвергнуть сомнению общепринятое мнение нейропсихологов, неврологов, психиатров и других кланов, изучающих мозг и его заболевания, о специализации полушарий? Здесь снова вмешивается проклятая балканизация, возможно неизбежная, учитывая объем научной информации, накопленной на сегодняшний день, но тем не менее прискорбная.

Может быть, потому, что я родился левшой и, несмотря на все усилия моих воспитателей из советского детского сада изгнать еретические тенденции, сопровождающие леворукость, у меня всегда была склонность к пренебрежению таксономическими границами клинических дисциплин, я и пересекал их всю свою профессиональную жизнь в нейропсихологии, к добру или к худу (рис. 6.5). В духе такой «антибалканизации» давайте рассмотрим многослойную нейронную иерархию. Эти слои состоят из трех типов мозговых структур: (1) префронтальной коры, (2) подкорковых структур, называемых дорсальным полосатым телом, состоящих из нескольких ядер, и (3) черной субстанции и ядер вентральной области покрышки в стволе мозга, посылающих дофаминовые проекции к коре и полосатому телу. Все эти структуры имеют своих близнецов, по одному в каждом полушарии. В результате у нас получается трехуровневая иерархия близнецов, схематически изображенная на рис. 6.5. Мы будем называть эту иерархию «трехпалубником». Она может нарушаться на разных уровнях, что приводит к различным заболеваниям, которые разложили по разным диагностическим «корзинам». Но мы собираемся пересечь границы нашего сильно раздробленного клинического мира.

Рис. 6.5. Трехпалубник. Три уровня иерархии: префронтальная кора (ПФК), полосатое тело и вентральная часть ствола мозга. Хвостатое ядро и скорлупа находятся в дорсальной части полосатого тела. Два крупных дофаминергических ядра, черная субстанция (ЧС) и вентральная область покрышки (ВОП) находятся в вентральной части ствола головного мозга. При болезни Паркинсона (БП) наблюдается дисрегуляция в соединении ствола мозга и полосатого тела. При синдроме Туретта нарушается фронто-стриарное соединение

Разрыв соединения между стволом мозга и дорсальным полосатым телом приводит к болезни Паркинсона. В этом случае атрофия дофаминергических ядер черной субстанции и области вентральной покрышки ведет к нарушению поступления дофамина к хвостатому ядру и скорлупе полосатого тела. И наоборот, разрыв соединения между полосатым телом и префронтальной корой приводит к синдрому Туретта. Эти два заболевания имеют не только нейроанатомическое сходство, но также и генетическое, по крайней мере в некоторых случаях, поскольку оба заболевания иногда проявляются у одних и тех же индивидуумов и в одной семье²⁹. И раз идеальная симметрия существует только в математических абстракциях и в искусстве, в каждом отдельном случае болезни Паркинсона или синдрома Туретта связи будут, вероятно, больше затронуты с одной стороны трехпалубника, чем с другой. Мы знаем, что так и происходит при болезни Паркинсона, так почему же этого не может быть и при синдроме Туретта? Проявляется ли легкая асимметрия этих заболеваний различными когнитивными симптомами? И может ли наше понимание этих болезней на одном из трех уровней нести информацию о других?

Мой интерес к болезни Паркинсона и синдрому Туретта вызван именно этими вопросами. Из ранних исследований Кена Поделла, впоследствии моего постдока, я знал, что повреждения левой и правой префронтальной коры вызывают совершенно разные симптомы, по крайней мере у особей мужского пола. Повреждение левой префронтальной коры ведет к персеверации, патологической склонности к повторяющемуся поведению, к привычке. И наоборот, повреждение правой префронтальной коры ведет к полезависимому, неумеренному исследовательскому поведению, патологической тяге к каждому новому объекту в окружающем мире. При многих клинических состояниях (например, после серьезной черепно-мозговой травмы) эти симптомы проявляются одновременно, потому что лобные доли затронуты с обеих сторон; но эти симптомы четко различаются, если повреждение ограничивается только одной стороной, например при инсульте. Разница между последствиями повреждений лобных долей справа и слева может быть очень выраженной у особей мужского пола. Однако у женских особей картина совершенно иная, поскольку повреждения и левой, и правой лобных долей ведут к исследовательскому поведению³⁰.

Те, кто знаком с болезнью Паркинсона, знают, что тремор в покое, ее характерная особенность, обычно латерализован, более выражен с одной стороны, чем с другой, и это приводит к так называемым левому и правому полусиндромам. Может быть затронута любая сторона, но сторона доминантной руки затрагивается с большей вероятностью. На основании видеозаписей из старых архивов, у Адольфа Гитлера, вероятно, самого знаменитого пациента Паркинсона (или вообще самого знаменитого пациента) в истории, тремор наблюдался в основном с левой стороны. И наоборот, кто постоянно смотрит CNN, может вспомнить, как ведущая Хала Горани брала интервью у пожилого мужчины и у него наблюдался правосторонний тремор в покое.

Хотя болезнь Паркинсона по традиции относят к расстройствам движений и ее самые известные симптомы – это тремор в покое и сложности с инициацией движений, часто наблюдаются также и когнитивные нарушения, и иногда довольно серьезные. И вот, в духе нарушения таксономических границ, мы с командой ученых из Медицинского института при Университете Нью-Йорка провели одно исследование. Мы хотели выяснить, могут ли знания о последствиях повреждения левой и правой лобных долей (разрыв верхнего слоя трехпалубника) обеспечить понимание когнитивного нарушения при левом и правом полу-синдромах паркинсонизма (разрыв соединения между двумя нижними слоями трехпалубника).

И действительно, как мы и ожидали, когнитивные особенности левого и правого полусиндромов при паркинсонизме сравнимы в отношении важных когнитивных профилей правого и левого префронтальных повреждений. Правый полусиндром при паркинсонизме (когда сильнее затронута черная субстанция левого полушария) характеризовался более выраженной персеверацией, чем левый синдром (более сильное повреждение черной субстанции с правой стороны). Как и при повреждениях префронтальной коры, при болезни Паркинсона наблюдаются половые различия у мужчин и женщин³¹. Эти данные могут получить различное применение, не только в отношении развития риска зависимости при этом заболевании, о чем мы говорили в предыдущей главе.

Успех в предсказании когнитивных профилей левого и правого полусиндромов при паркинсонизме обеспечивает обнадеживающее «доказательство концепции» эвристического значения трехпалубника. Следующим шагом будет использование трехпалубника для понимания синдрома Туретта. Это интересное расстройство, сопровождающееся широким диапазоном ярких проявлений. Среди них чаще всего упоминаются двигательные и голосовые тики, которые принимают форму принудительных, отрывистых движений и странных звуков, как будто человек прочищает горло или хрюкает. Эти симптомы обычно начинаются в раннем детстве, достигают максимума к 10–12 годам и часто (но не всегда) ослабевают впоследствии. У большинства пациентов с синдромом Туретта – примерно от 50 до 90 %, в зависимости от источника данных, и примерно 60 %, по данным Центра по контролю над заболеваниями, – также диагностируют СДВГ. Это привело к представлению о высокой «коморбидности» синдрома Туретта/СДВГ. Мне потребовалось немало времени, чтобы принять это представление³².

Корень моего многолетнего скептицизма кроется в самом определении и диагностических критериях синдрома Туретта. Эти критерии основаны исключительно на проявлении моторных и голосовых тиков и не учитывают другие типы симптомов, часто встречающихся у таких пациентов: необычное и неумеренное исследовательское поведение. Выразительное описание дуализма симптоматики при синдроме Туретта привел Оливер Сакс в статье «Синдром Туретта и креативность», которая появилась в Британском медицинском журнале в 1992 году³³. Сакс определил различия между «стереотипной» формой синдрома Туретта, при которой доминируют тики, и «фантасмагорической» формой, которая проявляется неумеренным исследовательским поведением. Но если Сакс прав, то раз «фантасмагорические» симптомы никогда не признавались «официально», в качестве общепринятых, «официальное» определение позволяет выявить только половину случаев заболевания, пропуская вторую половину! Именно по причине такой узости определения, которое не учитывает весь диапазон проявлений заболевания, заболевание расщепляется пополам и одну половину полностью игнорируют.

Дуализм проявлений синдрома Туретта становится понятным, если рассматривать их как часть трехпалубника. Точно так же, как болезнь Паркинсона, синдром Туретта почти никогда не бывает абсолютно симметричным. В каждом конкретном случае фронто-стриарная дисфункция, скорее всего, будет тяжелее слева, что приведет к преобладанию тиков, которые являются формой персеверации. Или, возможно не так часто, будет более выраженная дисфункция справа, с явным преобладанием неумеренного исследовательского поведения. По причине слишком узких диагностических критериев только первый будет точно указывать на синдром Туретта, тогда как последний будет неверно рассматриваться как признак другого нарушения.

Это привело нас к интересной перспективе, что существуют, подобно правому и левому полусиндромам при паркинсонизме, правый и левый полусиндромы Туретта, и, по причине слишком ограниченных диагностических критериев, только один посчитают истинным синдромом Туретта, а другой ошибочно примут за что-то еще, обычно за СДВГ. Это происходит в немалой степени по причине обычной невнимательности, часто граничащей с неэтичным отношением в нашей клинической культуре, сопровождающим диагноз СДВГ³⁴.

Чтобы еще больше запутать дело, «неумеренное исследовательское поведение» не считается отдельной диагностической категорией ни в одной из общепринятых систем диагностики. В результате, поскольку клиницисты так часто чувствуют себя обязанными выдавить каждое клиническое проявление, которое подпадает под диагностическую категорию, и упущенный симптом, например исследовательское поведение, будет засунут в одну из «официально санкционированных» корзин, подходит он туда или нет. Прискорбно, что «санкционированный» не всегда значит «точный», и пациенты с той формой синдрома Туретта, при которой доминирует исследовательское поведение, могут просто получить неверный диагноз, СДВГ или какой-либо еще.

На самом деле неумеренное исследовательское поведение и гиперактивность – совершенно разные вещи. Исследовательское поведение направляется отдельным, часто случайным стимулом из окружающего мира. И наоборот, гиперактивность – это чрезмерная двигательная активность, необязательно направленная на что-то конкретное. Хотя различие между исследовательским поведением и гиперактивностью, в принципе, важное, оно слишком часто игнорируется. И эта путаница тоже является продуктом балканизации. Неумеренное исследовательское поведение хорошо известно нейропсихологам и специалистам в области поведенческой неврологии под названием «полезависимое поведение»³⁵. Но этот симптом не так хорошо известен в кругах клиницистов, которые сталкиваются с синдромом Туретта или СДВГ. Для гиперактивности и тиков существует множество диагностических шкал, но нет ни одной для неумеренного исследовательского поведения³⁶.

Теперь, когда мы выяснили и объяснили принципиальную разницу между гиперактивностью и неумеренным исследовательским поведением, она становится легко распознаваемой глазом опытного клинициста, вплетается в клинический опыт и со временем кажется самоочевидной – явный признак, что различие настоящее, последовательное и охватывающее важные аспекты клиники заболевания. Хотя и менее описанное, чем тики, исследовательское поведение может принимать экстремальные формы и быть угнетающим. Пациенты с синдромом Туретта часто испытывают непреодолимую страсть трогать случайные предметы в своем окружении, даже если это травмирует их. Например, они хватают горячую лампочку, прикасаются к незнакомым людям, даже когда это нарушает социальные нормы, и потом пожинают неприятные последствия, вплоть до ареста полицией. Эти люди могут нюхать, лизать и даже глотать несъедобные предметы, просто чтобы узнать их вкус и почувствовать их у себя во рту, и так далее. Пациенты с синдромом Туретта испытывают непреодолимое желание копировать движения других людей (например, имитируют особенности походки или жестов), что приводит к эхопраксии; или голоса (например, имитируют акцент или интонацию другого человека), и это заканчивается эхолалией. Хотя обе формы наклонностей к имитации часто классифицируются как тики или гиперактивность, на самом деле это ни то, ни другое. Это исследовательское поведение. Пациенты также сообщают о том, что для исследовательского поведения и тиков характерна определенная динамика: то, что начинается как эхопраксия или эхолалия, постепенно становится повторяющимся моторным или вокальным тиком. Это поразительно похоже на динамику перехода полезависимого поведения в персеверацию, которая часто наблюдается у пациентов с двусторонним повреждением префронтальной коры (пример такой динамики у пациента с двусторонним повреждением лобных долей можно найти в Главе 7)³⁷.

Может даже существовать целая категория пациентов, у которых неумеренное исследовательское поведение доминирует в клинической картине, без проявления тиков, по причине строго латерализованной правой фронто-стриарной дисфункции. У этих пациентов вообще не распознают синдром Туретта. Вместо этого им будет неправильно диагностирован СДВГ, несмотря на тот факт, что механизм, лежащий в основе, относится к синдрому Туретта, хотя он и право-, а не леволатерализованный.

Все это представляется вполне понятным, но существует немалая проблема с моими «левым и правым полусиндромами Туретта»: как на самом деле распознать их у пациентов? При болезни Паркинсона вам не нужно никакого сложного оборудования, чтобы заметить, с какой стороны более выражен тремор, со стороны правой или левой руки. Такого однозначного симптома не наблюдается при синдроме Туретта.

Когда я высказал свою идею о «левом и правом полусиндромах Туретта» на лекции в Осло несколько лет назад, мои норвежские коллеги предложили совместную работу над обработкой данных, которые они получили, наблюдая детей и подростков с этим заболеванием. Чтобы рассчитать предварительный индекс «полусиндромов Туретта», можно было сравнить двигательную скорость обеих рук. У праворуких индивидуумов правая рука обычно немного, но не сильно быстрее левой. Неравенство в противоположном направлении (левая рука быстрее правой) наводит на мысль о дисфункции левого полушария, а значительное неравенство с преимуществом правой руки – о дисфункции правого. Именно такой анализ мы провели с двумя норвежскими нейропсихологами, Шеллом Туре Хувиком и Мерете Ойе, на примере мальчиков с синдромом Туретта, наблюдавшихся в Университете Осло. В результате у нас появилось три группы: с правым полусиндромом Туретта (левая рука быстрее правой, вероятно, по причине более выраженной левой фронто-стриарной дисфункции); с левым полусиндромом Туретта (правая рука аномально быстрее левой, вероятно, по причине более выраженной правой фронто-стриарной дисфункции); и с симметричным проявлением (что, вероятно, отражало примерно равную степень левой и правой фронто-стриарной дисфункции). Когда мы посмотрели, какие диагнозы получили мальчики во время предыдущего осмотра, то данные оказались весьма красноречивыми: большинство случаев «правых полу-синдромов Туретта» считались простыми и ясными синдромами Туретта; все случаи «левых полусиндромов Туретта» были диагностированы как синдром Туретта плюс что-то еще – чаще всего СДВГ; и «симметричные» случаи были равномерно распределены между первыми двумя группами диагнозов³⁸.

Ошибками в распознавании неумеренного исследовательского поведения как отдельного симптома, а также чрезвычайно узкими диагностическими критериями для синдрома Туретта можно также объяснить огромную разницу в распространенности этого заболевания у мальчиков и девочек. По данным Центра по контролю над заболеваниями, мальчики в 3–5 раз чаще получают этот диагноз, чем девочки³⁹. Почему? Один возможный ответ был получен в результате исследований полового различия последствий латерализованных повреждений префронтальной коры. У мальчиков повреждения левой и правой части префронтальной коры приводят к совершенно различным симптомам (персеверация в первом случае и полезависимое поведение во втором), у девочек, в результате латерализованных поражений префронтальной коры, вне зависимости от стороны, наблюдается полезависимое поведение, но не персеверация⁴⁰. Таким образом, вспоминая трехпалубник, можно ли сказать, что у мальчиков левая и правая фронто-стриарная дисрегуляция приводит, соответственно, к тикам и исследовательскому поведению, а у девочек нарушения с обеих сторон ведут к неумеренному исследовательскому поведению? Если так, то недостаточная диагностика синдрома Туретта вероятнее коснется девочек, чем мальчиков.

Смысл этой дискуссии весьма провокационный: предполагается, что многие случаи (неверно) диагностированной гиперактивности на самом деле проявления неумеренного исследовательского поведения, аномальной тяги к новизне, без какой-либо конструктивной цели и совершенно нецелесообразного. Это, в свою очередь, означает, что многие случаи, диагностированные как СДВГ, на самом деле диагностированы ошибочно, и они на самом деле проявления синдрома Туретта. Нередко бывает так, что ребенку назначают стимуляторы, поскольку ему ставят диагноз СДВГ, и у него развивается тик. По некоторым источникам, это наблюдается примерно у 25 % детей и подростков, получивших этот диагноз, хотя причина этой связи весьма спорная⁴¹. Могут быть также случаи синдрома Туретта, ошибочно принятые за СДВГ, и они оказываются только верхушкой айсберга. Этот вопрос приобретает чрезвычайное значение из-за случайной ошибки, которая происходит довольно часто. Такие случаи легко спутать с СДВГ, и легко назначить стимуляторы, принятые в нашем обществе. Неумеренное исследовательское поведение, состояние, при котором тяга к новизне становится неконтролируемой и самоповреждающей, является недостаточно диагностированным заболеванием, и оно требует дальнейшего исследования, ведущего, как хочется надеяться, к улучшению диагностики и лечения.