Приложение

Главному врачу ЛПУ

__________________

(ФИО)

от

__________________

(ФИО, паспортные данные, номер страхового полиса)

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу Вас выдать направление на оперативное лечение в ФГБУ ГНЦ ФМБЦ им. А.И. Бурназяна ФМБА России на основании представленной государством возможности выбора медицинской организации и врача в соответствии с пунктом 3 статьи 10 Федерального закона Российской Федерации от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан Российской Федерации».

Одновременно государством гарантируется соблюдение прав застрахованных лиц на исполнение обязательств по обязательному медицинскому страхованию в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования независимо от финансового положения страховщика, а также качества медицинской помощи, оказываемой в рамках программ обязательного медицинского страхования согласно пунктам 4, 5 статьи 4 Федерального закона Российской Федерации от 29 ноября 2010 г. № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании Российской Федерации».

Число____________

Подпись____________