Статья 5. Предменструальное напряжение

Едва ли следует удивляться тому, что столь заметное событие, как менструация, является отправной точкой и фокусом исполненных тревоги фантазий. Особенно потому, что мы стали более осведомленными в той степени тревожности, которая сопутствует всему сексуальному. Наш опыт основан как на анализе индивидуальных случаев, так и на весьма впечатляющих этнологических фактах. Такие тревожные фантазии присущи обоим полам; табу первобытных народов красноречиво свидетельствуют о глубоком страхе мужчины перед женщиной, сосредоточенного именно на менструации. Анализ любой женщины показывает, что с появлением менструальной крови в ней пробуждаются жестокие импульсы и фантазии активного и пассивного характера. Хотя наше понимание этих фантазий и их значения для женщины остается пока неудовлетворительным, оно уже дало нам в руки полезный практический инструмент: оно позволило нам терапевтически влиять на многообразные психологические и функциональные расстройства менструации. Примечательно, что до сих пор так мало внимания уделялось тому факту, что расстройства имеют место не только во время менструации, но и в дни, ей предшествующие, причем гораздо чаще, хотя и не столь заметно. Эти расстройства общеизвестны: они представляют собой различную степень внутреннего напряжения от ощущения скуки, безразличия или заторможенности до возрастающего недовольства собой, явно выраженной угнетенности и тяжелой депрессии. Ко всем этим чувствам часто примешивается раздражительность или тревожность. Создается впечатление, что такие колебания настроения являются скорее нормальными переживаниями, а не подлинно менструальными расстройствами. Они часто встречаются у здоровых во всех прочих отношениях женщин и обычно не производят впечатления патологического процесса. Кроме того, они лишь в редких случаях сопровождаются психологическими расстройствами или конверсионной истерией.

По-видимому, эти явления не имеют отношения к фантазиям на тему менструального кровотечения. И хотя они могут обернуться действительными менструальными расстройствами, обычно с началом кровотечения ослабевают, сменяясь чувством облегчения. Некоторые женщины каждый раз удивляются такой связи с менструацией. Чувство облегчения, испытываемое с началом кровотечения, они с настойчивостью объясняют тем, что весь мучительный кошмар был всего лишь иллюзией, вызванной чисто физиологическим процессом. Другой довод, поддерживающий теорию, что подобные состояния никак не связаны с кровотечением и его интерпретацией, состоит в том, что они нередко возникают еще до первого менструального цикла, то есть на той стадии, когда невозможно установить даже самую отдаленную связь между ними и ожидаемым кровотечением. Психологический процесс подобен физиологическому в том смысле, что менструация отнюдь не сводится просто к кровотечению.

Предменструальное напряжение больше интересует нас, нежели физиологически ориентированных терапевтов. Они знают, что главные, и, возможно, самые главные, события всего процесса происходят до начала кровотечения, и поэтому вполне довольствуются общими словами о том, что психологические тяготы обусловлены физически.

Пожалуй, было бы полезно вкратце перечислить эти события. Примерно в середине цикла в одном из яичников созревает яйцеклетка, окружающие ее мембраны (фолликулы) лопаются, и яйцеклетка по фаллопиевым трубам перемещается в матку, в которой в случае оплодотворения и остается. В течение примерно двух недель яйцеклетка остается жизнеспособной и готовой к оплодотворению. Тем временем лопнувшие оболочки яйцеклетки превращаются в corpus luteum. Это желтое тело в функциональном отношении является эндокринной железой, то есть оно выделяет вещество, которое недавно удалось получить в чистом виде. Его назвали «эстрогенным гормоном» из-за способности вызывать цикл течки даже у мышей с удаленными яичниками. Эстрогенный гормон воздействует на матку таким образом, что слизистая оболочка, выстилающая изнутри матку, изменяется словно перед наступлением беременности; то есть внутренняя слизистая оболочка матки набухает кровью, как губка, а находящиеся внутри нее железы наполняются секреторной жидкостью. Если оплодотворение не происходит, верхние слои слизистой отторгаются, вещества, накопленные для развития эмбриона, выбрасываются, а мертвая яйцеклетка уносится последующим потоком крови. Одновременно начинается регенерация слизистой оболочки.

Функция эстрогенного гормона этим не исчерпывается; остальные части гениталий также набухают, равно как и грудь, увеличение которой нередко можно заметить даже в период, предшествующий циклу. Более того, гормон вызывает определенные изменения крови, кровяного давления, метаболизма и температуры. Глядя на размах подобных явлений, мы говорим о великом ритмическом цикле в жизни женщины, биологическое значение которого заключается в ежемесячной подготовке к процессу прокреации.

Само по себе знание об этих биологических событиях еще не дает нам никакой информации о специфически психологическом содержании предменструального напряжения, но тем не менее оно необходимо для понимания этого состояния, поскольку определенные психологические процессы следуют параллельно с физическими или даже обусловлены ими.

Такое утверждение, по сути, не ново. Является установленным факт, что наряду с описанными событиями происходит повышение сексуального либидо. Это параллельное событие можно отчетливо наблюдать у животных, именно поэтому данный гормон и получил название эстроген. Мы согласны с известными исследователями, такими, как Хэвлок Эллис, который предполагает, что такой же параллельный психологический процесс повышения либидо имеет место и у женщины. Таким образом, женщина сталкивается с проблемой, поставленной перед ней культурными ограничениями, – необходимостью справиться с нарастающим в ней либидинозным напряжением. Иными словами, если имеется возможность для удовлетворения основных инстинктивных потребностей, проблема разрешается просто. Она становится сложной лишь тогда, когда такие возможности – в силу внешних или внутренних причин – отсутствуют. Эта взаимосвязь находит подтверждение и у здоровых женщин, то есть у женщин, психосексуальное развитие которых протекало в целом без нарушений. Их менструальные нарушения полностью исчезают в период нормальной любовной жизни и возникают вновь при внешней фрустрации или негативных переживаниях. Наблюдение за механизмами, приводящими к появлению этого напряжения, показывает, что мы здесь имеем дело с женщинами, которые по тем или иным причинам плохо переносят фрустрацию, реагируют на нее гневом, но не могут излить этот гнев вовне или могут сделать это лишь отчасти и поэтому обращают его на себя.

Более серьезные симптомы и более сложные механизмы обнаруживаются у женщин, которые остаются неудовлетворенными вследствие эмоциональных запретов. Создается впечатление, что они еще способны удержать шаткое равновесие, хотя и ценой утраты части жизненной силы. Однако когда либидо возрастает, оно оказывается запруженным, и равновесие нарушается. В результате возникают регрессивные явления, различные у каждого индивида и выражающиеся с точки зрения симптоматики в воспроизведении инфантильных реакций.

Эти рассуждения подкреплены клиническим опытом и едва ли вызовут возражения. Однако мы должны задать себе вопрос, не существуют ли условия, ограничивающие такую причинную связь, ведь предменструальное напряжение, особенно в легкой форме, хотя и встречается часто, но все же не так часто, как следовало бы ожидать. Мы даже не всякий раз обнаруживаем его при неврозе. Чтобы ответить на этот вопрос, необходимо соотнести характерное возрастание и преобразование генитального либидо при неврозе с наличием либо отсутствием предменструального напряжения. Это, возможно, сделает для нас более понятными некоторые аспекты индивидуальных состояний. Прежде всего надо повторить наш вопрос: действительно ли возрастание либидо как таковое является основной причиной напряжения, возникающего в этот период?

Фактически мы рассматривали до сих пор эффект психологического аспекта события, пренебрегая эффектом от другого аспекта, имеющего решающее значение с биологической точки зрения. Нам следует помнить, что биологическим смыслом возрастания либидо является подготовка к зачатию, а значительные органические изменения служат подготовке к беременности.

Поэтому мы должны спросить: возможно ли, чтобы женщина бессознательно знала об этих процессах? Возможно ли, чтобы физическая готовность к беременности таким образом проявлялась в психической жизни?

Обратимся к нашему опыту. Мои собственные наблюдения явно говорят в пользу такой возможности. Пациентка Т. спонтанно рассказала, что перед месячными ее сны всегда становились чувственными и в них преобладали красные тона, она ощущала себя словно находящейся под гнетом чего-то нечистого и греховного, а тело казалось переполненным и тяжелым. С началом менструации она тотчас испытывала облегчение. Ей часто приходили в голову мысли, что у нее появился ребенок. Некоторые детали из ее биографии: она была старшей из трех дочерей властной и сварливой матери. Отец пациентки относился к ней со своего рода рыцарской нежностью. В совместных поездках отца и дочь часто принимали за супружескую пару. В восемнадцать лет она вышла замуж за человека на тридцать лет старше себя, и характером, и внешностью походившего на ее отца. Несколько лет она прожила счастливо без каких бы то ни было с ним сексуальных отношений. Весь этот период она испытывала выраженную неприязнь к детям. Позднее, когда супружеская и жизненная ситуации постепенно перестали ее удовлетворять, изменилось и ее отношение к детям. Она решила пойти работать, и делая трудный выбор между работой учителя начальных классов и акушерки, она предпочла первое. Она много лет проработала учителем и всегда с любовью относилась к детям. Затем эта профессия стала ей отвратительна. Она стала чувствовать, что эти дети – не ее, а других людей. Половые отношения она отвергала, за исключением краткого периода, когда вместо наступления желанной беременности у нее возникла фиброзная опухоль, из-за которой она была вынуждена подвергнуться гистероктомии. Похоже, сексуальное желание пробудилось в ней лишь после того, как ее желание иметь ребенка стало несбыточным. Я надеюсь, что этого весьма неполного очерка все же достаточно, чтобы продемонстрировать одну вещь – наиболее глубоко вытесненным в данном случае было желание иметь ребенка. В невротической структуре этой женщины отчетливо проявились аспекты материнской, равно как и детской позиции, и в целом она представляла собой переработку все той же центральной проблемы.

Я не хочу здесь вдаваться в вопрос, что именно в данном случае усилило желание иметь ребенка и что привело к столь сильному вытеснению. Достаточно будет указать на то, что в этом случае, как и во многих ему подобных, желание иметь ребенка было в значительной степени катектировано тревогой или чувством вины в связи с деструктивными импульсами.

Подобное вытеснение в крайних случаях приводит к полному отвержению желания иметь детей. Без всякого исключения и совершенно независимо от невротической структуры в целом я обнаруживала предменструальное напряжение в тех случаях, в которых с определенной уверенностью можно было говорить о наличии особенно сильного желания иметь ребенка, но это желание наталкивалось на столь сильное внутреннее противодействие, что для его осуществления не оставалось даже отдаленной возможности. Это вызывает удивление и приводит к предположению, что в тот момент, когда организм готовится к зачатию, вытесненное желание иметь ребенка мобилизуется всем своим контркатексисом, приводя к нарушению психического равновесия. Сны, раскрывающие этот конфликт, с поразительным постоянством повторяются в период, непосредственно предшествующий менструации. Однако чтобы проверить, сколь часто встречается такое временное совпадение со снами, которые в той или иной форме связаны с проблемой материнства, необходимы более точные тесты. Например, предменструальное напряжение постоянно возникало у одной моей пациентки, высказывавшей сильное желание иметь ребенка, но испытывавшей тревогу и страх перед каждым этапом его возможного осуществления, начиная со страха перед половым актом и кончая тревожностью по поводу ухода за ребенком; аналогичное напряжение имело место у женщины, которая боялась умереть от родов, и этот страх препятствовал возможному осуществлению ее огромного желания иметь детей.

Мне кажется, что состояния предменструального напряжения возникают менее регулярно в тех случаях, в которых желание иметь ребенка хотя и вызывает конфликт, но все же реализуется. Я имею в виду женщин, для которых материнство стало решающим событием в жизни, но у которых сопутствовавшие бессознательные конфликты проявлялись в той или иной форме, например в тошноте по утрам, слабости потуг или чрезмерной опеке своих детей.

Здесь я могу, хотя и с величайшей осторожностью, подытожить свои впечатления. Очевидно, что подобное напряжение может возникать в тех случаях, в которых желание иметь ребенка было усилено неким переживанием, но реальное осуществление этого желания по каким-либо причинам становится невозможным. Тот факт, что эти состояния нельзя объяснять исключительно возрастанием либидинозного напряжения, стал для меня очевиден благодаря наблюдению за женщиной с очень выраженным, но осложненным многочисленными конфликтами стремлением к материнству. Она страдала от сильного предменструального напряжения, несмотря на то что в то время ее сексуальные отношения с мужчиной были вполне удовлетворительные. По определенным причинам, однако, у нее не было возможности осуществить свое желание иметь ребенка, которое в то время было особенно сильным. Перед месячными ее грудь обычно набухала. В этот период жизни постоянно велись разговоры о проблеме деторождения, иногда под предлогом обсуждения противозачаточных средств, их эффективности и приносимого вреда.

Еще одно явление, которого я до сих пор не касалась, показывает, что возрастание либидо хотя и вносит свой вклад в создание предменструального напряжения, однако не является его специфической причиной. Я имею в виду облегчение, которое испытывает женщина с началом менструации. Поскольку нарастание либидо продолжается на протяжении всего менструального цикла, внезапный спад эмоционального напряжения нельзя понять с этой точки зрения. С другой стороны, начало кровотечения кладет конец фантазиям о беременности, как это было выражено пациенткой Т.: «Вот и появился ребенок». Индивидуальные психологические процессы могут быть весьма различными. В одном из перечисленных выше случаев на передний план выступала идея самопожертвования. С наступлением месячных у женщины, о которой идет речь, возникала мысль: «Бог принял жертву». Точно так же индивидуально по-разному спад напряжения может быть связан с бессознательным исполнением фантазий, представленных кровотечением, или с успокоением Сверх-Я, поскольку положен конец строго-настрого запрещенным фантазиям. Здесь важно, что с началом менструации они ослабевают.

Подведем вкратце итоги. Из всего вышесказанного возникает гипотеза, что предменструальное напряжение непосредственно вызывается физиологическими процессами подготовки к беременности. Я настолько убеждена в этой связи, что при наличии расстройства такого рода ожидаю обнаружить в основе болезни и структуры личности конфликты, связанные с желанием иметь ребенка. Полагаю, что мои ожидания еще ни разу не оказались обманутыми.

Я хочу еще раз указать границы данной концепции, отделяющей ее от концепции гинекологов. Речь идет не о базальной слабости, состоянии, которое привело бы нас к тенденциозному выводу о недостаточной дееспособности женщин. Скорее я придерживаюсь мнения, что этот особый период женского цикла является трудным только для тех женщин, у которых идея материнства исполнена огромным внутренним конфликтом.

Вместе с тем я считаю, что материнство представляет для женщин куда более важную проблему, чем полагает Фрейд. Фрейд постоянно утверждает, что желание иметь ребенка есть нечто «всецело принадлежащее психологии Я», что оно возникает только вторично из-за разочарования в связи с отсутствием пениса и поэтому не является первичным влечением.

Я же, напротив, чувствую, что хотя желание иметь ребенка и в самом деле может быть вторично усилено желанием иметь пенис, само оно первично и имеет глубокие биологические корни. Результаты наблюдений предменструального напряжения, пожалуй, становятся понятными лишь на основе этой фундаментальной концепции. И я считаю, что как раз эти наблюдения могли бы показать, что желание иметь ребенка соответствует всем условиям, которые сам Фрейд считал неотъемлемыми для «влечения». Влечение к материнству, таким образом, иллюстрирует «психическую репрезентацию непрерывного потока внутрисоматических стимулов».