Войти в систему
Войти с помощью соц. сетей:
Говоря о депрессии, следует прояснить, что данный термин описывает не отдельное явление, а широкий спектр состояний, представляющих собой некий континуум: на одном его полюсе могут быть биологические причины болезненного состояния, на другом – ситуационные реакции. Конечно, когда девушка ломает ноготь и заявляет, что у нее депрессия, это, мягко говоря, не так в медицинском смысле. Что же такое депрессия? Это расстройство эмоциональной сферы, которое характеризуется сниженным настроением, потерей интереса или удовольствия от жизни (так называемая ангедония), снижением общего уровня активности, а также разными переживаниями – чувством вины, стыда, тревоги и низкой самооценкой. При депрессии человек пессимистически оценивает себя, свое положение в мире и будущее, и это продолжается минимум две недели. Данный временной критерий позволяет отличать депрессию от сниженного настроения, которое может быть связано с объективными неприятностями и жизненными трудностями и которое способно самовосстанавливаться через пару-тройку дней. Следует также отметить, что депрессия бывает симптомом некоторых физических заболеваний и побочным эффектом ряда препаратов и видов лечения.
Кроме этого, депрессия может проявляться в виде болевых ощущений, потери аппетита, нарушений сна, повышенной усталости, сниженного либидо и плохой концентрации внимания. Те же фибромиалгии, которые часто встречаются в практике неврологов, далеко не всегда являются отдельным заболеванием. Дело в том, что депрессия, как и тревога, сопровождается достаточно сильным телесным напряжением, которое проявляется алгиями – болевыми симптомами и синдромами. Напряженная скелетная мускулатура может создавать такую хроническую боль. Иногда это хронические головные боли напряжения, которые в 70 % отражают неблагополучное эмоциональное состояние, боли в спине, брюшной полости, конечностях. Фибромиалгии (преимущественно мышечные боли), цефалгии (головные боли), кардиалгии (боли в области сердца), абдоминалгии (боли в области живота), невралгии (боли по ходу нервов, например межреберная невралгия) и прочие алгии могут быть отражением тревожных и депрессивных расстройств, представляя собой психосоматические симптомы. Поэтому зачастую через какое-то время, на фоне психоэмоционального расслабления, уходят и эти проявления.
Диагностическим критерием для специалистов в том числе является внешность человека: как он постучал в дверь и зашел в кабинет; какая у него походка и какую позу он принял, сев на стул; каковы особенности его мимики. Часто у депрессивных пациентов наблюдается так называемая «депрессивная маска» с оскудненной мимикой. Подобного рода гипомимия проявляется тихой и невыразительной речью, бедной в интонационном плане и прерывающейся длинными паузами. Даже визуально можно увидеть человека в депрессии со специфическим поведением, замедленной речью и походкой, согбенной позой, с характерной гипомимичным выражением на лице. Такой человек выдает симптомы депрессии буквально внешне, или, говоря научным языком, феноменологически. Впрочем, встречается и ажитированная депрессия, когда человеку сложно усидеть на месте, он постоянно суетится и меняет позы. Иногда не хватает сил на то, чтобы поддерживать прежний уровень аккуратности: мужчина может быть небрежен в одежде, женщина – в косметике и т. д. Иными словами, существует большое количество внешних признаков, на которые обращают внимание специалисты и используют для постановки диагноза.
Депрессия – чрезвычайно распространенное явление. По статистике, как минимум каждый четырнадцатый человек на планете страдает клинически выраженной депрессией. При этом наиболее ей подвержены люди трудоспособного возраста. Считается, что женщины испытывают депрессию и обращаются за профессиональной помощью в связи с этим расстройством в два раза чаще, чем мужчины. Подростковые депрессии – тоже частое явление, во многом связанное с гормональной перестройкой, а главное, с резкой сменой жизненных ориентиров и ценностей: детские представления меняются на более взрослые, возникают разочарования и экзистенциальные кризисы. Хотя первый такой кризис обычно случается у детей в возрасте около пяти лет и касается он осознания собственной смертности и смертности родных, близких людей. Как ни удивительно, наименьшее число депрессий зафиксировано в студенческом возрасте, когда человек вырвался из-под давления семейного окружения, но еще не перегрузился рабочими и семейными проблемами. Однако считается, что каждые десять лет жизни риск появления или обострения депрессии увеличивается примерно в полтора раза. К пенсионному возрасту депрессией страдает больше половины населения.
Полвека прошло с момента, как швейцарский психиатр Поль Кильхольц предложил свою схему континуума форм депрессии. Как было сказано выше, депрессия представляет собой континуум, на одном полюсе которого – органические причины, на другом – психогенные, или, как их называли раньше, невротические. Между психогенными и органическими депрессиями лежит пласт эндогенных заболеваний. Некоторые формы депрессии можно предупредить, а некоторые возникают спонтанно. Триггерами для депрессии обычно выступают различные стрессовые события, и значимую роль, особенно в развитии психогенных депрессий, играют сформированные в прошлом депрессогенные убеждения. Поэтому важно разобраться, с какой депрессией столкнулся человек и что является причиной его состояния: если поражение ткани мозга, ядерно-магнитно-резонансная томография или позитронно-эмиссионная томография покажет соответствующие поврежденные участки. С эндогенными заболеваниями все намного сложнее, инструментальные методы не всегда могут помочь, а доказанных на сегодня методов выявления генетических проблем, ассоциированных с депрессией, не найти в поликлинике или в лабораторных центрах. Причины такого положения вещей – отдельная большая история, раскрыть которую здесь мы не сможем.
Статистически подавляющее большинство депрессий имеют психогенный (невротический) характер, поскольку психогенных расстройств на порядок больше, чем эндогенных. Но это не значит, что ее не надо лечить. Ведь риски осложнения любой депрессии связаны не только с самым драматическим вариантом – суицидальным поведением, но и с развитием и обострением соматических заболеваний, снижением иммунитета и репарационных (восстановительных) процессов. Так, если на фоне депрессии у человека случается инфаркт миокарда, его шансы выжить в первые шесть месяцев сокращаются, увы, в четыре раза. Поэтому лечить депрессию нужно активно, а бояться ее не стоит. Это не рок и не приговор. Депрессию можно преодолеть, и сегодня для большинства ее вариантов есть свой вариант эффективного лечения.
Что такое маскированная депрессия? Это варианты состояний, когда депрессия не проявляется напрямую испорченным настроением и жалобами человека на то, что жизнь не мила. В данном случае на первый план выходят соматические симптомы и болевые синдромы: нарушения сна, головные боли, синдром раздраженного кишечника и другие вегетативные проявления. Значительная часть вариантов зависимого поведения тоже может выступать маской депрессивного расстройства, поскольку, например, алкоголем, наркотиками, азартными играми или даже частыми походами в тренажерный зал человек иногда пытается погасить скрытое угнетенное состояние и так уйти от страдания.
Депрессия способна порождать и зависимость от поддержки и опеки, к которым человек привыкает настолько, что начинает вести себя как рыба-прилипала, даже пытается манипулировать другими, чтобы ему помогали. Первое время, вероятно, так и будет, но рано или поздно его оставят, из-за чего возникнут еще большие страдания и начнутся более частые обращения за помощью. Так или иначе, при депрессии человек «зажевывает» себя собственными мыслями, даже находясь в комфортных условиях. И задача того, кто находится в депрессии или тревоге, – осознать, как он участвует в формировании, развитии и поддержании депрессивных и тревожных состояний.
Выделяют разные критерии диагностики депрессии. Опишем три из них. К депрессивной триаде, обозначенной известным немецким психиатром XIX века Эмилем Крепелиным, отцом современной психиатрической нозологии (учения о болезнях), относится снижение настроения, а также психической и двигательной активности. Некоторое время он работал в Императорском Дерптском университете (с 1893 года – Императорский Юрьевский университет) – одном из старейших университетов Российской империи, ныне это Тартуский университет в Эстонии. Крепелин вывел критерии депрессии, которые позднее назвали депрессивной триадой Крепелина – гипотимия, идеаторная и моторная заторможенность.
Концепция маниакально-депрессивного психоза Эмиля Крепелина (сейчас это заболевание называют биполярным аффективным расстройством) в ее окончательном виде до настоящего времени является базой современных критериев диагностики данного заболевания. Маниакальная фаза представлена триадой главных симптомов – повышенное настроение (гипертимия), двигательное возбуждение и идеаторно-психическое возбуждение (тахипсихия). Депрессивная фаза представлена противоположной маниакальной стадии триадой симптомов – подавленным настроением (гипотимия), замедленным мышлением (брадипсихия) и двигательной заторможенностью. Соматовегетативная триада депрессии, выявленная отечественным психиатром Виктором Павловичем Протопоповым, включает такие телесные проявления, как учащение пульса, расширение зрачков и склонность к запорам. И наиболее актуальной для диагностики психогенных депрессий является когнитивная триада Аарона Бека, в которой выделяются такие ключевые дисфункциональные убеждения, как пессимистическая оценка самого себя, негативное восприятие настоящего и негативная оценка своего будущего.
Рассмотрим подробнее триаду А. Бека. Негативное отношение к себе выражается в том, что человек оценивает себя как неадекватного, неполноценного, дефективного, больного или обделенного, хотя объективных оснований для этого нет. Иными словами, он верит в то, что плохой, с ним что-то не так и его не примут другие люди, или полагает, что является беспомощным и практически инвалидом. Негативная позиция относительно текущего опыта состоит в том, что человеку кажется, будто люди вокруг плохо к нему относятся, жизнь неприглядна и лишена смысла, ценности и окружающая действительность предъявляют к нему непомерные требования или чинят непреодолимые препятствия на пути к жизненным целям. Наконец, отрицательное отношение к собственному будущему проявляется в том, что человек видит в нем нескончаемую череду тяжелых испытаний и страданий, полагая, что ему предстоит постоянно терпеть трудности, разочарования, лишения и страдания, за которыми неминуемо ждет провал и драматический финал.
Дисфункциональное негативное мышление человека приводит его к неверию в свои возможности, сокращает ежедневную активность, вплоть до полной бездеятельности, что, в свою очередь, приводит к так называемой ангедонии – снижению получения удовлетворения и удовольствия от жизни и того, что ранее их приносило. Это подавляет настроение и еще больше способствует негативным оценкам, рассуждениям, прогнозам. Параллельно у человека нарастает негативное видение себя (усиливается негативная «Я-концепция»), что опять же ведет к сокращению активности из-за ощущения беспомощности и безнадежности (соответствующих глубинным убеждениям и частям «я-концепции» и картины мира). На фоне работы глубинных и промежуточных убеждений включаются компенсаторные стратегии, когда человек не разрешает причины возникающего подавленного состояния, а пытается скомпенсировать плохое настроение какими-либо ситуационными действиями, например «с утра выпил – весь день свободен» («Доктор, я постоянно покупаю в магазине водку. Я шопологик?»). Отвлечение и избегание, гиперконтроль или отказ являются типичными категориями (наборами вариантов в данном направлении) компенсаторных стратегий. Если женщина пытается избавиться или хотя бы отвлечься от страданий путем, например, шопинга – покупает массу ненужных вещей, от которых «ломятся шкафы, а надеть все равно нечего», в итоге это усугубляет ее состояние. Ведь в результате она может начать обвинять себя за «бездарно» потраченное время, израсходованные деньги, взятые кредиты и т. п. Отсюда чувство безысходности, поскольку, как и ожидалось, в результате покупок ей не полегчало, наоборот, стало хуже. И опять – подавленное настроение, начинается новый виток блужданий по замкнутому кругу.
Почему так сложно вырваться из порочного круга депрессии? Потому, что все ее элементы подкрепляют и стимулируют друг друга. Рассмотренная выше когнитивная триада депрессии Бека (негативное отношение к себе, текущей действительности и будущему) опирается на глубинные убеждения человека, которые через систему правил / промежуточных убеждений порождают многочисленные симптомы депрессии, усиливающиеся за счет компенсаторных стратегий и негативных трактовок жизненного опыта («Я плох», «Ситуация безнадежна», «Впереди лишь страдания»), что, в свою очередь, укрепляет когнитивную триаду депрессии.
Человеку тяжело и печально, он пытается с этим справиться. Как писал американский сатирик Генри Менкен, в трудной ситуации у человека всегда есть решение: простое, быстрое и бесполезное. Так, он хватается за соломинку компенсаторных стратегий (или, как сказал бы Фрейд, защит), которые не решают проблему. Человек прячется от проблем, а чаще – от самого себя, создающего мышлением эти самые проблемы, – дескать, не пойду на работу, заболею, как в детстве, перед контрольной. Избегание – одна из часто встречающихся компенсаторных стратегий поведения, которую человек не всегда замечает, ведь ему кажется, что это стечение обстоятельств. Однако избегание может проявляться в десятках и даже сотнях разных форм, когда человек вроде бы случайно, но не делает то, что имеет смысл делать. Еще одной формой компенсаторных стратегий может быть тот же перфекционизм, о котором мы говорили, использующийся для компенсации предубеждения о собственной дефективности и неполноценности.
Негативные фильтры и стереотипы мышления и поведения человека в значительной степени способствуют возникновению депрессии. В мультфильме «Тайна третьей планеты» был яркий персонаж, капитан Зеленый, который большинство разговоров начинал с вопроса: «Ну, что у нас плохого?» – и продолжал: «Все это добром не кончится». У него была буквально настроенность на то, чтобы увидеть плохое, – негативный фильтр. Есть люди, которые изначально расположены видеть другую сторону медали. У них в сознании находятся своего рода фильтры, отсеивающие информацию, не совпадающую с доминирующей моделью и верованиями. В психотерапии они называются убеждениями, или установками, которые включают так называемые фильтры восприятия, туннельное восприятие и мышление и эффект Розенталя (самоисполняющегося, или самосбывающегося пророчества). Через них не проходит хорошее и активно накапливается плохое. От этих фильтров можно избавиться, они биологически не детерминированы, являются привычками и часто – моделями, которые люди перенимают у членов семьи и других значимых лиц.
Например, слегка гиперболизируя, если вечером родственники собираются за ужином и говорят о том, какая плохая жизнь и как много они страдали сегодня, а ребенок говорит: «А мне сегодня так хорошо было!», – после этого все вокруг осуждающе на него смотрят и говорят: «Ты не нашей породы. Мутант какой-то бессовестный! В нашей семье все люди приличные и порядочные, поэтому страдают в этом ужасном мире». Так родственники могут влиять на будущее человека, готовя его к реализации сценария, согласно которому жизнь – это сплошные страдания и переживания, кругом враги и предательство, в ней нет счастья и т. п. Подобные внушения, приводят к формированию выученной беспомощности (по Мартину Селигману) и негативной «я-концепции», отношению к другим и миру (по Аарону Беку, отцу когнитивной психотерапии).
Итак, модели – это то, что ребенок копирует с первых дней жизни. Где-то к пяти годам складывается каркас, который мы обычно называем характером и личностью. Точнее было бы сказать, что это набор привычек и рефлексов нейросети, которые во многом могут быть изменены. В психологической составляющей депрессии человек более гибок, чем в биологической, ведь биология – это во многом гены, некий архитектурный проект – какой выдали, такой и есть (хоть и он не абсолютно жесткий, фенотип, в отличие от генотипа, подвижен и относительно пластичен).
Единственное, что следует понимать: архитектурный проект, наш генотип, не равен фенотипу, проявлению или развитию этого проекта. В архитектурном проекте, например в нашем головном мозге, есть определенная гибкость, называемая нейропластичностью, возможностью перестройки мозга анатомически, физически. И даже при органических заболеваниях мозга, например при поражении инсультом или сосудистых заболеваниях, у человека есть адаптационный ресурс, приспосабливаемость, которая позволяет продолжать функционировать, несмотря на причиняемый болезнью серьезный физический ущерб нервной ткани – серому и белому веществу головного мозга. И после инсульта человек способен во многом восстановить свои функции, хотя депрессия неизбежна. Он будет разочарован и фрустрирован, будет переживать из-за того, что с ним произошло, и смотреть с тревогой и тоской в будущее. Однако и после этого он может измениться и восстановиться. Выживаемость и скорость, объем и качество восстановления после инсульта и инфаркта сильно зависят от коморбидности с депрессией, то есть ее наличия или отсутствия у человека на момент произошедшего сосудистого коллапса в мозге или в сердце.
Разница выживаемости в шесть месяцев после инфаркта миокарда, по данным исследования «Компас», огромная. Шансы на выживание в случае сопутствующей депрессии, как мы уже говорили, в четыре раза меньше, чем без нее. Что касается психологических факторов, здесь у нас гораздо больше ресурсов. И психотерапия – пример того, какое лечение можно использовать. Но об этом мы подробно поговорим в следующих разделах книги.
Существуют и социальные факторы. Здесь мы можем быть гораздо активнее в плане изменений. И микросоциум (семья, социальная ячейка), и макросоциум (друзья, окружение, рабочий коллектив, страна со своими традициями, континент) могут быть изменены – от прямой географической смены места жительства (эмиграция или путешествие) до внутренней перестройки, которая тоже иногда способствует избирательности в общении и поведении. Иными словами, мы можем менять окружение. Скажем, наркомана надо буквально выдирать из среды, потому что действующее окружение будет провоцировать его на прием наркотиков. То же с игроманом, чтобы прекратить обсуждение новинок в области игр, сетевых ресурсов, ставок, криптовалют и т. п. Это контекст, в котором стартует и развивается крейвинг, или тяга. Социальная составляющая здесь очень важна. Человеку необходимо находиться в каком-то сообществе. Наши инстинктивные, безусловные рефлексы тянут нас выстраивать социальные связи. И естественно, психологически, сознательно нам приятнее общаться с людьми, которые нас принимают, поддерживают, любят. Это наши ресурсы для того, чтобы сглаживать неприятности. Не могут же в жизни происходить одни приятности. Все равно будут стрессы, конфликты, и здесь наше сообщество (принимающая и любящая семья, друзья, коллектив) станет поддержкой. Однако оно может быть и стрессогенным фактором. Например, так называемая холодная мать (в терминах отечественной психологии), или, если сделать прямой перевод зарубежных психоаналитиков, мертвая мать, которая не дает эмпатической поддержки своему ребенку – принятия, любви.
Есть простой эксперимент, который многократно повторяли, когда мать делает poker face, безэмоциональное лицо, и ребенок начинает плакать и переживать. Если мать продолжает в том же духе, он находится в состоянии стресса, и его можно довести до угнетенного и подавленного состояния. Поэтому при хроническом слабом контакте с матерью у ребенка не формируются (или недостаточно формируются) навыки саморегуляции (влияния на себя), коммуникации (поддержания отношений или их формирования) и социализации.
Из-за таких дефицитов (не только витамина D) в будущем ребенку может быть сложно строить отношения. В тонких нюансах и ситуациях он может не понимать, как это делать. Подобные дефициты приводят к тому, что человеку трудно быть как с самим собой, так и с другими. А все потому, что он не получал в детстве необходимые формы поддержки. У большинства людей образуется дефицит качеств, которые выливаются в недостатки, но это не полная потеря. Родители работали, им было не до ребенка, и он этим разочарован, расстроен тем, что не получал внимания, тепла и заботы. Это неизбежность, но каждый по-разному проходит этот этап и делает разные выводы. Некоторые из них могут стать глубинными убеждениями: «Меня не любят», «Я неполноценен», «Я дефектный», «Раз меня отвергают, значит, со мной что-то не так». Может возникнуть вывод, который человек будет старательно заглушать, потому что он вызывает боль, которую придется вытеснять. Вытеснение – термин, относящийся к защите в психоанализе. Он прижился, поэтому большинство психологов используют слова и «защита», и «вытеснение». Это пример того, что существуют сферы, на которые человек может обратить внимание, чтобы предупредить депрессивные состояния.
У нас есть биологическая основа организма, и ее стоит учитывать: нужно нормально питаться, высыпаться, поддерживать разумное соотношение труда и отдыха, умственной и физической нагрузки и т. д. Если мы не будем обращать на это внимание, рано или поздно загоним свою биологическую составляющую в истощение, дефициты и нарушения. Человек – существо из плоти и крови, у которого есть материальный субстрат, а значит, и биогеоценоз. Все мы являемся частью большой биосистемы, в которой находимся. И сезонные депрессии – пример нашей встроенности в биогеоценоз, местный ландшафт и биосферу. Приходит осень или зима, и у человека может возникнуть депрессия – сезонное аффективное расстройство. Ему неприятно, что стало холодно, темно и сыро. В этом случае целесообразны биологические виды лечения. Но кроме фармакотерапии, существует и светотерапия. Профилактикой таких депрессий может являться освещенность помещения, в котором человек находится. Но светотерапия – необязательно лучи солнца. В идеале, конечно, надо выбраться в теплые края, где в данное время царит лето. И сейчас есть масса возможностей для дальних путешествий за счет технологического прогресса. Это говорит о том, что человек может изменить свое состояние, просто изменив территорию проживания. Таким образом, сезонное аффективное расстройство можно сгладить и даже предупредить. Но порой помогает и усиленная люминесценция – хорошая освещенность, которую мы наблюдаем в торгово-развлекательных комплексах или можем создать у себя дома. Кроме того, продаются специальные лампы для светотерапии, которые являются буквально физическими антидепрессантами. В научной среде идут споры о том, насколько эффективен данный метод, разные исследования дают разные итоги и цифры. Но светотерапия существует, и она отчасти признана.
Итак, есть широкий спектр возможностей для предупреждения депрессии, но он зависит от того, на что мы делаем ставку – биологическую составляющую, психологическую или социальную либо на все вышеперечисленные. В первом случае профилактикой является избитое понятие здорового образа жизни. И наоборот, если не высыпаться, постоянно устраивать себе физические и умственные перегрузки, это будет способствовать наступлению депрессии.
Если говорить о питании, понятно, что не следует налегать на бананы и шоколад из-за того, что в них есть триптофан, способствующий выработке серотонина. Его и так много в повседневной пище. Поэтому специально «накачивать» себя триптофаном не нужно: большой радости не будет, а вес от шоколада прибавится точно. Проблемы расстройства пищевого поведения способствуют депрессии чисто психологически: набрав лишний вес, человек может испытывать напряжение, общаясь с другими людьми, у него начнет снижаться самооценка. Но это уже именно психологические факторы, которые становятся частью снежного кома депрессии.
Говоря о психологических мероприятиях, необходимых, чтобы не впасть в депрессию, следует сказать о значимости формирования мировоззренческого «антидепрессивного» фундамента. Ведь «Я-концепция», или отношение к себе, может быть депрессогенным: «Я плохой, «Я ничтожество», «Я неудачник», «Я лузер и изгой». Эти установки человек пытается так или иначе скомпенсировать. Часто можно наблюдать варианты гиперкомпенсации, когда он старается доказать окружающим, что хороший. При этом человек не устраняет причину проблем в своей «я-концепции». У него действуют исключительно способы компенсации – достижения, которыми он пытается уменьшить давление внутреннего негативного представления о самом себе, но это не помогает. Человек может стать чемпионом мира, миллиардером, премьер-министром и все равно испытывать колоссальную депрессию, гнет ядра личности, внутренней «я-концепции». И если ее не осознать, перестроить ее будет очень сложно.
В этом отношении психотерапия прежде всего построена на прояснении, осознании и анализе того, во что человек верит. Мировоззренческий фундамент хотя и формируется всю жизнь, но может быть изменен в любой момент. Правда, с каждым новым годом делать это сложнее, потому что любое верование и навык постепенно превращается в мастерство, жесткую убежденность. Тем не менее это реально в любом возрасте. Поэтому профилактика депрессии с психологической стороны – главным образом мировоззренческая, а в некоторых случаях – философская работа над собой.
В этой связи не будет лишним напомнить, что когнитивно-поведенческая психотерапия основана на теориях научения и предположении и что в основе психологических проблем человека лежат ошибки мышления, когнитивные искажения. Терапия ориентирована на изменение дисфункциональных автоматических мыслей и предубеждений человека, влияющих на его восприятие жизни. В ходе когнитивной психотерапии он учится решать накопившиеся проблемы и находить выход из ситуаций, прежде казавшихся непреодолимыми. Переосмысливает собственную систему верований и отношений, свое мировоззрение, корректирует мышление и закрепляет коррективы системой тренировок – поведенческих экспериментов, упражнений и заданий.
Войти с помощью соц. сетей: