Эпилог

Недавно я сел с Томом, чтобы обсудить приглашение. Я хотел, чтобы он поговорил с моими студентами, изучающими этику, и хотя не был уверен, какой должна быть тема, решил, что он может что-нибудь придумать. Большая часть его работы балансировала на грани невозможного, ставила врачей и пациентов в незнакомую ситуацию, развивала науку и медицину быстрее, чем это осознавали специалисты по этике. Многие жизни он спасал бесплатно; он не взял оплату ни с Анны, ни с Реми или любого другого из его бесчисленных пациентов. Это была частью его миссии. Я не знаю, о чем он должен рассказать, но был убежден, что это пойдет на пользу студентам. Да и вообще всем.

Я хотел рассказать ему новости о Билле. Хирурги обнаружили, что опухоль поджелудочной железы уже распространилась на большой сосуд в брюшной полости, известный как воротная вена, которая несет кровь к печени. Чтобы удалить злокачественное новообразование, команда, возглавляемая Джоном Шабо, вынуждена была удалить как раковую массу, так и хрупкий сосуд, заменив ее отрезком из левой яремной вены с шеи Билла. Это была необыкновенная операция, которую уверенно провести могли бы немногие, но у них получилось. Операция Уиппла заняла около шести часов, и, когда он прибыл в отделение интенсивной терапии для послеоперационного наблюдения, там его уже ждала Хизер.

– Он выжил, – сказала она, плохо сдерживая слезы.

Билл пережил операцию Уиппла, но еще не был в безопасности. Понадобилось несколько сеансов химиотерапии, чтобы раковые клетки уничтожились. В позвоночнике все еще был стафилококк. Химиотерапия подвергла бы его опасности другой смертельной инфекции, ему были бы нужны антибиотики, чтобы сдержать бактерии. Какие? И как долго? На эти вопросы я не мог ответить, но, возможно, мог Том. Ситуация все еще не стабилизировалась, но острое мышление Хизер спасло жизнь ее отцу.

Я знал, что разговор о Билле может продолжаться долго, поэтому в первую очередь хотел обсудить другие темы. Я начал нашу встречу с того, что рассказал Тому о прочитанном только что: фонд доступа к лекарствам создал индексацию, которая ранжировала фармацевтические компании в соответствии с их усилиями по борьбе против супербактерий. GlaxoSmithKline была на самом верху. Применялись различные показатели, в том числе ответственное производство, научные исследования и разработки и использование антибиотиков. Результаты были объявлены на Всемирном экономическом форуме в Давосе. GlaxoSmithKline заслужила свое топовое место – компания сделала кое-что необычное. Они начали награждать сотрудников за то, что те помогали врачам назначать правильный антибиотик, а не просто за увеличение продаж. Это было радикальным отходом от статус-кво и признаком изменений в отрасли и в ее вкладе в здоровье общества. Эта награда стала кульминацией многолетнего возвращения, свидетельствующего о том, что GSK полностью оправился от разрушительной охоты на антибиотики в конце 1990-х годов.

Через день после того, как были обнародованы рейтинги, международный консорциум ученых и представителей фармацевтической промышленности выпустил новую экономическую модель для стимулирования развития лекарств, объявив награду в один миллиард долларов за выведение на рынок антибиотиков, которые удовлетворяют заранее заданным критериям, связанным с назревшими потребностями общественного здравоохранения. Отчет, финансируемый Европейской инициативой по разработке лекарств, был инновационным, так как наконец разделил прибыль от продаж, и если его полностью реализовать, это принесет почти два десятка новых антибиотиков на рынок в течение следующих трех десятилетий. Когда я показал модель Тому, он пришел в восторг.

– То, что надо, – сказал он.

Его лицо засияло, когда он ознакомился с отчетом. Это выглядело сдвигом в корпоративной ментальности, отходом от концепции антибиотиков как еще одного фармацевтического продукта и этической необходимостью, а увеличением прибыли.

В конце концов разговор перешел к малацидинам и теиксобактину, а также к будоражащим новым методам поиска антибиотиков. Разработка лекарств меняется, и мы оба были воодушевлены темпами. Я наконец получу новый способ лечения Джексона, такой, который будет прицельно работать при особенностях инфекции, не разрушая жизненно важные органы. Мы также были довольны результатами нашего исследования далбы, которые доказали, что дорогой и динамичный антибиотик может быть введен в основной медицинский центр Нью-Йорка и потенциально может окупиться. Я уже привык к пациентам, обнимающим меня во время последующих посещений, благодарным, что их болезненная инфекция была вылечена лекарством, о котором они никогда не слышали.

Чем глубже я занимался исследованиями, тем лучше я оценивал своего бывшего заклятого врага: КБЭ. КБЭ призвана защитить пациентов, и именно это она и делает. Многие люди решились на участие в исследовании только после того, как узнали, что оно было одобрено больницей. Благословение от КБЭ что-то значило, и это была моя вина, что поначалу случилась такая большая задержка. Когда я вернулся и пересмотрел первый вариант проекта, то обнаружил, что формулировка была запутанной, и не принять тот протокол было верным решением. Эта задержка позволила мне все обдумать и правильно выполнить исследование. Я был разочарован в момент получения вердикта, но КБЭ сделала свое дело, и последующие испытания с легкостью проходили через процесс утверждения. Я даже подружился с человеком, который входит в состав комитета. Задержка была только моей виной и ничьей больше.

Я также оценил нелегкую работу, которую выполняет FDA. Защита пациентов – это большая ответственность, и органы должны сбалансировать конкурирующие интересы производителей, врачей, разработчиков лекарств и, конечно, пациентов. У нас у всех общая цель – создать новые эффективные препараты для нуждающихся, наши разногласия обычно касаются путей достижения этого. Я многое узнал, изучая далбу, – про антибиотики, этические исследования и экономические реалии медицины. И еще узнал о своих собственных ограничениях.

Одна из непредвиденных проблем состояла в том, что многие потенциальные добровольцы были бездомными. Они спят прямо на скамейках в парках или в вагонах метро, что вызывает прилив крови в ноги. Со временем лодыжки опухают и кожа иногда лопается, что позволяет бактериям проникнуть внутрь. Как только защитный барьер нарушен, инфекция развивается и может туннелировать в окружающие мышцы, кости и кровеносные сосуды. Проводя исследование, я увидел, что многие пациенты скептически относятся к врачам, особенно к таким, как я, которые несут согласие и говорят об экспериментальных препаратах. Доверие в медицине никогда не бывает простым – Алисия собрала вещи и покинула больницу, прежде чем я принес ее результаты, – и я изо всех сил старался наладить контакт с пациентами, которые могли бы принять участие в исследовании. Они пришли в отделение неотложной помощи в замешательстве, а я не был той помощью, которая им требовалась.

Я считал, что таким пациентам мое исследование принесло бы наибольшую пользу – у них нет страховки и способа адекватного хранения лекарств, – но объяснить им это было сложно. Я хотел быть тем, кто даст им дорогой и сильный препарат, но по их взглядам понимал, что не могу донести эту мысль. Некоторые говорили, что просто ищут теплое место для сна, а больница выглядит подходящим вариантом. Идея участия в исследовании, которое приведет к быстрому возвращению обратно на улицу, не была для них привлекательной. Поначалу было трудно принять это. Энтузиазм по поводу далбы и исследования мешали объективности, что повлияло на мою способность сопереживать людям, чьи жизни очень сильно отличались от моей.

Я все еще применял в медицине менталитет спортсмена, желая заслужить одобрение в виде подписания формы информированного согласия, но с тех пор на клинические исследования я научился смотреть в перспективе. Медленный и стабильный успех гораздо важнее, чем быстрая победа. Всего одно исследование, но оно послужило отличным доказательством этого принципа.

Исследования антибиотика могут быть проведены в нашей больнице в команде, которая тесно работает вместе и верит в продукт. Исследование показало жизнеспособность альтернативного лечения для агрессивных кожных инфекций, и мы надеялись, что другие обратят внимание на наш результат. Мы заработали свою мишленовскую звезду.

Далба захватила воображение медсестер, врачей, социальных работников, менеджеров, а также бесчисленного количества пациентов, которые сталкивались с супербактериями. Врачи со всей больницы спрашивали, как им получить далбу. Часто я был вынужден призывать к осторожности. Препарат не был лекарством от всех болезней, у некоторых больных наблюдались нежелательные реакции на него. Если использовать его повсеместно, бактерии выработают резистентность. Я пытался следовать предупреждению Брэда Спеллберга – бактерии используют антибиотики разумно, в отличие от людей, – но слухи о моем исследовании быстро распространились на другие медицинские центры. Я сказал Хизер, что, возможно, ее центр трансплантации может найти применение далбы.

Врачи в других больницах начали использовать далбу для лечения разного рода опасных для жизни инфекций, включая инфекции костей, сердца, заражение крови. Препарат способствовал улучшению качества медицинской помощи по всей стране. Пациентам больше не надо было ждать несколько дней свободной койки, и больничные инфекции в некоторых центрах стали сокращаться. Было радостно входить в относительно пустой приемник скорой помощи, где врачи и медсестры спокойно ждали следующего пациента. Я получал звонки от врачей, которые были взволнованы и хотели повторить нашу работу. Вниз по улице от меня исследователи из Нью-Йоркского университета обнаружили, что далба уменьшает продолжительность пребывания в больнице с двадцати шести часов до пяти. Находка имела последствия для всех, даже тех, кто никогда не будет болеть лекарственно-устойчивыми инфекциями.

Сорен Гиликсон – молодой человек, страдающий внутривенной наркоманией, – был исключен из исследования из-за опасений сепсиса, который может не отреагировать на далбу. Но после того как исследование было окончено, врачи показали, что препарат может лечить и такую инфекцию, и что примечательно, некоторые из них могут лечиться амбулаторно. Всего несколько лет назад это казалось немыслимым, но далба открывает неожиданные возможности для пациентов, которые хотят избежать госпитализации, и для врачей, которым тяжело распределить ограниченные ресурсы.

Медицинская система подвела Сорена, подвергая его колоссальным дозам лекарств, превратив его из молодого амбициозного человека в опиатного наркомана. Мы никогда не сможем полностью искупить свою вину за эту трагедию, но далба предоставит важную терапию, которая может помешать другим повторить такой путь. Для некоторых отсутствие госпитализации сможет предотвратить воздействие опиатов и последующей зависимости. Для многих других – например, Рут, Джорджа, Эрвина, Джерарда и Дженнифер – далба стала путем возвращения к нормальной жизни, далекой от носилок, рентгенов и анализов крови – от всех непредвиденных рисков в современной больнице. Это механизм борьбы с опасностями.

Достижения в сфере здравоохранения часто встречаются там, где инновации кажутся невозможными, нецелесообразными или ненужными. Большинство врачей не особенно заинтересованы в изучении бактериальных инфекций кожи, и на первый взгляд последствия нашего исследования трудно оценить. Но эти данные нельзя игнорировать: исследование пролило свет на область медицины, где большинство людей даже не ищет улучшения качества жизни и где медицинская помощь может быть модернизирована. Я подумал о Рут и ее случайном падении. Сколько всего мы могли бы избежать, бросая вызов имеющемуся положению дел?

Более двадцати миллионов человек ежегодно страдают от кожных инфекций, и почти двадцать тысяч из них умирают. Далба представляет собой новый способ лечения и скачок в распределении ресурсов здравоохранения. Я знал, что Том разделяет мой энтузиазм и может увидеть далекоидущие перспективы. Я проводил с ним почти каждый день в течение последнего десятилетия, утверждаясь в том, что это судьба Тома. Несмотря на мое нетерпение и некоторый цинизм, я наконец поверил, что это была и моя судьба.

Подозреваю, что такая модель в итоге будет вплетена непосредственно в разработку лекарственных препаратов. Я все время узнаю о новых препаратах, но они неизменно дороги, и всегда есть разногласия по поводу того, как лучше их использовать. Больницы консервативны по своей природе – администраторы, к счастью, стараются сводить процент происшествий к минимуму – и решение попробовать новый препарат, пусть даже и потрясающий, должно иметь финансовую подоплеку. Есть причина, почему люди не решаются вкладывать средства в антибиотики, но наше исследование может дать им толчок.

На следующий день после окончания исследования далбы представитель фармкомпании позвонил, чтобы узнать, не заинтересован ли я в изучении нового лекарства от гриппа.

– Его нужно принимать в виде однократной дозы, – сказал он, – как и далбу.

Он подумал, что я мог бы построить аналогичную модель исследования гриппа, основываясь на моем исследовании флегмоны. Начинался еще один «год чудес».

* * *

Перед тем как написать о болезни Билла, я рассказал Тому, что он будет главным героем моей книги, и предложил ему дать официальное интервью. Хотелось узнать, что он думает о дальнейшем развитии исследований супербактерий.

– Мне, наверное, понадобится целая глава, – сказал он. – Ты же знаешь, как только я начну, мне трудно остановиться.

– Не замечал.

– Все так быстро меняется, – предостерег он. – Возможно, придется переписать книгу после того, как ты закончишь.

– Надеюсь, что нет. Ты правда так думаешь?

– Знаешь о Гераклите? – спросил он.

Я покачал головой, и Том наклонился ближе ко мне.

– Ему приписывают высказывание, что ни один человек не может войти в одну и ту же реку дважды, – он достал блокнот и учебник с полки. – Будет интересно посмотреть на твое определение супербактерий. Грипп – это супербактерия? А ВИЧ? Или речь только об антибиотикоустойчивых бактериях?

Этот вопрос вогнал меня в пот.

– Не уверен, что охватил все, – сказал я, пытаясь казаться спокойным.

Я думал обо всех инфекциях, которые видел за эти годы, и группе, которая вызвалась стать добровольцами в моем исследовании. Я вспомнил о крашеных волосах и мальчике в пижаме Супермена.

– Это было бы невозможно сделать.

Он похлопал меня по спине и начал листать записи про CRISPR и бактериофаги. Вскоре Том уже чертил большую молекулу на желтом листе бумаги, аккуратно выстраивая атомы углерода в ряд.

– У меня есть идея, – сказал он, указывая на картину. – Есть минутка?

За годы совместной работы у меня появилась глубокая привязанность к Тому, человеку, который дал мне так много – время, знания, поддержку – и ничего не просил взамен. Существовало негласное понимание того, что я был частью миссии, миссии защищать беззащитных. Никто никогда не сможет соответствовать его стандартам, но я каждый день представлял себе, как могу улучшить свою работу, и изучение далбы показало, что я могу самостоятельно вести клиническое исследование. Он передал эстафету мне, и я справился.

В нашем понимании того, как работают лекарства, все еще есть белые пятна, и я боялся того дня, когда Тома не будет рядом, чтобы помочь пациентам и их врачам. Но шли годы, и я укреплялся во мнении, что он никогда не уйдет на пенсию. Он не сможет. Медицина заряжает его.

Она дает ему жизнь. Без нее он бы просто пропал. И в этом нам всем повезло. Том никогда не отступится от миссии, потому что супербактерии никогда не исчезнут. Мы можем ожидать намного больше от супербактерий в будущем, но у них есть грозный противник, который спокойно себе разрабатывает дивный новый план нападения.

Том подался вперед в своем кресле, включил компьютер и открыл YouTube.

– Не возражаешь? – спросил он, зная, что я не откажу.

Вивальди, Бетховен – мне все равно. Том нашел песню, нажал старт и вернулся к своим бумагам. Его взгляд выражал какую-то сложную эмоцию, я давно такого не видел.

– Начнем! – сказал он, глядя на рисунок.

Под словами «новый протокол» я набросал полдюжины генов, которые мы могли бы сделать мишенью для CRISPR – молекулярного скальпеля. Том вытащил ручку из нагрудного кармана и изучил список. Музыка, звучавшая в кабинете, призывала нас снова дойти до предела.