Глава 13

Сорен

Несмотря на энтузиазм Эрвина, что-то в нашем разговоре напрягло меня. Может, дело было в том, что он не воспринял процесс информированного согласия всерьез, а может, в том, что на его решение принять участие повлияли деньги. Я придерживался сценария, рассказывая историю далбы и ожидания от исследования, а его лицо при этом не выражало никаких эмоций, словно у студента, которому скучно на лекции. Печальная реальность – некоторые пациенты будут принимать участие только из-за денег, – но я все равно должен убедиться, что подпись ставится именно при информированном согласии. Деньги усложняют дело.

Финансовые стимулы раньше были спорным вопросом – мои одногруппники горячо обсуждали эту идею, – однако теперь это стандартный аспект привлечения пациентов. Настолько, что, когда я веду переговоры с фармкомпаниями, одним из главных вопросов является оплата участия добровольцев. Более половины всех испытуемых получают вознаграждение за участие в исследованиях, и, по моему опыту, это скорее является правилом, чем исключением. Некоторые утверждают, что финансовые выплаты противоречат принципу добровольности, но если это так, то как еще назвать людей, которые соглашаются стать «подопытными кроликами»?

Заполнение анкет и посещение исследований хлопотно – иногда нужно потратить час, просто чтобы найти парковку рядом с больницей, и людям нужно компенсировать потраченное время. Однако выплаты также способствуют принуждению, особенно пациентов из маргинализированных групп. Исследователи в США показали, что умеренные стимулирующие выплаты являются эффективными для привлечения пациентов без необоснованных или несправедливых побуждений. В целом, я согласен.

На следующий день после разговора с Эрвином я встретился с программистом Сореном Гилликсоном, которому был тридцать один год. Три года назад Сорен попал в автомобильную аварию на 57-й авеню и сломал бедро. Его доставили в ближайшую больницу, где команда хирургов-ортопедов занялась восстановлением левой ноги. Тромб образовался в крупных венах, вызвав синюю болевую флегмазию: нога распухла и посинела, и врачи беспокоились, что конечность придется ампутировать. Шестичасовая операция, в которой задействовали сосудистых хирургов, прошла успешно – и Сорен, и врачи ожидали скорейшего выздоровления. Но вскоре после того, как он покинул операционную, начались осложнения.

Сорен сказал медсестре, что испытывает мучительную боль в месте шва.

Медсестра предупредила врача, который мало что знал о состоянии Сорена, и тот назначил дозу оксикодона, популярного опиата. Боль стихла, и Сорен проспал остаток ночи. Но на следующее утро болезненные ощущения вернулись, и он снова попросил (и получил) дозу оксикодона. Через день пришел физиотерапевт. Боли не было, но хирург предположил, что физиотерапия будет болезненной, поэтому Сорену дали еще одну дозу оксикодона до начала сессии терапии.

Это помогло. Сорен мог безболезненно ходить по больнице и на следующий день сам поднялся на один лестничный пролет, хотя и выпив двойную дозу оксикодона и разовую дозу еще более сильного болеутоляющего – дилаудида. Когда пришло время выписки, Сорену дали рецепт на месяц и отправили домой. Когда срок действия рецепта истек, он вернулся к врачу, который отказал в просьбе продлить рецепт. Нога зажила, и никаких причин для приема препарата не было. Но у Сорена развилась зависимость от оксикодона; когда препарат закончился, участилось сердцебиение и появился трудноизлечимый понос. Проявился синдром отмены из-за опиатов – Сорен лежал парализованный, в холодном поту и не мог есть. Поэтому он решил поискать оксикодон на улицах.

Ему потребовалось меньше часа, чтобы найти то, что нужно. Это запустило печальную цепь событий. С 2000 года двести тысяч американцев умерли от передозировок, связанных с рецептурными опиатами, такими как оксикодон. Три четверти людей, которые пробовали героин, начинали именно с обезболивающих. Путь к наркомании начался в больнице.

Когда Сорен появился у меня в больнице, то был уже полноценным наркоманом. Первое, что я заметил, – его правая рука дрожала, когда он трогал свои густые темные волосы. Кожная инфекция покрыла практически все левое предплечье, желтоватые глаза были прикрыты. Лицо было изможденным, и под тонкой бледной кожей просвечивали ниточки сосудов. Он напоминал вампира с солнечным ожогом.

Вскоре я уже осматривал высыпание чуть ниже локтя.

– Чертовски больно, – сказал он, пока я изучал его.

Сорен не лечился ванкомицином, как другие пациенты; он получал комбинированный антибиотик под названием ампициллин/сульбактам, также известный как уназин. Ампициллин – это разновидность пенициллина, который был разработан в начале 1960-х годов; позже для повышения эффективности его стали комбинировать с сульбактамом – ингибитором бактериальных ферментов.

– Болит. Черт, очень болит! – его скрипучий голос терялся среди больничного гама.

Он зажмурился, когда я надавил на сыпь, пытаясь выдавить гной.

– Аа-а-а! Остановись, чувак.

– Извините, – я убрал руку. – Как давно у вас эта инфекция?

– Пару дней, наверное. Может, неделю.

Уназин – отличный препарат, но он не может убить некоторые агрессивные супербактерии, например MRSA. Я размышлял, обязан ли я был сказать ему об этом или, если на то пошло, вмешаться в лечение. Я был исследователем, а не лечащим врачом, и между этими двумя понятиями существует нерушимая граница. Я только беспристрастно документировал все, что происходило с больным, однако не хотел игнорировать боль или быстро распространяющуюся по предплечью сыпь.

– Я провожу клиническое исследование, и вы могли бы претендовать на участие. И еще мне нужно поговорить с вашим врачом.

– Я в деле, – сказал он. – Просто прекратите давить мою руку.

Сорен сунулся в черный рюкзак, стоящий в ногах, чтобы взять ручку.

– Где расписаться?

Его рвение заставило меня помедлить. Как и Эрвин, он проявлял слишком большой энтузиазм, ничего еще не зная об исследовании. Подозреваю, что он согласился, только чтобы я оставил его в покое.

– Мы должны кое-что обсудить. Можно сейчас или позже.

Я предложил вернуться в другое время, но он лишь отмахнулся.

– Делайте свое дело.

Его руки дрожали. Голос спокойный, но чувствовалось, что Сорен страдал от синдрома отмены. Я не был уверен, что он мог дать информированное согласие.

– Вы себя нормально чувствуете?

– Бывало и лучше, – он глубоко вдохнул и попытался открыть глаза. – Можете дать мне что-нибудь обезболивающее?

Ногти Сорена были в грязи, а на штанах – дырка прямо по шву. Дыхание имело аммиачный запах, а расширенные зрачки метались туда-сюда, пока мы говорили. Осматривая его, я испытывал разные эмоции – сочувствие, разочарование, сожаление, – но в основном грусть. Сорен был измотан, истощен, порабощен химическим веществом, которое так просто не отпустит.

– Мы вас вылечим, – сказал я. – Я поговорю с вашим врачом о болях и антибиотике.

– Спасибо, мужик.

– Проблема с клиническими исследованиями в том, что вы должны приходить на повторные приемы. Через две недели… Шесть недель… В общем, часто.

– Ничего страшного.

– Как вы проводите время? Учитесь? Работаете?

– Раньше работал.

Я попытался представить себе этого другого Сорена, хорошо отдохнувшего и довольного, работающего за компьютером.

– А теперь? – спросил я смущенно. – Что вы делаете?

– Ничего.

– Прежде чем я объясню все, что нужно для информированного согласия, – сказал я, указывая на документ, – я должен задать несколько вопросов.

– О’кей.

– Вы курите?

– Нет.

– Пьете?

– Нет.

– У вас есть аллергия?

Сорен поднял тонкую руку и показал слово на своем больничном браслете: сульфаниламидные.

– Что случится, если вы получите сульфаниламидные препараты?

– Моя кожа станет отшелушиваться, – сказал он, – и попытается отвалиться.

Иногда сульфаниламидные препараты вызывают синдром Стивенса – Джонсона – разрушительный побочный эффект, когда на коже появляются волдыри и она будто тает. Это была одна из последних побочек, которую компания Massengill заметила за препаратом. У пациента проявляются неясные гриппоподобные симптомы, и все заканчивается в ожоговом отделении.

– Значит, никаких сульфаниламидных препаратов. Еще несколько вопросов, и мы закончим.

– Не торопитесь.

– Вы, гм, употребляете наркотики?

– Да.

– Запрещенные наркотики?

– Например?

– Внутривенные наркотики?

– Когда есть возможность, – он улыбнулся.

– В последнее время?

Он посмотрел на часы.

– Что у нас сегодня?

– Среда.

– Ну, тогда да.

– Минуточку, – я отстранился от носилок и посмотрел на его карту.

Когда Сорен прибыл в отделение скорой помощи, медсестра обнаружила у него температуру 38,7 градуса по Цельсию. Жар при внутривенном употреблении представляет угрозу для жизни: может начаться заражение крови или инфекция, поражающая сердце, и это требует иного лечения, нежели лечение кожной инфекции, которой я занимаюсь.

– Мне жаль, – сказал я спустя минуту, – но вы подходите под один исключающий критерий.

– Ну ладно.

– Это означает, что вы не можете участвовать в исследовании.

Он покачал головой.

– Облом.

Инфекция была серьезнее, чем он думал. Я не хотел, чтобы медицина вновь подвела этого измученного человека. Сорен посмотрел на локоть и уставился на меня.

– Я могу лишиться руки? Начинает очень сильно болеть.

– Да, – я вздохнул, положил руку на левое плечо Сорена и сделал круговые движения ладонью, все еще думая о том, каким он был до того, как стал наркоманом, счастливо стуча по клавишам в шумном офисе. – Нужно найти вашего врача. Мы должны попробовать что-то другое.