Достаточно плохо, когда механизм значимости лишается селективности, но эта способность может переворачиваться, и тогда развивается стремление к неадекватному, самоповреждающему или даже саморазрушающему поведению. Такое стремление мы называем пристрастием, или зависимостью.

Зависимость может принимать многочисленные формы и проявляться различными видами поведения или отличаться по типам объектов вожделения. Зависимость от запрещенных веществ – кокаина, героина и прочих – изучена лучше всего, но алкоголь и табак также могут вызывать зависимость, равно как и некоторые виды поведения – азартные игры, просмотр порнографии и даже пристрастие к видеоиграм. Отношение общества к зависимости часто переплетается с широким спектром социальных и правовых вопросов. Некоторые вещества, вызывающие привыкание, являются незаконными (кокаин, героин), другие – совершенно легальными (табак, алкоголь). В некоторых авторитарных и тоталитарных режимах крупномасштабная зависимость не только терпимое явление, но его даже неявно поощряют, поскольку это является клапаном выпуска избыточного давления и методом отвлечения в нищем обществе. В бывшем Советском Союзе государство специально держало низкие цены на водку, несмотря на то что массовый алкоголизм был бедствием для экономики. Очевидно, поддержание пьянства масс на их пути к коммунизму было более важным для сохранения власти правящей клики, чем развитие экономики. В сегодняшнем Иране пристрастие к опиуму широко распространено и к нему относятся так терпимо, несмотря на ханжескую во всех других отношениях политику, что многие верят в молчаливое поощрение этой зависимости правительством Аятоллы³⁷.

До относительно недавнего времени зависимость рассматривалась преимущественно с точки зрения религиозной морали как плохой личный выбор и отсутствие самоконтроля или нравственного стержня. Или же это явление считалось социоэкономическим, неудачным последствием социальных бед. Но все больше и больше открывается биологическая подоплека зависимости, и становится ясно, что это нарушение мозгового механизма определения значимости. По крайней мере, в глазах широкой публики, правоведов и общества в целом почти невозможно полностью удалить нравственное пятно, «личную ответственность» из любого взгляда на зависимость, поскольку предполагается, что личный выбор осуществляется свободно и он вообще есть, – на самом деле мирской практический смысл говорит, что никто не должен нюхать кокаин, колоть себе героин или играть в азартные игры. Я много лет был зависим от сигарет (а курение – это форма зависимости, неважно, насколько легальный статус оно имеет в обществе) и вспоминаю все те направленные мне насмешливые взгляды и оправданные предостережения. Несмотря на то что я бросил курить более четверти столетия назад и теперь сигаретный дым кажется мне неприятным, я далек от того, чтобы упрекать встречающихся мне курильщиков. Я слишком хорошо помню это оскорбительное чувство, когда я сам становился мишенью такого подхода.

Но существуют условия, при которых развивается зависимость, полностью не зависящая от личности и не контролируемая личностью. Здесь даже не поднимается вопрос «личной ответственности» или «социоэкономического заболевания». В свою очередь, это подчеркивает, главным образом, биологическую природу зависимости и открывает дополнительные черты ее механизмов. Состояние, о котором мы говорим, является относительно распространенным нервным расстройством, и зависимость является последней вещью, о которой вы вспоминаете, когда слышите ее название. Это расстройство – болезнь Паркинсона.

Болезнь Паркинсона (БП) традиционно связывается с тремором в покое (он проявляется, когда руки пациента не двигаются, ничем не заняты), проблемами в инициации движений («брадикинезия»). Лицо пациента лишено выражения и похоже на маску. Наблюдаются также и другие симптомы. БП развивается вследствие атрофии двух ядер-близнецов, расположенных в стволе головного мозга и называемых черной субстацией из-за особой окраски. Эти ядра являются источником проекций дофамина к совокупности ядер в подкорке, которую называют «полосатым телом». Атрофия особенно затрагивает дорсальную часть полосатого тела, состоящую из хвостатого ядра и скорлупы³⁸.

Дорсальная часть полосатого тела играет важную роль в инициации и реализации движений, а также в проявлении более сложного поведения, и для нормальной функции ей требуется дофамин. Таким образом, ничего удивительного, что нарушение поступления дофамина приводит к моторным симптомам. Совсем недавно было обнаружено, что при БП атрофия также затрагивает ВОП, которая, как мы уже знаем, посылает проекции к префронтальной коре, миндалине, прилежащему ядру и другим структурам. Хотя БП обычно диагностируется на основании моторных симптомов, наблюдается также и нарушение когнитивных функций. Закономерности нарушения когнитивных функций отличаются при разных формах БП, то есть при так называемых левостороннем и правостороннем полусиндромах паркинсонизма³⁹.

Для лечения БП существуют лекарства, но их терапевтический эффект может дорого обойтись: иногда у пациентов развивается зависимость. Эта зависимость проявляется в разных формах, например у пациента появляется патологическая тяга к азартным играм, маниакальная страсть к покупкам и гиперсексуальность. Марк Яффе написал в «Нью-Йорк таймс» статью, которую мучительно читать. Он описал превращение своей жены, врача средних лет, из сдержанного трудоголика со скромными сексуальными интересами в женщину, пожираемую ненасытной жаждой секса. У нее началась болезнь Паркинсона, и она подсела на лекарства⁴⁰.

Команда ученых из знаменитого лондонского Института неврологии на площади Королевы опубликовала драматичное описание того, что они назвали «гедонистской гомеостатической дисрегуляцией» у пятнадцати пациентов с БП⁴¹. Как и при других формах зависимости, эти пациенты поддерживали свою пагубную привычку все увеличивающимися дозами лекарств, замещающих дофамин, вопреки медицинским рекомендациям и несмотря на побочные эффекты, неизбежно связанные с чрезмерными дозами. Когда у пациентов развилась гиперсексуальность, пристрастие к азартным играм или к покупкам, они часто начинали копить лекарства. У этих людей также развивалась своеобразная моторная стереотипия, например постоянное перемещение предметов или манипулирование с гаджетами: «Они постоянно разбирали свои инфузоматы или другие электронные устройства, хотя понимали, что это бессмысленная и непродуктивная привычка»⁴². Такая стереотипия, называемая «бессмысленным манипулированием предметами», представляет особенный интерес, потому что она проливает свет на механизмы зависимости у этих пациентов и, возможно, на зависимость в целом. «Бессмысленное манипулирование предметами» наблюдается также при кокаиновой и метамфетаминовой зависимости, а также при гиперсексуальности и патологической страсти к азартным играм⁴³. Эта привычка является формой персеверации, неадекватной склонности к определенному поведению и неспособности прекратить эти действия. Хотя зависимость при болезни Паркинсона обычно считается формой импульсивного поведения, «бессмысленное манипулирование предметами» указывает на элемент персеверации, и это говорит о более сложной природе, чем ее часто пытаются представить.

Почему лекарства, выписанные для лечения расстройства движения, вызывают зависимость? Стандартное лечение БП включает стимулирование дофаминовой системы с целью повышения уровней дофамина в головном мозге. Но дофаминовая система очень сложная, существуют различные рецепторы дофамина, которые характеризуются разными уровнями концентрации в разнообразных частях мозга. Зависимость является неблагоприятным побочным эффектом, и она обычно возникает на такие лекарства, как прамипексол и ропинирол, которые стимулируют особый класс дофаминовых рецепторов – рецепторы D3⁴⁴. Эти рецепторы находятся в изобилии в прилежащем ядре (части так называемого дорсального полосатого тела), и их роль в системе вознаграждений мы уже обсуждали⁴⁵. Еще с 1950-х годов, с работ Джеймса Олдса и его коллег, известна роль прилежащего ядра в поведении, которое направляется вознаграждением. Эти ученые обнаружили, что крысы постоянно нажимают рычаг, управляющий вживленным в эту область электродом, предположительно потому, что такие действия вызывают удовольствие⁴⁶. Более современные исследования показали, что прилежащее ядро становится активным, когда субъектам показывают изображения сексуально привлекательных для них индивидуумов, когда они ожидают денежного вознаграждения или когда мать видит свое потомство⁴⁷.

К прилежащему ядру приходят дофаминовые проекции от ВОП. То есть когда определенный стимул или поведение отмечается как адаптивное и желательное, прилежащее ядро активируется вследствие сигнала, опосредованного дофамином и поступающего из ВОП. Но, хотя при обычном порядке вещей этот сигнал отражает когнитивную или аффективную реакцию, исходящую из префронтальной коры или миндалины, при болезни Паркинсона эта оценка имитируется эффектом лекарства. Чрезмерная стимуляция проекций из ВОП к прилежащему ядру и другим областям мозга (это так называемый мезолимбический дофаминовый путь) также участвует в развитии кокаиновой зависимости и других форм наркомании. Предположительно, такая сверхстимуляция – будь то в результате употребления кокаина или побочного эффекта лекарств против паркинсонизма – приводит к долгосрочной перестройке этого пути, возможно даже путем изменения экспрессии генов⁴⁸.

Это, в свою очередь, благоприятствует аддиктивному поведению индивидуума. Путь, который в нормальных условиях выполняет замечательную функцию оповещения об адаптивной значимости, теперь захвачен. Он вынужден служить самоповреждающим и саморазрушающим стремлениям. И на этом история не заканчивается. Поскольку мезолимбический дофаминовый путь так важен для определения значимости практически во всех контекстах, его перестройка может привести к изменению суждения заболевшего индивида о значимости, превышая его восприимчивость к зависимости, изменяя специфику его когнитивных способностей. Эти изменения очень глубокие, и они затрагивают практически все аспекты его психической жизни. В более широком смысле это следствие захвата, при зависимости, механизма определения значимости до сих пор не привлекло должного внимания нейробиологов.

Как уже говорилось ранее, зависимость у пациентов с болезнью Паркинсона (и вообще зависимость) часто связывают с плохим самоконтролем⁴⁹. Вполне понятна причина такого утверждения: здоровый самоконтроль может защитить индивидуума от стремления к неадекватному поведению. На самом деле ослабленный самоконтроль, вероятнее всего, играет определенную роль в аддиктивном поведении, но механизмы, которые лежат в основе, наверное, более сложные. Можно даже поспорить о том, что акцент на самоконтроле в понимании механизмов зависимости скрыто поощряет главным образом назидательную интерпретацию, которая проскальзывает в повествование через заднюю дверь. Это все равно что надеяться на здоровый самоконтроль, который удержит пациента с синдромом Туретта от тика или предотвратит заикание у заики.

На самом деле взгляд на зависимость как на простое отсутствие самоконтроля охватывает только одну сторону дела. Зависимость также является формой персеверации, это крайняя степень утраты гибкости мышления и склонность к стереотипному поведению наряду с плохим самоконтролем. Таким образом, мы вернем на место тот факт, что зависимость у пациентов с болезнью Паркинсона часто идет рука об руку с бессмысленным манипулированием предметами – а это форма персеверативного стереотипного поведения, описанного ранее. Я считаю, что зависимость следует рассматривать как сочетание персеверации и плохого самоконтроля.

Связь зависимости и персеверации не ограничивается болезнью Паркинсона. «Длительное, бесцельное и стереотипное поведение» также наблюдается при постоянном употреблении амфетамина. Похожая связь между зависимостью и персеверацией была обнаружена в работе по изучению когнитивных стилей у героиновых наркоманов⁵⁰. Склонность к умственной закостенелости и персеверации у наркоманов может принимать различные формы, не ограниченные бессмысленным манипулированием предметами. Это представляется общим лейтмотивом для различных типов зависимости по всему миру. Бывший мой студент Эрик Лэйн, который имел богатый опыт восстановительного лечения алкоголиков в Соединенных Штатах, поделился интересным наблюдением: у его клиентов была склонность заказывать одни и те же блюда в ресторане, и они очень неохотно пробовали что-то новое – это форма персеверации, хотя и доброкачественная. Коллеги с Филлиппин рассказывали мне, что в их стране среди амфетаминовых наркоманов весьма распространено патологически повторяющееся, персеверативное поведение. Более того, такие виды поведения также наблюдаются и в других формах зависимости. Профессор психиатрии, ранее занимавший пост президента Филиппинского психиатрического общества, Луц Казимиро-Керубин прислал мне письмо с таким описанием:

Я лично наблюдал феномен персеверации у людей, пристрастных к азартным играм и зависимых от алкоголя. Это поведение почти ритуальное, в некотором смысле граничащее с суеверием. Персеверация также проявляется в процессе восстановления, когда у пациентов появляется склонность к повторению элементов иррационального поведения, в основе которой лежит убеждение в том, что эти действия помогут им «избежать» вещества, от которого они зависимы.

Это сочетание импульсивности и персеверации способствует проявлению неадекватного поведения у зависимых, и поэтому зависимость так трудно преодолеть. Но поведение пациентов с двусторонним повреждением лобных долей иное, у них персеверация и полезависимое поведение сплетены в странные коллажи. Персеверация обычно считается продуктом повреждения левой лобной доли, а полезависимое поведение – правой⁵¹. Подобным образом когнитивный стиль пациентов при болезни Паркинсона с синдромом поражения правого полушария (левая нигростриарная дисфункция) тяготеет к персеверации, а при наличии синдрома поражения левого полушария (правая нигростриарная дисфункция) – к полезависимому поведению⁵². (Более подробно об этом в Главе 6.) Из этого может следовать, что пациенты с БП и глубокой двусторонней нигростриарной дисфункцией, и, соответственно, со склонностью и к полезависимости, и к персеверации, особенно подвержены зависимости, поскольку контур значимости у них захвачен.

В более широком смысле дисфункция лобных долей и полосатого тела обычно наблюдается во многих формах зависимости. Поэтому представляется, что это, а также сочетание персеверации и импульсивного полезависимого поведения – основные признаки данного заболевания. На основании вышеизложенного можно предположить, что существует общее звено между нейроанатомическими и когнитивными признаками во многих формах зависимости, а не только при БП: персеверация вызвана левой фронто-стриарной дисфункцией, а полезависимое поведение наряду с импульсивностью – правой. На самом деле исследования зависимости с использованием методов нейровизуализации показали, что префронтальная дисфункция часто является двусторонней⁵³. Это позволяет далее предположить, что роль играют и персеверация, и плохой самоконтроль, и именно об этом сообщалось в работе Антонио Вердежо-Гарсии и его коллег⁵⁴. Прежде чем в игру вступает самоконтроль (или не вступает), должно развиться сильное желание контроля и сдерживания. Понимание, что непреодолимое желание в центре любого аддиктивного поведения есть форма персеверации и введение персеверации в повествование о механизмах зависимости является более чем семантическим украшением. Оно расширяет наше представление о механизмах зависимости и влечет за собой важные выводы, как проливающие свет на затронутые критические нервные контуры, так и на разработку эффективного лечения. Распознавание механизмов латерализации фронто-стриарной дисфункции, которая приводит к персеверации и полезависимосму поведению, поможет нам лучше понять нейробиологию различных форм зависимости, а также их естественную историю – изменения, которые со временем сопровождают зависимость.