Дисбактериоз – не диагноз

«Ага! Я так и думал!» – наверняка в чьей-то голове пронеслась эта мысль. Ну что ж, могу вас поздравить – вы правы, дорогой читатель. Дисбактериоз действительно не болезнь. И когда в 1916 году термин «дисбактериоз» был введен в научную литературу немецким врачом А. Нисле для обозначения изменений микрофлоры в организме животного под влиянием различных факторов, все понимали, о чем идет речь.

Постепенно внедряясь в эту тему, ученые и клиницисты незаметно расширили границы определения дисбактериоза, дополнив представления о микробиологических изменениях микробиоты клиническими проявлениями организма. Так незаметно в термин «дисбактериоз» вплелись патологические симптомы, и уже стали выделять стадии и степени дисбактериоза, как будто это само заболевание! Это в корне неправильно!

ВАЖНО!

Как утверждает российский микробиолог Б.А. Шендеров, «анализ многочисленных публикаций последних лет, как и мой длительный опыт работы в области экспериментальной микробной экологии, позволяет высказаться в пользу неправомочности использования термина “дисбактериоз” в качестве клинического диагноза. Употреблять этот термин следует лишь для тех целей, для которых он и был предложен с самого начала: синоним дисбаланса микробной экологии человека и животных!»

И если уж мы говорим здесь о дисбактериозе, то именно как о пусковом механизме болезней, а не о самой болезни. Например, оправданно говорить о дисбактериозе, сопровождающемся колонизационной резистентностью, нарушением холестеринового обмена, повреждением кишечно-печеночной рециркуляции гормонов и соединений. То есть при постановке клинического диагноза одновременно указывается, насколько этот процесс связан с дисбалансом нормальной микрофлоры. Именно поэтому, когда в детской поликлинике в медицинскую карту записывают «дисбактериоз» как основной диагноз, а не сопутствующее состояние, – это повод обратиться к другому, более профессиональному доктору!

Дисбактериоз как он есть

Многие годы проблема дисбактериоза вызывает серьезные споры; порой звучат самые полярные точки зрения. Однако большинство специалистов сходятся во мнении, что очертить это понятие строгими рамками невозможно. Нарушение микрофлоры кишечника, кажущееся на первый взгляд невинным, в итоге приводит к тяжелым и порой уже необратимым последствиям, поэтому большинство специалистов пришли к выводу, что дисбактериоз – пусковой механизм, триггер, начальное звено формирования патологии разных органов и систем.

Посмотрите на рисунок 3, с которым я уже почти 20 лет выступаю перед врачами на конференциях (это один из слайдов моей лекции). Он наглядно показывает, что дисбактериоз запускает процессы дисбаланса в органах и системах и способствует формированию и развитию заболеваний, многие из которых становятся даже хроническими.

При дисбактериозе:

♦ в первую очередь повышается проницаемость кишечной стенки для токсинов и аллергенов, приводящая к аутоинтоксикации;

♦ постепенно снижаются барьерные функции печени и кожи, что провоцирует формирование аллергических заболеваний;

Дисбактериоз

Рис. 3

♦ нарушаются пристеночное пищеварение и всасывание микронутриентов;

♦ происходит сбой белкового, жирового, холестеринового и билирубинового обменов в организме, что приводит к заболеваниям поджелудочной железы и печени;

♦ становится дефицитным синтез витаминов, снижается всасывание солей кальция, железа, и в итоге развиваются гиповитаминоз, анемия и рахит.

Как только нарушается защитная функция микрофлоры, активируются механизмы адаптации, а если они не сформированы (как и иммунная система), то происходит напряжение, а затем их срыв. На фоне отсутствия иммунной стабильности в организме формируется иммунодефицитное состояние. Инфекции уже никто не сопротивляется, и это в результате приводит к частым ОРВИ с формированием осложнений на лор-органы и бронхолегочную систему.

Еще один выдающийся российский микробиолог, профессор В.М. Бондаренко, говорил, что «дисбиотическая микрофлора может вызвать развитие острой кишечной инфекции и при массивном росте бактерий быть источником эндогенной инфекции с различной локализацией инфекционного процесса». Это значит, что многие инфекции к нам заносятся не извне, а при определенных условиях формируются изнутри, как, например, синдром избыточного бактериального роста в тонком кишечнике. А транслокация (т. е. проникновение) запускает многие инфекционно-воспалительные процессы в толстом кишечнике.

Причины дисбактериоза, или Почему микрофлора становится строптивой

Еще с университета я не любила скучные лекции нудных преподавателей, поэтому читать вам курс «Почему у вас дисбактериоз и как вы к этому пришли» я не собираюсь. Мы с вами будем рассуждать о причинах этого на основании уже полученных знаний. И если нет возражений, приступаем.

Причина № 1: дисбактериоз может развиться из-за неправильного питания

Что такое микрофлора? Это сообщества живых существ, называемых микроорганизмами. А значит, живые микробы питаются. А чем? Во-о-от. Тут и кроется одна из причин дисбактериоза. И отнюдь не самая малозначительная – наше обычное питание.

Теме функционального и правильного питания я посвятила отдельную главу, а сейчас хочу обратить ваше внимание на тот факт, что как только мы открываем рот, наши микробы открывают его тоже. И далеко не вся наша еда подходит им. Они не только бывают строптивы, они еще и очень нежны и любят определенные микронутриенты из поступающей пищи. Помимо качества еды важны регулярность и полноценность, так называемые питательность и насыщенность ценными биологически активными веществами (БАВ).

Хорошо, скажете вы, я питаюсь правильно. А остальные? Предположим, вы адепт правильного образа жизни и следите, чтобы вся семья получала много важных БАВ. Регулярно заказываете суперфуды на iherb.com. Но вот у вас семейный праздник или юбилей. Станете вы думать о питании для микрофлоры или предпочтете подумать, чем удивить гостей? Возможно, вы ответите «да» на первую часть вопроса, но большинство моих пациентов говорили о выборе пирога с картошкой и мясом для бабушки. «Скажи мне, что ты ешь, и я скажу тебе, кто в тебе живет!» – примерно так можно перефразировать известное выражение про друга.

И даже если вы и ваши дети постоянно следите за качеством еды в тарелке у себя дома, то в ресторанах и кафе или на дне рождения у одноклассника вашего ребенка об этом могут и не подумать.

ВАЖНО!

Поскольку микробы, как мы выяснили, – наши первостепенные друзья, определяющие качество всей нашей жизни, мы должны отдавать в питании предпочтение тем продуктам, которые полезны нашей микробиоте.

Помимо самой неправильной еды негативно влиять на нашу собственную защитную микрофлору и способствовать развитию дисбактериоза могут попадающие извне опасные сальмонеллы, шигеллы или ботулотоксины. Опасно и употребление в составе продуктов разных пищевых (неорганических) красителей, антиокислителей и всевозможных консервантов. Запомните, консервированная пища особенно вредна для микробов – токсична и ядовита!

Причина № 2: обратная сторона антибиотиков, или ААД

Да, как бы ни старались доказать вред и токсичность этих средств, антибиотики остаются препаратами выбора при терапии большого количества серьезных заболеваний дыхательных путей, лор-органов, мочеполовой системы, инфекционных болезней кишечника. И вряд ли стоит ожидать, что в медицинской практике откажутся от их использования – да это и не нужно! И тем не менее большинство антибиотиков не обладают избирательным действием, уничтожая как возбудителей болезней, так и полезные бактерии. Причем, к моему великому сожалению, побочное действие зачастую не менее выражено, чем лечебный эффект. И самое мощное побочное действие бьет не столько по иммунитету, сколько по микробному пищеварению, о ценности которого мы уже говорили.

Те, кто хоть раз принимал антибиотики без поддержки биопрепаратами, наверняка слышали такой термин, как «антибиотико-ассоциированная диарея» (ААД), когда после лечения основного заболевания через непродолжительное время начинались боли в животе, понос, урчание в кишечнике. Считается, что частота проявления ААД зависит от класса принимаемых препаратов и варьирует в пределах 30 %. Казалось бы, это немного, но когда в этот процент попадают дети до 3 лет – это печальная статистика!

Развитие ААД напрямую проистекает из дисбактериоза, возникающего по причине уничтожения полезной кишечной микрофлоры. Серьезно начинает страдать метаболическая функция кишечника, точнее, населяющей его облигатной микрофлоры. Нарушается ферментация углеводов, что приводит к плохой их усвояемости организмом. Нарушается процесс расщепления клетчатки до КЦЖК – короткоцепочечных жирных кислот.

В результате клетки кишечника начинают испытывать недостаток питания, ухудшается трофика всей слизистой оболочки. Нарушаются всасываемость воды и метаболизм желчных кислот, которые активно стимулируют выработку ферментов кишечника, как результат возникает секреторная диарея.

Кроме того, под влиянием антибиотиков снижается колонизационная резистентность собственной микробиоты. И в конкурентной борьбе с оставшимися патогенными микробами лакто- и бифидобактерии заметно уступают свои позиции. Это приводит к «смене власти», и право хозяйничать в кишечнике переходит к патогенам, которые активно занимают рецепторы слизистой кишечника и начинают организовывать свои колонии. И в довершение всего нарушается выработка иммуноглобулина А, лизоцима и снижается иммунитет.

Если механизм разрушающего действия антибиотиков на полезную микрофлору не остановить, то воспалительные процессы в слизистой толстой кишки будут настолько выраженными, что возвращение первоначального состояния здоровья станет очень трудной задачей, требующей много сил и времени.

Причина № 3: дисбаланс в кишечнике из-за таблеток

Даже если вы не принимаете антибиотики, у вас может развиться дисбактериоз. Удивлены? Сегодня ученые доказали, что не только антимикробные средства вызывают дисбактериоз. Да, антибиотики токсичны, поскольку губительно действуют не только на клетки паразитов, патогенных микробов и бактериальных агрессоров, но и выкашивают ряды просветной микрофлоры, способствуя росту грибов и простейших.

Помимо антибиотиков к лекарственному дисбактериозу могут привести местноанестезирующие, противорвотные, обволакивающие, слабительные, отхаркивающие, желчегонные средства; психотропные препараты, соли тяжелых металлов, антигистаминные и нестероидные противовоспалительные препараты; цитостатики и даже гормональные контрацептивы.

Синтетические лекарственные средства разрушают мембрану клеточной стенки защитных бактерий, и они в итоге гибнут или сильно ослабевают и теряют способность адекватно функционировать.

Причина № 4: когда подвел желудок

Мои коллеги, утверждающие, что дисбактериоз вторичен, тоже оказались правы: не всегда дисбаланс кишечной микробиоты является пусковым механизмом проблемы, бывает и наоборот. Когда на консультации мама грудного ребенка рассказывает о беспокойном кишечнике малыша, очевидно, что процессы запущены именно там. А если это взрослая женщина с хроническим гастритом и панкреатитом, я понимаю, что именно эти болезни явились причиной развития дисбактериоза. И в этом случае, пока мы не устраним основную брешь в организме, основное заболевание, кишечник не придет в физиологическую норму.

Как это происходит? Например, при хроническом гастрите нарушена секреция соляной кислоты и ферментов в желудке, как следствие страдает внешнесекреторная деятельность поджелудочной железы и печени, развивается дискинезия желчевыводящих путей и кишечника. Все это приводит к неполному усвоению питательных веществ, содержащихся в пище. Конгломераты нерасщепленных белков, жиров и углеводов поступают в кишечник и нарушают физиологическое состояние микробиоты, выступая как токсины и аллергены. Это запускает воспалительный и иммунный ответы и в итоге приводит к дисбактериозу.

Причина № 5: бактерии не любят отрицательные эмоции

Помню один казусный в моей жизни эпизод, когда остро развившаяся «медвежья болезнь» могла сорвать защиту моей кандидатской диссертации. Я так волновалась в этот день (примерно как невеста перед свадьбой), что начало откладывалось на полчаса из-за неспособности соискателя ученой степени покинуть кулуарное место под названием «туалет». Причина – стресс, который активизирует моторику кишечника, и человек превращается в пугливого медведя, когда на того охотятся прямо у берлоги (отсюда и название недуга).

Стрессовую диарею зачастую сопровождают боль или дискомфорт в животе, последующие запоры, повышенное газообразование. Обычно в таких случаях ставят диагноз «синдром раздраженного кишечника» и назначают симптоматическое лечение. Хотя это расстройство имеет в первую очередь психологическую природу, а следовательно, психотерапия является основным способом его лечения.

Нам всегда нужно помнить о том, что чрезмерное физическое и умственное перенапряжение, дистресс (длительный декомпенсированный стресс), эмоциональная лабильность, уныние, апатия – все это бьет по кишечнику не слабее антибиотиков и провоцирует длительный дисбактериоз!

Разумеется, бактерии погибают не от стресса или страха перед экстремальными ситуациями. В условиях подобного экстрима происходит нарушение нормального функционирования организма, физиологические процессы сбиваются с ритма. Основные изменения в пищеварительной системе складываются из нарушения моторики кишечника, изменения секреторной деятельности и морфофункциональных сдвигов слизистой оболочки кишечной стенки. Как следствие, нарушается барьерная функция кишечника, изменяется скорость кишечного транзита, ослабляется эвакуаторная активность. И микрофлора очень страдает!

Доказано, что стрессовая ситуация создает условия для изменения важных свойств бактерий и они не могут больше влиять на поддержание здорового иммунного ответа в организме! Исследования, проведенные у новобранцев в армии, студентов во время сессии, научных сотрудников в момент защиты диссертации, говорят о многочисленных нарушениях, выявляемых в клеточном и гуморальном звеньях иммунитета. И слава Богу, что моя защита диссертации не увела меня в серьезные проблемы со здоровьем: последовал заслуженный отдых, и я восстановилась! При написании этой книги я отметила, что писательство – весьма волнительный процесс! И не случайно сейчас в моем холодильнике поселились живые биопрепараты для поддержания кишечника при стрессе. Кстати, о них мы обязательно поговорим.

Другие причины дисбактериоза

Хронические болезни ЖКТ: просто запомните, что если у вас или ваших близких уже есть какое-либо заболевание пищеварительной системы (от банального гастрита до серьезных проблем с кишечником в виде неспецифического язвенного колита или болезни Крона), то там всегда происходит поломка нормальной деятельности микробиоты и всегда развивается сопутствующий дисбактериоз.

К дисбактериозу приводят также:

♦ лучевая терапия, химиотерапия, иммуносупрессивная терапия;

♦ оперативные вмешательства, трансплантации органов;

♦ действие экологических факторов: перегревание, переохлаждение, ионизирующая радиация;

♦ иммунодефицитные состояния: врожденные и приобретенные;

♦ аутоиммунные заболевания, при которых снижается иммунологическая реактивность организма (сахарный диабет);

♦ инфекции: вирусные, респираторные, кишечные;

♦ нарушение барьерной функции кожи и слизистых;

♦ профессиональные вредности;

♦ длительное нахождение в экстремальных условиях или замкнутом пространстве;

♦ возраст: либо младенческий (особенно недоношенные), либо старческий (при условии хронических болезней ЖКТ);

♦ вакцинация – всегда(!);

♦ путешествия зимой в жаркие страны сроком до трех недель;

♦ длительное и непрерывное нахождение в мегаполисах (!!).

Список можно продолжать, но стоит ли?

Главное – понять: ценная для нашей жизни микрофлора уязвима и нуждается в нашем осознанном к ней отношении. А если факторов, приводящих к дисбактериозу, нам не избежать (операция, или инфекция, или, как в моем случае, защита диссертации) – приложите все усилия к восстановлению микрофлоры и укреплению позиций в организме!

Основные проявления и последствия дисбактериоза:

♦ нарушение моторики кишечника: жидкий, неустойчивый стул или запор;

♦ метеоризм у взрослых, колики у младенцев (повышение продукции токсинов и газов);

♦ кожные высыпания (интоксикация);

♦ снижение аппетита (интоксикация), диспепсия;

♦ нарушение веса (нарушены микробное пищеварение и усвоение в кишечнике): увеличение или потеря;

♦ вагинозы бактериальные и грибковые (дисбактериоз влагалища);

♦ ломкие и выпадающие волосы, слоящиеся ногти (дефицит витаминов и минералов);

♦ отсутствие жизненной энергии, хроническая депрессия, апатия;

♦ частые ОРВИ – более 5–7 раз в год (следствие иммунодефицита);

♦ рахит, гиповитаминоз, железодефицитная анемия;

♦ атопический дерматит, экссудативно-катаральный диатез.

Нужна ли диагностика дисбактериоза?

Однозначного ответа нет. А вот методы диагностики поменять просто необходимо, и пресловутый «анализ кала на дисбактериоз» пора сдать в музей как устаревший метод! Почему?

Мир не стоит на месте, и научные исследования последних лет четко показали, что при бактериологическом методе можно посеять на питательную среду и вырастить не более 25 колоний микроорганизмов, а это составляет всего несколько процентов от их общего количества! К сожалению, в лабораториях часто возникают трудности в культивировании некоторых видов микробов. Да и результат такого исследования может быть недостаточно верным, ведь на него влияет соблюдение сроков доставки (не более 4 часов от процесса дефекации) и даже качество питательных сред. А про влияние лунного или солнечного затмения (как и полнолуния) вам вряд ли сообщат в лаборатории.

Кстати, исказить данные анализа могут способы собирания кала. Например, если ребенку с запором, чтобы соблюсти все требования, применили микроклизму или свечу с глицерином. А у грудного ребенка кал берут с памперса, где он перемешан с мочой…

А что вместо?

Опытный доктор по вашим симптомам, жалобам, при осмотре малыша или взрослого, по вашему анамнезу (истории основного заболевания) может предположить нарушенный баланс микробиоты кишечника или других органов и отправить вас на диагностику.

Лично мне нравится современный метод определения метаболитов кишечной микробиоты. Он заключается в анализе данных о летучих жирных кислотах, которые наши микроорганизмы продуцируют в процессе своей жизнедеятельности. Это одновременно и простой, и высокочувствительный метод. Он позволяет уже в течение нескольких часов получить достаточно точный результат. И, что немаловажно, он еще и дешевле бактериологического метода!

Метод получил название масс-спектрометрии микробных маркеров и был разработан в России еще в 1991 году российским ученым, доктором биологических наук, профессором Геннадием Андреевичем Осиповым. Я просто не могу не поделиться радостью, насколько облегчилась моя жизнь врача, когда я познакомилась с этой диагностикой почти 20 лет назад!

По заявлению Г.А. Осипова, «в основе метода лежит высокоточное определение присутствия молекулярных признаков микроорганизмов (маркеров) из числа их клеточных липидов – высших жирных кислот, альдегидов, спиртов и стеролов в анализируемой пробе. Определение производится высокочувствительным и селективным методом газовой хроматографии – масс-спектрометрии (ГХ-МС), позволяющим одновременно измерять более сотни микробных маркеров непосредственно в анализируемом материале, крови, моче, биоптатах, пунктатах, мокротах и других биологических жидкостях и тканях без предварительного посева на питательные среды или использования тестовых биохимических материалов».

Метод подтвержден патентами на изобретение, его научная обоснованность заключена в 12 кандидатских и докторских диссертациях, 4 патентах и десятках публикаций в научной периодике, в том числе в иностранных реферируемых журналах. Метод рекомендован к клиническому использованию в руководствах и пособиях для врачей начиная с 1998 года.

В чем суть метода?

Известно, что состав жирных кислот различных микроорганизмов видоспецифичен и помогает идентифицировать их в чистой культуре. С помощью химической процедуры происходят прямое извлечение жирных кислот, их разделение на хромографе с последующим анализом состава на масс-спектрометре.

Компьютерные программы обрабатывают данные буквально за полчаса, а все время диагностики с учетом подготовки проб занимает 2,5–3 часа. Чувствуете разницу: 7—10 дней и 3 часа?! В результате мы получаем количественное определение состава микроорганизмов пристеночной микробиоты кишечника. В качестве материала используются не только кал, но и слюна, и кровь, а также желудочное и дуоденальное содержимое.

Как утверждают профессор Г.А. Осипов и его коллеги, «те методы диагностики инфекции, которые до сих пор применяются в клинической практике, имеют ограничения и недостатки. Например, существенным недостатком классического бактериологического исследования помимо дороговизны и длительности (до 10 дней) является невозможность оценить роль некультивируемых микроорганизмов в инфекционно-воспалительном процессе, прежде всего – анаэробов. А ведь в большинстве случаев в клинической практике приходится работать со смешанной аэробно-анаэробной микрофлорой, что значительно затрудняет диагностику и требует высокой квалификации специалиста. Известные молекулярно-биологические методы (ПЦР, гибридизация РНК и ДНК) при несомненных преимуществах – прямое определение возбудителя, высокие специфичность и чувствительность, универсальность, скорость, возможность диагностики хронических и латентных инфекций – имеют такие серьезные недостатки, как частые ложно-положительные результаты и невозможность адекватной количественной оценки».

Какие еще нужны аргументы?! Ученые давно предложили ввести в практику экспресс-метод определения микробных метаболитов, позволяющий оценить их качественно, а не как раньше – посчитать колонии, не вникая в их метаболическую активность и влияние на процессы жизнеобеспечения в организме. Мне импонирует то, что метод стандартизован, автоматизирован и доступен к использованию в любых лабораториях.

Когда я читаю лекции на тему «Новые подходы к восстановлению микробиоты человека», о которых рассказываю на страницах данной книги, на различных конференциях, семинарах для врачей и кафедрах, где повышают свою квалификацию мои коллеги, я всегда спрашиваю, используют ли они в своей работе этот простой и доступный диагностический метод. Чаще ответ отрицательный. От комментариев я воздержусь.