23. Групповая психотерапия

ПЕРВЫЕ ТРИ МИНУТЫ

Состояние психотерапевта

Когда психотерапевт, работающий с группой, садится на стул перед пациентами, первым делом он должен настроить свой разум на задачу, которую ему предстоит выполнить. Очень важно, чтобы, приступая к работе с новой группой или, еще лучше, начиная очередной терапевтический сеанс, доктор сохранял свежесть ума, а его сознание было свободно от посторонних проблем. Очевидно, что если в этом году врач ведет свои группы точно так же, как в прошлом, то он обыкновенный технарь, не способный учиться новым вещам. Он не должен допускать такого, если хочет развиваться и испытывать к себе чувство уважения. Врач может поставить перед собой цель (хотя не всегда сможет ее достигать) каждую неделю узнавать что-то новое. Речь идет не о книгах и интерпретациях, а об истинах, которые помогут ему лучше замечать то, что происходит в группе. Физическое состояние. Первое, что необходимо для того, чтобы сохранять свежесть ума, – это хорошая физическая форма. Психотерапевт, работающий с группой (как и любой другой врач), должен появляться перед пациентами здоровым и хорошо выспавшимся. Запрещено приходить уставшим, находящимся под воздействием медицинских препаратов, алкоголя или в состоянии похмелья. Доктор должен вести здоровую и регулярную половую жизнь, то есть пользоваться всеми преимуществами супружества. Физические упражнения помогут ему быть энергичным и поддерживать в добром здравии свое тело – единственный сосуд для его психики. Врач не должен менять свой старомодный и здоровый образ жизни из-за критических замечаний своих коллег, которые состоят в дружбе с ленью и любят потакать своим желаниям.

Психологическое отношение. В то время как пациенты обмениваются репликами, ожидая начала сессии, врач освобождает свое сознание от всего, что произошло в процессе подготовки. Он выбрасывает из головы то, что знал о пациентах раньше, забывает о своих собственных проблемах и о том, что вычитал в книгах по психиатрии и психотерапии. Лучше всего, если доктор станет похожим на новорожденного младенца, если каждый раз, входя в свой офис, он будет попадать в новый для него мир. Тогда на чистой доске его ничем не обремененного разума должны начертаться три древних девиза.

Девизы

Primum non nocere (лат. Прежде всего – не навреди). Первый принцип любого врачебного искусства – не навреди. Резать нужно только тогда и только там, когда и где это действительно необходимо, причем делать это следует предельно аккуратно. Психотерапевт должен осознавать, что может причинить вред своим пациентам, направляя их по неверному пути (особенно греховно и порочно относиться таким образом к молодым людям), открывая новые очаги патологии без должной предварительной подготовки или приводя пациентов в такое состояние, что они уже не смогут обратиться за помощью к другому специалисту и шансы на их выздоровление будут окончательно утрачены. Ему следует вести терапевтический нож бережно, но в то же время твердо и без остановок. Вторгаться в изолированные области психоза можно только тогда, когда пациент будет готов встретиться лицом к лицу с тем, что он так долго от себя скрывал. Доктор всегда должен быть начеку, чтобы не согласиться слишком быстро с уничижительными словами пациента в адрес его матери или жены. Врач не должен касаться областей, которые вызывают у пациента травмирующие воспоминания, если не уверен, что у него хватит опыта довести начатое дело до конца и что пациент сумеет пережить эту процедуру. Поэтому в первую очередь специалист должен выявить такие области и оценить их размеры, чтобы ненароком не вторгнуться в них преждевременно.

Vis medicatrix naturae (лат. Целительная сила природы). У каждого пациента присутствует врожденное стремление к здоровью – как физическому, так и психическому. Но его умственное и эмоциональное развитие натыкается на преграды, поэтому психотерапевту нужно всего-навсего их убрать, чтобы пациент мог продолжить естественный рост в своем собственном направлении. Среди прочего это означает, что не существует таких вещей, как слабое эго; есть лишь слабо катектированное эго. Поэтому вторая задача врача – отыскивать здоровые области в личности каждого пациента, заботиться о них и укреплять их потенциал.

Je le pensay, et Dieu le guérit (лат. Лечу их я, а исцеляет Бог). Психотерапевт никого не исцеляет; он лечит, используя все свои умения и знания, стараясь при этом никому не навредить. Он делает свое дело и ждет, пока природа сделает свое. Это вовсе не ложная скромность, так оно и есть: лечим их мы, а исцеляет Бог. Следовательно, «излечить пациента» на практике означает «приготовить его к тому, чтобы исцеление произошло сегодня». Мы можем быть настойчивыми, трудолюбивыми, добросовестными, проницательными и преданными своему делу, но нам не следует относиться к нему слишком ревностно. Профессионал будет использовать свои знания в терапевтических целях, поэтому, увидев, что пациента лечит любовь, он передаст его лечение в руки возлюбленной. Когда пациент выздоравливает, врач должен уметь сказать: «Моя терапия помогла природе». Фразу «Моя любовь исцелила его» следует оставить друзьям и родным пациента.

Таковы первые мысли, которые прокручиваются в голове психотерапевта, в то время как пациенты ждут, когда он даст им инструкции или предоставит возможность начать разговор самим.

Терапевтическое отношение

Основные вопросы. Затем врач должен задать себе несколько фундаментальных вопросов, касающихся истинного значения его терапевтического отношения. Возможно, доктор никогда не ответит на них определенно, но, каждый раз спрашивая себя таким образом, он может все ближе и ближе подходить к значимым ответам.

Из соображений своего собственного развития он должен спросить себя: «Почему я сижу в этой комнате? Почему я не дома со своими детьми, почему я сейчас не катаюсь на лыжах, не ныряю с аквалангом, не играю в шахматы или не занимаюсь чем-либо еще? Какой вклад этот час внесет в мое развитие?»

В отношении своих пациентов и их мотивации врачу следует спросить себя: «Почему они здесь? Почему они не дома со своими детьми, почему они не занимаются своим любимым делом? Почему для решения проблем они выбрали именно психотерапию, а не религию, алкоголь, наркотики, бандитизм, азартные игры или автогонки? Какой вклад этот час внесет в их развитие?»

Затем он должен задать себе вопрос, который касается его терапевтических обязанностей и ожиданий пациентов: «Почему они решили прийти именно ко мне, а не к другому компетентному специалисту? Что, по их мнению, другой психотерапевт не может делать так же хорошо, как я, или лучше меня? Почему они думают, что я способен сделать для них больше, чем опытный священник или руководитель отряда бойскаутов? Для чего я получил диплом врача? Какую ценность имеет для меня время, потраченное на изучение анатомии руки, спинного мозга, гормонов гипофиза, пути крысы в лабиринте или этики трущоб?»

Капитал психотерапевта. Пока доктор искал ответы на эти вопросы, пациенты становились все более и более беспокойными. Размышления позволили врачу избежать преждевременного вмешательства, которое помогло бы пациентам скрыть их волнение. Когда он, наконец, переключает внимание на собравшихся в комнате людей, они уже демонстрируют то поведение, из которого специалист может извлечь много полезной информации. В этот момент, по прошествии нескольких минут с начала сеанса, он готов дать частичный ответ на вопрос: что хорошо обученный психотерапевт, работающий с группой, может предложить пациентам и чего они вряд ли дождутся от любого другого группового лидера? Очевидно, это его умение наблюдать, искренняя готовность к тому, чтобы за ним наблюдали другие, а также его способность структурировать группу так, чтобы извлечь максимальную терапевтическую выгоду. Благодаря философским вопрошаниям и размышлениям проявились его качества клинициста: наблюдательность, спокойствие и инициативность. Врач готовится использовать на благо пациентов эти три находящиеся в зависимости друг от друга способности, которые приобрел в ходе своего обучения и практики.

Наблюдение и слушание

Как и любому хорошему клиницисту, работающему с группой, психотерапевту для постановки диагноза, оценки ситуации и планирования лечения следует по максимуму использовать все пять чувств: зрение, слух, обоняние, осязание и вкус. Мы уже говорили, что доктор должен сидеть таким образом, чтобы иметь возможность непрерывно наблюдать за пациентами. Ни одно движение их мышц не должно остаться незамеченным. С опытом врач научится «видеть», что происходит у него за спиной. Его уши также всегда должны быть открыты, чтобы не упустить ни малейшего звука, издаваемого пациентами, даже если рядом проходит дорога или идет строительство. Стоит подмечать запахи, как хорошие, так и плохие, для чего необходимо развить обоняние, которое активно подавляется при воспитании, особенно в Америке. Что касается прикосновений, то это хорошая техника только для тех психотерапевтов, которые по природе своей очень эмоциональны. Но даже самый сдержанный доктор должен время от времени позволять себе рукопожатия, которые способны предоставить ему полезную информацию. Чувство вкуса – еще менее популярный клинический инструмент, чем чувство запаха, даже для диагностики диабета. В ходе групповой терапии редко появляется возможность для его применения, разве что тогда, когда пациент предложит врачу конфету, которая вдруг окажется горькой или кислой.

Зрительное наблюдение. Наблюдение – это основа любой клинической работы, оно даже более важно, чем техника. Любой начитанный студент или правильно запрограммированный компьютер способен осуществить корректную интерпретацию при условии, что данные, которые им предоставили, собраны верно. Самое сложное – это как раз сбор и оценка информации. Наблюдение в групповой терапии должно вестись на физиологической основе, хотя его интерпретация будет психологической. Врачу следует хорошо представлять возможное психологическое состояние каждого пациента на протяжении всего терапевтического сеанса. Врач должен знать, когда можно смотреть прямо на пациента, когда стоит ограничиться лишь периферическим зрением, а когда нужно окинуть взором всю группу. Покраснение, дрожь, потение, напряжение, волнение, гнев, плач, смех и вызывающее поведение заметны не только психотерапевту, но и большинству членов группы. Врач должен уметь различать их еще на стадии зарождения, видеть их прежде, чем другие. Чтобы справиться с этой задачей, ему нужно обращать внимание на манеры, позу, движения, жесты (даже мельчайших мышц), мимику, пульс, глотательные движения, локальные вазомоторные и пиломоторные явления.

Выражение лица. Самыми тонкими и многообещающими из всех этих проявлений являются мимика и жесты. Существуют определенные правила, касающиеся мимики. Их незнание способно привести к весьма тяжелым последствиям, причем не только отдельного индивида, но и целые народы. Врач, который в ходе терапевтического сеанса начинает чувствовать сонливость, может испытать влияние этих последствий на себе. Он усиленно старается скрыть свое состояние от пациентов и считает, что делает это успешно, но вскоре почти наверняка обнаружит: пациенты прекрасно понимают происходящее. Правило тут следующее: визуальное воздействие мимики на наблюдателя превосходит их кинестетическое воздействие на самого субъекта. Микроскопические движения levator palpebrae superioris, которые кажутся субъекту совершенно незначительными или вообще ускользают от его внимания, могут быть очень заметными для наблюдателя. Чтобы проверить это, достаточно слегка опустить веки и посмотреть на результат в зеркало. Повторите эксперимент, сократив всего на несколько миллиметров risorius или orbicularis oris. Вы увидите неожиданную разницу между едва заметным кинестетическим влиянием таких минимальных сокращений и их визуальным воздействием на выражение вашего лица. Не многим людям известно, какие значительные изменения произойдут в мускулатуре подбородка, если расположить язык между зубами и верхней или нижней губой. В этом случае они затронут даже скулы и виски.

Когда мы чем-то заняты, то можем не осознавать даже более существенные изменения мышц лица. Это означает, что люди (как родители, так и дети) только и делают, что выдают самих себя, причем часто даже не подозревая об этом. Когда между словами и выражением лица одного из пациентов существует несоответствие, и психотерапевт или кто-то другой указывает на данный факт, человек с трудом верит, что его «скрытые» чувства были так легко обнаружены. Тому, кто хочет познакомиться с другими примерами наблюдательности в этой сфере, мы рекомендуем обратиться к прекрасной книге Дарвина «О выражении эмоций у человека и животных». Она стоит того, чтобы на месяц отложить газеты и журналы и прочитать ее от корки до корки.

Жесты. Другая наука, которую должен освоить работающий с группой психотерапевт, – это пазимология, или наука о жестах. С целью терапии жесты могут быть разделены на символические, экспрессивные, эксгибиционистские и функциональные. Символический жест – это условный знак, который не имеет непосредственного отношения к делу. Пример такого жеста – круг, образованный большим и указательным пальцами, который означает, что все в порядке. Экспрессивные жесты (например, удар ладонью о колено, указание пальцем, кивание головой или самодовольная улыбка) служат для постановки акцентов и представляют собой невербальное восклицание. Эксгибиционистский жест – такой жест, который говорящий осознает больше, чем содержание своих слов. Например, когда женщина поднимает ногу, чтобы показать затяжку на чулке, то часто она заинтересована не столько в состоянии чулок, сколько в реакции мужчин, которым она демонстрирует свою ногу. Наиболее любопытны функциональные жесты. Они имеют архаическую природу и вступают в противоречие с содержанием того, что говорит субъект. Функциональные жесты сугубо индивидуальны, поэтому для их адекватного понимания бывает необходимо разобраться в том, почему те или иные слова сопровождаются определенными жестами, которые на первый взгляд не имеют с ним ничего общего. В таких случаях мы сталкиваемся с двумя сообщениями одновременно: вербальным содержанием и более примитивным и колоритным жестикуляционным сопровождением.

Некоторые жесты являются прерогативой одного пола и составляют «профессиональные тайны», к которым представители другого пола имеют лишь ограниченный доступ. Не каждый мужчина поймет смысл того, зачем женщина крутит указательным пальцем свой локон. Но сестра или старая подруга откроет ему значение этого жеста: женщина устала от мужчины и собирается его бросить.

Иногда не выражение лица, а именно жесты выдают своей несообразностью «скрытые» мысли пациента. Женщина, которая довольно улыбается, рассказывая о том, какой у нее «необыкновенно счастливый» брак, может в то же время крутить обручальное кольцо или нетерпеливо постукивать ногой. Очевидно, что триада «слова – мимика – жесты» предлагает несколько возможных комбинаций, которые должны быть изучены в ходе клинической практики. Если все три фактора согласуются друг с другом, личность может быть названа хорошо организованной. У личностей с худшей организацией слова и мимика могут противоречить жестам или слова и жесты быть несовместимы с мимикой. Наконец, наименее целостные личности демонстрируют рассогласованность всех трех аспектов: обычно Взрослое эго-состояние выражает словами одно, Ребенок с помощью мимики говорит другое, а Родитель посредством жестов сообщает третье. С точки зрения физиологии каждый фактор триады может рассматриваться как отдельный проводящий путь нервной системы. В случае с хорошо организованной личностью сообщения, идущие по каждому из путей, подкрепляют друг друга. У личности с худшей организацией между ними возникают несоответствия. Важно то, что социальное поведение личности также может идти по одному из трех путей, каждый из которых имеет основание в отдельной системе или эго-состоянии, причем эти системы часто плохо совместимы друг с другом. Можно сделать интуитивное предположение, которое подтверждается опытом, что судьба индивида в конечном итоге определяется скорее теми системами, которые контролируют выражение его лица и жесты, чем той системой, которая отвечает за составление предложений.

Изучение мимики и жестов представляется увлекательным занятием. Если психотерапевту удастся в нем преуспеть, то останется очень мало «скрытых» чувств (или, как их сегодня называют, «настоящих чувств»), которые не сумел бы обнаружить его пристальный взор.

Слушание. Существует несколько типов слушания. Наблюдая за группой, врач может улавливать наиболее существенные звуковые сигналы: покашливания, тяжелое дыхание, плач, смех – и помимо этого прислушиваться к тому, о чем говорят пациенты. Если он хочет услышать сигналы более тонкой природы, ему, возможно, придется прервать наблюдение, наклонить голову и даже закрыть глаза, чтобы сосредоточиться на высоте и тембре голоса говорящих, на ритме их речи, на интонации и лексике. Иногда только таким образом врач может прийти к осознанию функциональных аспектов вербализации, диагностика которых относится, скорее, к области интуиции. Например, он обнаружит пациентов, которые разговаривают не столько с группой, сколько с самими собой. Будут и такие, которые говорят так, как их родители, или наоборот, копируют манеру речи детей определенного возраста.

Внимательный слушатель будет обращать внимание не только на такие несообразности, как детская манера речи или диалектное произношение, присущие человеку с университетским образованием, высказывание объективных суждений дрожащим голосом или нечеткое произношение отдельных фраз. Рано или поздно он поймет, что его пациенты имеют больше одного голоса. Под воздействием стресса или в других обстоятельствах будут происходить изменения в тембре голоса, скорости и ритме их речи, а также в манере произношения и лексиконе. Так, во время собраний персонала и бесед с супервайзерами психиатр говорит спокойным, размеренным тоном. Но однажды во время одной из подобных бесед ему звонит близкий друг. С ним психиатр ведет разговор совсем не так, как со своими коллегами и руководителями. Когда он кладет трубку, супервайзер замечает: «Я вот уже почти год жду, когда ты заговоришь с кем-нибудь таким тоном. Теперь я тебя знаю».

Проще всего изучать лексикон, для этого даже не требуется специальная подготовка. Если говорить в общем, выделяются три типа словарей, которые соответствуют разным эго-состояниям:

1. Заимствованный (Родительский) лексикон часто представляется слушателям весьма необычным, особенно если он относится к высокому стилю. Мужчина, чьи слова, манера речи и синтаксис современны эпохе Эдуарда VII, охотно признает, что подражает тому, как разговаривал его дедушка. Предполагается, что он будет производить на слушателей такой же эффект, какой в свое время производил на него дедушка.

2. Словари, которые составлены для того, чтобы взаимодействовать с окружающим миром, классифицируются как Взрослые.

3. Самыми драматичными фразами в лексиконе Ребенка являются те, которые мотивированы непокорностью и представляют собой излюбленные ругательства «крутых парней». Они часто чередуются, особенно у женщин, с лепетанием ребенка или ласковыми словами, которые выражают чрезмерную покладистость. В действительности врач, внимательно наблюдающий за своими пациентами, обнаружит у каждого из них наличие трех разных голосов, манер произношения и лексиконов.

Тот, кто умеет слушать, умеет давать правильный ответ или, по крайней мере, знает, какие слова будут наиболее приятны говорящему. Но такой ответ надо отличать от того, к которому говорящий привык. Например, в так называемых группах поддержки говорящий всегда знает, что в качестве ответа ему не стоит ожидать ничего, кроме трансактного зефира. Там все протягивают друг другу психологические руки помощи и бросают трансактный зефир. Первое является стимулом, второе – реакцией. Такое взаимодействие означает, что на самом деле там никто никого не слушает, поскольку ответы стали стереотипными и имеют лишь отдаленное отношение к содержанию стимула. Тот, кто действительно хочет быть услышанным, будет, вероятно, разочарован этими совершенно уместными, но пустыми ответами.

Психотерапевт не должен соблазняться модными нынче разговорами о невербальном общении, забывая о том, что прежде, чем он изучит все тонкости вербального общения, пройдут годы.

Быть под наблюдением

Пациенты будут подмечать все, что делает психотерапевт, пытаясь составить о нем какое-то мнение. Поэтому, вместо того чтобы усложнять жизнь им и себе самому, скрываясь под маской профессионального игрока в покер, ему лучше всего вести себя естественно и с чувством собственного достоинства. Даже если в течение первого часа врач не произнесет ни слова, пациенты все равно исказят его образ так, чтобы он соответствовал их нуждам. Нет ничего плохого в том, что он преподнесет себя как достаточно учтивого, заинтересованного, бдительного и энергичного человека. Но за этими само собой разумеющимися и поверхностными характеристиками должен оставаться некий резерв. Кроме того, на все вопросы врачу следует отвечать в соответствии со своими убеждениями, а не с желаниями пациентов.

Поведение доктора должно диктоваться соображениями эстетики, ответственности и приверженности обязательствам, что может оказаться в новинку пациентам, которые росли в неблагополучных семьях. Естественно, такое поведение не ухудшит его отношений и с теми, кого воспитывали в более благоприятных условиях.

Эстетика. Очевидно, что клиническая психопатология выглядит в основном неэстетично. Шизофреники и лица, страдающие маниакальным или депрессивным расстройством, часто не заботятся о своем внешнем виде. Многих невротиков преследуют фантазии о грязных и неубранных спальнях, ванных комнатах и кухнях. Психопаты и преступники часто живут в обстановке, напоминающей тюремную камеру или даже улицу с окровавленными тротуарами и разбитыми окнами. Эстетические стандарты, о которых так редко упоминается в психотерапии, имеют большую притягательность для многих пациентов и предлагают неплохую мотивацию для выздоровления. Поэтому психотерапевт должен показывать им пример: ему следует следить за чистотой, опрятно и со вкусом одеваться (но без педантизма), иметь хорошие манеры и грамотную речь.

Ответственность. Врач может демонстрировать, что он всегда помнит, перед кем и за кого несет ответственность. Из его действий должно следовать и то, что ответствен перед самим собой.

Приверженность обязательствам. Этот пункт представляется, пожалуй, самым важным. Пациентам следует показывать пример того, как можно делать свое дело, не позволяя обстоятельствам служить препятствием на пути к достижению цели. Действия врача могут вызвать испуг и удивление у пациентов, которые никогда не встречались с тем, кто знает, что делает, причем делает систематично и конструктивно, не обращая внимания на уводящие от цели соблазны.

Индивидуальность психотерапевта. Помимо данного набора качеств врач проявляет множество других. Пациенты будут сами искать их, размышлять о них и нередко эксплуатировать. Доктору, однако, никогда не следует считать, что пациенты не сумеют по достоинству оценить его старания и заслуживающие уважения свойства характера. Терапевтическая ситуация, несомненно, будет лучше в том случае, если пациент скажет о враче: «Он напоминает мне мою славную бабушку, и он действительно такой же порядочный, ответственный и преданный своему делу», а не: «Он напоминает мне мою славную бабушку, но на самом деле он сволочь».

Вообще работающему с группой психотерапевту важнее знать, что нужно делать, и показывать пациентам, что он это знает, чем вообще ничего не делать. Он не должен вести себя так, будто групповая терапия ничем не отличается от индивидуального психоанализа. Это две разные процедуры, которые требуют разных подходов.

Структурирование группы

Нужно принимать структуру группы такой, какая она есть: пациенты приходят к психотерапевту потому, что он знает о чем-то больше, чем они сами. Демократия имеет много значений, и лучшее из них – обыкновенная учтивость. Кроме того, нет смысла говорить о каком-то равенстве пациентов и врача, что делают сегодня некоторые клиницисты. Разве что речь идет об объективных вещах: психотерапевту платят за то, чтобы он здесь находился, а пациентам нет, поэтому последние могут ожидать и требовать от него определенных услуг, в то время как он не вправе ожидать того же от них.

Если врач устанавливает правила, ему следует помнить, что многим членам терапевтических групп (как, впрочем, и всех остальных групп) правила нужны для того, чтобы их нарушать. Число писаных правил необходимо свести к минимуму – ведь одна треть пациентов в них просто не нуждается, для другой трети они будут удобным поводом втереться в доверие, а оставшаяся треть воспримет их как вызов. Вместе с тем при отсутствии каких-либо четко сформулированных правил пациенты с самого начала будут стремиться узнать, какое поведение является правильным, а какое – не правильным в том обществе, в которое они попали. Психотерапевт скоро сам обнаружит свои предпочтения, несмотря на все усилия не делать этого, а придание им формального вида только затормозит плавный ход группового процесса. Для повышения эффективности работы с группой ему следует так или иначе указать пациентам: хорошо то, что способствует выздоровлению, а плохо то, что ему препятствует.

Ответственность психотерапевта перед самим собой

Подводя итог, скажем, что в первые три минуты врач готовит себя к уникальному событию. Эта встреча не похожа ни на одну из тех, что были в прошлом, и ни на одну из тех, которые предстоят в будущем. Разве что он позволит группе впасть в совершеннейшую банальность. Но если психотерапевт будет уделять должное внимание тому, о чем идет речь в данной главе, этого не произойдет. Освободив свое сознание от посторонних забот и напомнив себе несколько базовых принципов врачебного искусства, доктор старается осознать ту ситуацию, в которой оказался в настоящий момент. Наконец, он мобилизует способности, которые развил за годы обучения и практики, используя их по максимуму (впрочем, соблюдая осмотрительность) ради блага своих пациентов.

В широком смысле эта глава самая важная во всей книге. Несколько экзистенциальных замечаний лишь подчеркнут то, что здесь скорее подразумевается, чем говорится вслух, поскольку речь идет о таком решающем факторе, как ответственность психотерапевта перед самим собой.

Врач, который хочет стать настоящей личностью, реальным человеком, сталкивается с одной проблемой. В ее основе лежит следующий факт: почти каждая группа, которая может быть названа терапевтической, по своей сути благотворно воздействует на пациентов. Значительная их часть поправится независимо от того и даже несмотря на то, что делает «психотерапевт». Но тот специалист, который готов принять консенсус в качестве замены подлинности, может собраться с коллегами, которые придерживаются таких же взглядов на жизнь, и поделиться с ними «наблюдениями» и «техническими процедурами».

Врачи, которые предпочитают закрывать глаза на реальность и жить в мире иллюзий, страдают от того же внутреннего противоречия, которое является уделом человека, выигравшего в лотерею. По всему миру множество совершенно здоровых людей год за годом сидят под деревьями, и каждый из них имеет в кармане лотерейный билет. И вот они сидят и ждут, пока им улыбнется фортуна. Когда кто-то выигрывает, то, как правило, приписывает неожиданную удачу своим способностям и интеллекту, хотя многие из его менее удачливых соседей вряд ли согласятся с этим заключением. Настоящий профессионал не будет довольствоваться такими подарками судьбы. Он хочет выигрывать каждый раз, потому что является компульсивным победителем. Профессионал испытывает куда большее беспокойство из-за своих неудач, чем дилетант. В качестве неудачи может выступать решение еще не выздоровевшего пациента о прекращении терапии, ухудшение его состояния или длительное лечение, не дающее видимых результатов. Для того чтобы работающий с группой психотерапевт был хозяином своей судьбы, он должен относиться к своей работе с максимальной ответственностью, постоянно узнавать что-то новое, использовать любой приемлемый метод, который позволит ему одержать победу, и не успокаиваться до тех пор, пока не проанализирует все свои поражения, чтобы не проигрывать впредь.

Психотерапевт

Ответственный врач, работающий с группой, постарается пройти как профессиональную, так и личностную подготовку. Как профессионал, он не должен приступать к терапевтической программе, не имея необходимой квалификации, если у него не будет подходящего супервайзера. Например, он не возьмется за психоаналитическую терапию, трансактный анализ или психодраму, если не пройдет соответствующего обучения или не найдет компетентного супервайзера. Личностная подготовка будет заключаться в изучении собственных мотивов и уязвимых мест, которые могут эксплуатировать как его пациенты, так и он сам.

Образование. В идеале врачу следует пройти обучение теории и практике, трансактному анализу и психоанализу, освоить принципы групповой терапии и групповой динамики. Информацию о последних необходимо получить из компетентных источников, потому что как раз в этой области большинство клиницистов разбираются не очень хорошо. Сегодня принято считать, что знание индивидуальной психодинамики плюс какой-то опыт ведения терапевтических групп делают человека специалистом в области групповой динамики. Это не так. Динамика групп – особая научная дисциплина. Для того чтобы ее изучить, нужно затратить много времени и приложить немало усилий. Только тогда индивид разовьет необходимые лидерские качества и сможет вести терапевтические группы. Нельзя стать компетентным специалистом в этой области, просто ознакомившись с теоретическими допущениями, которые содержатся в современной клинической литературе, или изучив основные принципы фрейдистской групповой психологии. К сожалению, ценность «исследовательского» подхода, популярного нынче в социальной психологии и социологии, для работающего с группой психотерапевта весьма невелика. Намного более уместны и реалистичны идеи мыслителей прошлых веков (1500—1800), которые в 1883 году резюмировал Отто Гирке. Если врач хочет подготовиться к своей практике самым основательным образом, ему следует познакомиться с экзистенциальной терапией, гештальттерапией, делающей акцент на наблюдении, современной юнгианской психологией, психодрамой и идеями Триганта Барроу.

Самоанализ. Лучше всего, если психотерапевт пройдет не только дидактическое обучение, но и сам побывает в роли пациента – как в ходе индивидуальной, так и в ходе групповой терапии. Так доктор достигнет такого уровня самосознания, который позволит ему понимать все, что будет происходить в его группах. Почему, например, пациенты в присутствии одного психотерапевта более взволнованы или возбуждены, чем в присутствии другого? Даже если у доктора нет возможности пройти анализ у компетентного специалиста, он все равно может быть готовым к началу собственной практики, если предварительно подвергнет себя достаточно безжалостному самоанализу. На самом деле индивидуальной и групповой терапии недостаточно; она в любом случае должна быть дополнена оценкой иного плана.

Специфическая подготовка будет состоять в анализе мотивов врача для начала групповой терапии. Во-первых, следует прояснить, почему он использует именно групповую, а не индивидуальную терапию. Будет хорошо, если доктор запишет три причины, которые обусловили такой выбор. В большинстве случаев они будут подходящими и убедительными, составляя рациональный, или Взрослый, аспект его мотивов. Раз уж он за это взялся, следует дополнить список четвертой и пятой причинами. Они могут пролить свет на те мотивы, которые в противном случае были бы ему неизвестны. Некоторые новички открывают, что у них есть большое желание работать с группой, но нет никаких представлений о групповой динамике. Другие берутся за это, чтобы угодить начальству, третьи думают о славе, четвертые мечтают о тех широких возможностях, которые групповая работа открывает перед их пылкими натурами. Нужно выяснить амбиции и «родительские» побуждения, которые составляют Родительский аспект мотивации. Наконец, врачу следует отыскать в себе архаические нужды, которые он бессознательно (на самом деле – предсознательно) планирует удовлетворить посредством манипулирования и эксплуатирования. Это формирует аспект Ребенка в его мотивации. До него добраться сложнее всего, но анализ данного аспекта критически важен, поскольку именно он определяет итог терапевтических усилий большинства врачей.

Самокоррекция. Мотивационные аспекты Родителя и Ребенка оказывают на психотерапевта куда более систематическое и глубокое воздействие, чем он полагает. Возможно, пройдет не один месяц, прежде чем он осознает, что в своих терапевтических интервенциях постоянно ведет себя как сопляк или хам, а может, что хуже всего, питает скрытую злобу к пациентам. Пройдет еще немного времени, и, быть может, он поймет, что почти все его слова носят манипуляционный характер. А это означает, что он играет в игру, стремясь достичь некой скрытой цели. В любом случае самым продуктивным вопросом будет не «Играю ли я в игру?», а «В какую игру я играю?». Когда, например, супервайзер обнаруживает, что работающий с группой психотерапевт проводит целую серию скрытых маневров, этому не следует удивляться. Также не нужно считать, что поведение данного специалиста необычно. Скорее это следует принять как вызов и как предмет для тщательного исследования, если невозможно сразу определить, в какую игру играет врач.

Психотерапевту в этом вопросе нужно занять позицию профессионала, а не любителя. Он не должен считать, что, пока не доказано обратное, его поведение является безукоризненным. Наоборот, врачу следует самостоятельно определить, в каких аспектах оно отклоняется от идеала, и принять необходимые коррекционные меры. Доктора можно сравнить со штурманом. Только новичок ожидает, что компас будет все время показывать на север. Профессионал знает, что нужно ждать отклонений, поэтому пытается определить, какие поправки он должен внести, чтобы не сбиться с курса. Также и врачу, прежде чем браться за групповую терапию, следует «настроить» себя таким образом, чтобы знать, как подкорректировать свое поведение в нужный момент.

Типы психотерапевтов

Как было сказано, каждый врач имеет свою любимую игру. Его задача состоит в том, чтобы распознать ее и принять меры для того, чтобы она не мешала ему работать с пациентами. Однако новички не всегда обладают проницательностью, достаточной для того, чтобы это осуществить. Каждый супервайзер постоянно сталкивается с характерными для той или иной игры позициями, которые распространены среди психиатров-ординаторов, а также среди проходящих обучение психологов и социальных работников. Ниже приводится краткое описание самых типичных позиций. Речь будет идти об экстремальных случаях, но большинство ординаторов обнаружат в себе черты каждого типа, пусть и не ярко выраженные. Будет неплохо, если на второй или третий год им удастся освободиться от этих негативных тенденций, чтобы ничто более не препятствовало развитию их таланта.

Фаллос в стране чудес. Человек данного типа относится к своим пациентам так, будто они представляют собой каких-то экзотических существ с другой планеты, и не перестает удивляться, потому что они ведут себя так, как написано в книгах. Он является преданным поклонником своих умений и проницательности, и, если с пациентами ничего не происходит, он знает, что коллеги его поймут. Такой врач считает своим учителем Фрейда и, как избранный ученик великого мага, зачарованно смотрит на странные выходки «инопланетян» и их интересные реакции на его магию. В этом случае требуется довольно жесткий супервайзер, который не побоится разрушить его воображаемый мир, объяснив, что пациенты тоже люди. Более того, возможно, что инопланетянином является он сам, а они – обыкновенные представители человеческого рода.

Делегат. Он знает ответы на все вопросы, и если пациентам не становится лучше, то в этом нет его вины. У него за спиной весь авторитет психоаналитической традиции. Хотя этот человек никогда не получал писем от Фрейда, он, тем не менее, уверен, что старик признал бы его действия безошибочными. Если с одним из пациентов у него возникают проблемы, психотерапевт не сомневается, что коллеги согласятся с ним: терапия иногда напоминает метание бисера перед свиньями. Супервайзер должен ему сказать, что терапия похожа, скорее, на скалолазание без страховки.

Улыбающийся бунтарь. Человек данного типа постоянно опаздывает на конференции и встречи, но это не причиняет ему никаких неудобств, поэтому с какой стати его опоздания должны беспокоить других? Он всегда себе на уме. Его учителя кажутся ему инопланетянами – ведь они настолько озабочены своими странными идеями, что не замечают вещей, очевидных для него. Однажды он станет взрослым и заставит публику его слушать. А пока он может продолжать свои эксперименты, намекая другим на то, что нечто готовит, но не говоря, что конкретно. Кто-то должен сказать, что он уже взрослый, поэтому не имеет права опаздывать. К тому же ему следует рассказать супервайзеру о своих экспериментах.

Терпеливый психотерапевт. Он никогда не суетится и не повышает голоса. Психотерапевты – это инопланетяне, но иногда им позволено смеяться, как настоящим людям, однако не дольше нескольких секунд, а затем нужно возвращаться к работе. Он говорит то, что должен говорить, спокойно и взвешенно, но его коллеги зачастую менее рациональны, поэтому советы этого человека остаются невостребованными. Пациенты обычно следуют его указаниям, но если они упрямятся, их следует предостеречь: если они не будут следовать его мудрым советам, это приведет их к погибели. Такой врач неплохо ладит с алкоголиками, хотя в действительности его самого тянет к выпивке. Так как он, вероятно, со всем справится сам, супервайзеру следует просто выслушать его, не давая никаких советов.

Жонглер терминами. Никто не знаком с гомосексуальной садистской эдипальной инкорпорацией лучше, чем он. Его пациенты – это удивительно спроектированные роботы на транзисторах с человеческими телами, такими же, как у него, но совершенно не осознающие того, какие мотивы лежат в основе их действий. Пациент, сказавший ему: «Здравствуйте, я только что с работы и немного устал. У вас не найдется сигареты?» – не осознает, что приехал на сеанс с места своей работы, инициировал интервью, пожаловался на усталость и попытался манипулировать психотерапевтом. Вполне естественно, что после своей фаллической езды на автомобиле пациент скатывается к ипохондрическому саможалению и начинает сосать сигарету, которая символизирует грудь матери. Сигарету он просит у врача, разумеется, ввиду наличия материнского переноса. Все это, может быть, и так, но молодой специалист просто строит догадки. Супервайзер должен сказать ему, что не следует заниматься несколькими вещами одновременно, надо перестать гадать и, самое главное, не злоупотреблять километровыми терминами, заменяя их как можно более простыми словами родного языка.

Консерватор. Он хорошо усвоил, что лучше просто молчать, чем нарушать тишину, поскольку, возможно, именно сейчас пациент готовится выразить свой аффект. Пациенты часто жалуются на то, что его групповые сеансы скучны, но они ведь понимают, какая это серьезная штука, психотерапия. Сам он не скучает, поскольку слишком занят тем, что сжимает ручки своего кресла или напрягает мышцы спины. Вроде бы его доклады на собраниях персонала не имеют особых погрешностей, но почему-то не слишком и впечатляют. Его никто не критикует, потому что не за что критиковать, да и любой из них сделал гораздо больше ошибок, чем он. Супервайзер должен побуждать его к экспериментам: иногда можно нарушить тишину и посмотреть, что произойдет в этом случае, или раз в два-три сеанса брать инициативу в свои руки и наблюдать за результатом.

Ипохондрик. Такой человек не пробует ничего нового, потому что это заставляет его испытывать неудобства. Ему не приходило в голову, что он здесь не для того, чтобы ему было удобно, а для того, чтобы лечить пациентов. Он рационализирует свою неофобию таким образом, что не может хорошо делать свое дело, если чувствует себя некомфортно. Когда он работал в хирургическом отделении (предположим), неудобства ему доставляли перчатки и халат. Тогда он подходил к главному врачу и говорил, что не сможет хорошо оперировать, пока не почувствует себя комфортно. Тот, возможно, отвечал: «О, я не могу допустить, чтобы один из моих ординаторов испытывал неудобства. В следующий раз идите в операционную, не снимая уличную одежду и не надевая перчатки». Хотя, скорее всего, он скажет: «Если вам некомфортно делать операции по всем правилам хирургии, будет лучше, если вы перейдете на другую кафедру, например на кафедру психиатрии». Супервайзер должен ему сказать, что если он испытывает неудобства, работая с лучшими терапевтическими техниками, то он либо приспосабливается к ним и начинает чувствовать себя комфортно, либо переходит на другую кафедру, например на кафедру хирургии.

ПОДГОТОВКА СЦЕНЫ

Контракты

Работающие с группой психотерапевты имеют дело с теми же двумя типами контрактов, что и другие медики: один относится к практике в организациях, другой – к частной практике. Сначала разберемся с теми сложностями, которые связаны с контрактами первого типа. Врач, работающий в каком-либо учреждении, несет двойную ответственность: с одной стороны, перед начальством, а с другой – перед пациентами. Сперва мы рассмотрим каждый из аспектов по отдельности, а потом попытаемся свести их воедино.

Административный контракт. Если психотерапевт или его организация предлагают начать групповую терапию, то сначала стоит разобраться с обстоятельствами, под влиянием которых был предложен этот проект, выяснить, какова его цель и каковы намерения организации. В некоторых учреждениях это фиксируется в письменном виде и, возможно, облекается в форму закона. Во время предварительного обсуждения закон или другие директивы должны быть зачитаны вслух в присутствии всех лиц, заинтересованных в судьбе проекта. Личное и детальное знакомство со всеми предписаниями в будущем поможет врачу избежать осложнений с супервайзерами или высшим руководством. Если письменных директив не существует, тогда нужно убедить руководство составить формальное и четкое описание целей проекта. В обсуждении могут использоваться социологические термины, такие как «реабилитация» и «освобождение от наказания». Следует прояснить, как данные слова понимаются сотрудниками организации. Также необходимо, чтобы все осознавали проблемы и были готовы к соблюдению обязательств, которые связаны с финансированием проекта, персоналом, помещениями и оборудованием.

Профессиональный контракт. После того как с обсуждением административных аспектов покончено, необходимо перейти к профессиональным целям терапии. Они будут сформулированы в таких психиатрических терминах, как «снятие симптомов», «перестройка личности», «социальный контроль», «переориентация» или «психоанализ». Понимание этих слов тоже нужно уточнить, даже если есть риск показаться педантом. В данном вопросе нет ничего хуже неопределенности.

Психологический контракт. Он касается личных потребностей супервайзеров, руководителей и коллег, имеющих непосредственное отношение к профессиональной деятельности психотерапевта. Эти потребности иногда осознаются ими, а иногда нет. Очень важно, чтобы врач – на основании того, что ему известно о заинтересованных лицах, – сформулировал для себя данные факторы. Но он, конечно, не должен говорить о них коллегам, не следует даже шутить на такие темы. Поделиться своими соображениями он может только с теми, кто способен понять и по достоинству оценить смысл его слов. Мы проиллюстрируем суть контракта с помощью провокационного парадокса. Допустим, у одного психотерапевта, настоящего профессионала, пациенты идут на поправку намного быстрее, чем у других. Каково же будет его разочарование, когда вместо поздравлений он получит ярлык «сомнительная личность», даже если административный и профессиональный контракты поощряют эффективную терапию. Коллеги и руководство могут вести себя с ним так, будто он нарушил некое негласное «джентльменское соглашение», которое отличалось, а возможно, и противоречило целям, указанным на бумаге. Один прагматичный психотерапевт сформулировал свою проблему так: «Главная трудность для меня заключается в следующем. Я не знаю, насколько эффективным могу быть, чтобы не потерять работу». Он имеет в виду, что на его новой работе помимо должностной инструкции нужно оглядываться еще и на негласный психологический контракт.

Нужды организации. То, насколько консервативным (или, наоборот, революционным) окажется избранный психотерапевтом подход, во многом зависит от нужд организации. Если специалист будет слишком смелым, у него может быть больше отказников и «инцидентов», чем у коллег, что, возможно, не понравится начальству и вызовет критику в адрес данного доктора. При этом не важно, является ли его работа более результативной, чем у остальных.

Схема структуры власти. Для систематического рассмотрения всех трех аспектов организационного контракта – административного, профессионального и психологического – психотерапевту следует нарисовать схему структуры неформальной власти. Она должна включать всех членов организации, а также тех, кто входит во внешнюю иерархию (материнскую группу). Например, полная схема структуры власти федерального агентства будет начинаться с лифтеров и служащих в приемной (которые время от времени могут давать пациентам дружеские советы) и дальше, через персонал и директора, идти до иерархии в Вашингтоне, которую венчает президент (пациент может написать ему письмо или обратиться к нему через заинтересованную организацию). В случае с государственной больницей схема структуры власти будет включать отдел охраны психического здоровья и заканчиваться губернатором. Психотерапевт должен представлять себе, в чем, по мнению каждого члена иерархии, заключается его ответственность и что они ожидают (а также чего не ожидают) от программы групповой терапии. Он должен строить отношения с этими ожиданиями на основании составленного им плана.

На первый взгляд такая доскональность кажется излишней, но если кто-нибудь вспомнит многочисленные сенсационные происшествия и расследования, которые имели место в центрах психического здоровья за последние годы, то признает ценность нашей схемы. Любое неприятное происшествие в подобных учреждениях способно привлечь внимание десятков журналистов, которые в поисках сенсаций раздуют его до невероятных размеров. Некий промах, допущенный психотерапевтом, в совокупности с другими оплошностями в иных программах той же организации может привести к тому, что кто-то из членов иерархии потеряет работу. Поэтому доктору следует принимать во внимание все возможные последствия своих действий. Он должен четко определить, за что несет ответственность, и научиться балансировать, хочет он того или нет, между требованиями руководства и заботой о благе пациентов.

Контракт между психотерапевтом и пациентом. Контракт врача со своими пациентами имеет те же аспекты, что и контракт, заключаемый им с организацией, то есть административный, профессиональный и психологический аспекты. На административном уровне врач должен объяснить пациентам, какие отношения будут существовать между ним, организацией и самими пациентами. Ему стоит подумать не только над тем, какую информацию он им даст, но и как они, со своей стороны, воспримут его организационную и ролевую ответственность.

На профессиональном уровне самый важный вопрос звучит так: будут ли терапевтические цели врача находиться в конфронтации с пониманием пациентом административного контракта? Проблема будет стоять особенно остро, если пациент получает от этого или другого агентства материальную помощь. Пациент может встать перед дилеммой: либо поправиться и потерять пособие, либо оставаться больным и продолжать его получать. Эта дилемма оказывает большое влияние на психологический аспект контракта между психотерапевтом и пациентом, определяя те «игры», в которые будут играть в группе. Поэтому у врача всегда есть основания сомневаться в том, что пациент будет добросовестно относиться к лечению. Для того чтобы терапия могла продолжаться успешно, врачу придется атаковать дилемму в лоб. Те же соображения относятся к госпиталям и клиникам, находящимся в ведении вооруженных сил, где перспективы возвращения на службу, опасную или не слишком, заставляют некоторых пациентов всерьез задуматься о том, нужно ли им выздоравливать. В исправительных учреждениях, где пациентам не терпится выйти на свободу, все происходит с точностью до наоборот.

Поэтому в данной ситуации реалистичная оценка контракта психотерапевтом, которой ему следует поделиться с пациентами, очень важна. Обязательства врача по отношению к пациентам («Моя работа заключается в…») и их обязательства по отношению к врачу («Я пришел в эту группу потому, что…») должны быть четко оговорены. Любые колебания с обеих сторон следует тотчас ставить под вопрос как возможные нарушения взаимной договоренности, которые выявляют, что в их отношениях еще присутствует неопределенность. Если такое прояснение вменяется в обязанность обеим сторонам, то психотерапевт может достаточно много узнать о своей мотивации от пациентов. Последним, очевидно, будет нравиться наблюдать за ним и указывать на его ошибки.

Все три аспекта обоих контрактов – с организацией и с пациентами – следует продумать заранее. Иначе спустя длительное время после начала терапии врач может обнаружить, что тратил энергию и силы впустую. На начальной стадии нет места наивности и некритическому принятию мотивации тех, с кем он работает. До тех пор, пока специалист не прояснит истинные цели каждой из заинтересованных сторон, включая себя самого, ему следует держаться в стороне и сохранять скептическое или даже циничное отношение к происходящему. Только получив полное представление о ситуации, он может позволить себе быть хорошим парнем.

Частная практика. В частной практике ситуация другая. Здесь психотерапевт несет ответственность почти исключительно перед пациентом. Возможное влияние внешних факторов настолько незначительно, что ни один в меру осторожный терапевт не будет принимать его во внимание в обычных обстоятельствах. У врача нет никакого организационного контракта, кроме того, который содержится в этических стандартах. Исключение могут составлять те случаи, когда его услуги оплачивает какая-либо организация, условия которой, возможно, будут чинить ему определенные препятствия. К контракту с организацией-заказчиком нужно относиться так же, как и к любому другому организационному контракту. Если же услуги психотерапевта оплачивает сам пациент, то обычно специалист может быть уверен в чистоте намерений последнего, по крайней мере, в его явной мотивации, которая заключается в желании избавиться от страданий.

Но даже в «чистой» частной практике психотерапевт должен исследовать ситуацию с контрактом самым тщательным образом. Если счета пациента оплачиваются другим лицом (как, например, в случае с несовершеннолетними) или он пришел на терапию не по своей воле (что бывает при угрозе развода или в случае со злоупотреблением спиртным), врач может оказаться вовлеченным в игру с тремя участниками. Если он вовремя этого не осознает, то рискует потерять не только пациента, но и свой гонорар. Поэтому специалист должен убедиться в том, что все заинтересованные стороны хорошо понимают как практические требования терапевтической ситуации (административный контракт), так и ограничения и возможности того, что способна предложить его терапия (профессиональный контракт). Таким образом психотерапевт обезопасит себя от профессионального и финансового поражения и сможет вплотную заняться психологическим аспектом контракта, который станет частью терапевтического сражения.