Для меня ясно, что одно из самых больших препятствий для улучшения жизни беднейших слоев населения в мире — наша неспособность точно измерить в режиме реального времени издержки плохого здоровья. А коль скоро мы не можем это измерить, то как мы можем что-то с этим сделать?

Сет Беркли, генеральный директор GAVI Alliance1

Мы считаем, что технологии оцифровывания здравоохранения могут служить мощным инструментом равного доступа к медицинским знаниям и медицинской помощи для меньшинств и групп населения с низким доходом, делая его досягаемым для людей повсюду, где они проводят время, — в школе, в церкви, вблизи мест их проживания, в пути, — предлагая в режиме реального времени решения, которые легко встраиваются в их обычную жизнь.

Гарт Грэхэм, президент Aetna Foundation2

Когда вы слышите или читаете о Мюррее и Лопесе, вы, вероятно, думаете об Энди Мюррее и Фелисиано Лопесе, играющих в большой теннис. Но когда я вижу фамилии Мюррей и Лопес, я думаю о проекте по исследованию здоровья жителей планеты «Глобальное бремя болезней»3, 4 (Global Burden of Disease). Этот проект, запущенный в 1991 г. Всемирной организацией здравоохранения и Всемирным банком, — исключительный источник медицинских данных со всего мира, представляющий долгосрочные перспективы состояния здоровья населения планеты.

На рис. 14.1 вы увидите главные причины смерти и инвалидности в мире.

Но когда мы думаем о бремени болезней, речь не обязательно идет о смерти. Еще дороже обходится инвалидность. В таблице 14.1 показаны издержки болезней, измеренные в потерянных годах жизни с поправкой на нетрудоспособность (DALY), этот показатель учитывает последствия преждевременной смерти и жизни с подрывающей силы болезнью. Оценки даны с 95%-ной степенью достоверности3.

Вы можете видеть немало совпадений причин смерти и инвалидности, но в развивающихся странах на протяжении последних двух десятилетий наблюдались заметные изменения, связанные с увеличением количества случаев незаразных болезней, таких как диабет, рак и инфаркт (рис. 14.2). В то время как распространение заразных, инфекционных болезней заметно снизилось (инфекции нижних дыхательных путей, диарея, туберкулез и менингит демонстрируют снижение в диапазоне от 20 до 50%), есть два заслуживающих внимания исключения: заболеваемость ВИЧ/СПИД увеличилась на 350%, а заболеваемость малярией — на 20%4.

Таким образом, главные причины смерти в развитых странах теперь становятся важными причинами смерти и в развивающихся странах, и это объясняется все большим распространением факторов риска типа ожирения, гипертонии и табакокурения4. Нижеследующие цифры показывают факторы риска и состояния, чаще всего связанные со смертью и инвалидностью (рис. 14.2 и 14.3)5. Количество смертей из-за незаразных болезней превышает количество смертей от инфекционных болезней, материнскую смертность, смертность новорожденных и смертность в связи с неправильным питанием или истощением в пропорции 3 к 1 (рис. 14.3).

И снова мы видим проблемы, которые раньше встречались исключительно в развитых странах: обратите внимание на резкие скачки высокого кровяного давления, индекса массы тела и уровня сахара в крови натощак. Особенно обращают на себя внимание влияние курения, недостатка фруктов или избытка натрия в рационе питания, а также отсутствие физической активности.

Меняющаяся картина факторов риска и заболеваний в развивающихся странах важна не только потому, что они отражают важнейшие вопросы здравоохранения, но и потому, что тенденция к единообразию ведет к более однородным подходам в профилактике и лечении. Экономическое развитие может в будущем сделать Землю «плоской». Хотя это может означать новые риски для здоровья, это и новые возможности для здравоохранения. На самом деле это шанс полностью демократизировать медицину, сделать ее доступной не только для богатых жителей западных стран, но и всех людей.

Заразные болезни

Хронические болезни становятся большой проблемой, но и инфекционные болезни не утратили своей важности. Они все еще занимают свои места среди причин инвалидности в мире — № 2 (пневмония), № 4 (диарея), № 5 (ВИЧ) и № 6 (малярия)3, 4. Туберкулезом заболевают в два раза больше детей младше 15 лет, чем считалось ранее, — примерно 1 млн человек в год по всему миру6. В списке из 20 главных заболеваний есть еще несколько инфекционных болезней. В большей части развивающихся стран, как, например, в Африке, инфекции остаются главной причиной смерти и инвалидности; лихорадочные немалярийные заболевания являются главной причиной детской смертности в бедных странах. В 22 (11%) из 196 стран мира очень высокий уровень заболеваемости туберкулезом, это результат и слабого распространения антибиотиков, и появления штаммов, резистентных к антибиотикам широкого спектра действия7. На эту проблему обратили внимание во всем мире, и в 2014 г. США вместе с 26 другими странами сформировали Всемирную программу по профилактике и борьбе с локальными вспышками опасных инфекционных заболеваний, хотя и с упором на предотвращение пандемий, которые могут дойти до развитых стран7. Это трудная задача из-за глобального несоответствия — медицинские технологии обычно предназначены для мест, где имеется большое количество ресурсов и хорошо развита инфраструктура, но медицинская помощь больше всего требуется в условиях, где ресурсов не хватает, а оборудование кем-то пожертвовано и обычно не работает.

Если мы хотим справиться с инфекционными болезнями, то для этого потребуются новые инструменты. Возьмем сотовую связь. В 2013 г. в Африке насчитывалось более 630 млн пользователей мобильных телефонов, и у 93 млн из них были смартфоны. И эти цифры, в особенности если брать людей, подсоединенных к мобильному Интернету, быстро растут. Например, в Нигерии в 2000 г. было всего 30 000 пользователей мобильных телефонов, а сейчас свыше 140 млн1. Уже само по себе широкое распространение мобильных телефонов способствует медицинскому просвещению. В ЮАР, например, в рамках проекта Masiluleke каждый день рассылается миллион СМС-сообщений, цель которых — убедить людей провериться и лечиться от ВИЧ/СПИДа8. В сельской местности, где часто свирепствуют эпидемии малярии, СМС-сообщения, отправляемые на мобильные телефоны, обеспечивают контроль и строгое соблюдение правил приема лекарственных препаратов. Мобильные телефоны сильно упрощают регистрацию рождения ребенка родителями, что позволяет правительствам планировать графики вакцинации. Образовательные инициативы через СМС-сообщения использовались и используются в случае туберкулеза, малярии и заболеваний, передаваемых половым путем. Такие программы начинают давать хорошие результаты: программа Американской академии педиатрии «Содействие выживанию младенцев» снизила раннюю детскую смертность в Танзании на 47%9. Данные с мобильных телефонов 15 млн людей в Кении были использованы для картирования территориально-временных моделей и динамики перемещения людей-носителей, чтобы понять, как распространяется малярия10. Сет Беркли, генеральный директор GAVI Alliance, указал, что, «даже если данные с мобильных телефонов улучшат существующие модели всего на 1%, это будет означать предотвращение смерти 69 000 детей в год в возрасте до пяти лет»1.

Такие программы делают мобильный телефон уже не просто средством связи. Мобильный телефон можно превратить в мощный микроскоп с помощью подсоединяемого устройства, и, как оказалось, он способен надежно распознавать зараженные малярией красные кровяные тельца, используя простую световую микроскопию, а также диагностировать туберкулез с использованием флуоресцентной микроскопии11а. Айдоган Озкан и его команда из Калифорнийского университета в Лос-Анджелесе смогли с помощью лазерно-диодного устройства, подсоединяемого к камере смартфона, получить изображение единственного человеческого цитомегаловируса, длина которого составляет всего 150–300 нанометров (нм), и других объектов, которые в 1000 раз тоньше человеческого волоса (100 000 нм)1. Инженеры из Caltech сделали следующий шаг в освоении микроскопа на базе смартфона, устранив необходимость в специальном источнике света11b.

Микрофлюидные устройства, известные как лаборатория на чипе, или миниатюрные общеаналитические системы (μTAS)12, очень успешно применяются для ускорения диагностики инфекционных болезней. Инженеры из Корнельского университета использовали такую основанную на химии систему для диагностики вируса герпеса, вызывающего саркому Капоши, с помощью смартфона13. Дешевый фотодетектор для оптического считывания использовался в Руанде для диагностики ВИЧ у 70 пациентов (ошибка только в одном случае), на что ушло 20 минут. Его чувствительность и оригинальность можно сравнить с классическим тестом ИФА (иммуноферментным анализом)12. Очень дешевая, высокопроизводительная диагностика с использованием бумажных анализаторов жидкостей, таких как кровь или моча, известных как μPAD12, дает быстрые результаты и по инфекционным болезням, и по незаразным болезням14.

Но инновационное использование бумаги пошло дальше микрофлюидных устройств и двинулось в микроскопию. Поразительная инновация — экономичный микроскоп «оригами», изобретенный Ману Пракашем из Стэнфордского университета (рис. 14.4)15–20. Он собирается из плоского листа бумаги за 10 минут. Фолдскоп, или сворачиваемый микроскоп, помещается в карман, не требует внешнего источника энергии, весит меньше двух 15-центовых монет и может увеличивать объект более чем в 2000 раз. Ему требуются крошечные линзы, которые стоят 56 центов, и трехвольтовая батарейка таблеточного типа за шесть центов, а также светодиод стоимостью 21 цент, клейкая лента и переключатель, все вместе — меньше $1. Было продемонстрировано, как он увеличивает Leishmania donovani, Trypanosoma cruzi, E. coli, Schistosoma haematobium, Giardia Lamblia и многих других бактерий и паразитов19.

Новые способы быстрого диагностирования малярии, которая убивает примерно 600 000 человек в год, указывают на общую тенденцию перехода на очень недорогие портативные диагностические инструменты10, 21–23. Малярийные паразиты при переваривании гемоглобина производят железосодержащие кристаллы гемозоина24. Кристаллы можно распознать через нанопузырьки, которые формируются и лопаются, когда зараженные клетки подвергаются воздействию лазерного излучения ближнего инфракрасного диапазона. Характерный звук позволяет выявить малярию (рис. 14.5) «подобно тому, как эсминец обнаруживает подводную лодку»24. Этот анализ кожи дает мгновенные результаты, определяя малярию на любом ее этапе, без реагентов и без взятия проб крови, при этом поражает уровень его чувствительности: можно определить одну инфицированную клетку из 800 красных кровяных телец, без ложноположительных результатов. Это занимает 20 секунд и стоит 50 центов. Вначале результаты были проверены на мышах, сейчас уже давно идут клинические испытания. Еще одно устройство для диагностики малярии надевают на запястье, оно определяет малярийный пигмент гемозоин с помощью объединенного магнитного и оптического датчика, который может быть использован многократно25. Есть и несколько новых способов диагностики малярии с использованием количественной полимеразной цепной реакции (ПЦР), для которой требуется капля крови, в частности, такой тест предлагает стартап Amplino. Особенно привлекательно применение ПЦР в портативных мобильных устройствах, таких как «Генный радар» компаний Nanobiosym26, QuantuMDx и Biomene (рис. 14.6 и 14.7)27–30. Возможность делать секвенирование в пунктах оказания медицинской помощи расширяет перспективы секвенирования ДНК с помощью портативных приборов на различные патогены, включая гонорею и другие заболевания, передаваемые половым путем, вирус Западного Нила, денге и туберкулез. Еще более простой способ — колориметрическая проба на туберкулез, малярию или ВИЧ, выполняемая на месте с использованием тестовой полоски и камеры смартфона. Этот метод разработан в Кембриджском университете (рис. 14.8)31, 32.

В условиях плохо развитой инфраструктуры становятся доступными другие инструменты. Резкое падение финансовых и временны́х затрат, требуемых для геномного секвенирования, обеспечивает новые возможности диагностики устойчивости к противомикробным препаратам путем секвенирования патогена из культуры, а еще быстрее — из пробы, как, например, слюны или мокроты. Прекрасный источник для молекулярной диагностики — не только жидкости организма, но и дыхание33. Масс-спектрометрический анализ дыхания используется для выявления туберкулеза и показывает одинаковые результаты с традиционной микроскопией мазка слюны или мокроты33. Последний не особенно годится на роль золотого стандарта, так как в 40% — 60% случаев диагностика не срабатывает. Хотя широкомасштабных испытаний анализов дыхания не проводилось, специфическая диагностика на месте, известная как Xpert, при которой используется амплификация ДНК для определения туберкулеза одновременно с устойчивостью к рифампину, прошла проверку во время рандомизированных испытаний в ЮАР, Зимбабве, Замбии и Танзании с участием свыше полутора тысяч человек34. Это не уменьшило процент заболеваемости и смертности в целом (главная цель), но Xpert-тест способствовал росту числа людей, готовых лечиться, и уменьшению доли отказавшихся от лечения, к тому же его легко мог делать персонал, не проходивший специального обучения34.

Патоген (микроб, вирус) — это не единственная проблема, заслуживающая внимания. На самом деле есть серьезные доказательства, свидетельствующие и о значении носителя (человека). Недоедание в развивающихся странах, помимо всего прочего, является фактором предрасположенности человека к инфекции, и причина многих инфекций очень сильно связана с микробиомом кишечника35–39. Более 20 млн детей по всему миру страдают от недоедания, а показатели смертности у госпитализированных детей с квашиоркером — дефицитом белка из-за плохого питания — составляют аж 50%. Во время рандомизированных испытаний в сельской местности Малави, типичной для Тропической Африки, проводилось тестирование двух различных антибиотиков и плацебо у 2767 детей в возрасте от полугода до пяти лет (рис. 14.9). Было отмечено существенное уменьшение смертности при использовании антибиотиков, но ясно, что количество смертей все еще чрезвычайно велико и в случае лечения40, 41. Но при другом исследовании 317 пар близнецов из Малави, когда один из близнецов страдал от острого истощения, микробиом кишечника показал, что дисбаланс бактериальных популяций можно восстановить с помощью витаминизированного арахисового масла37. Оно сильно отличается от типичного рациона питания в Малави, где употребляют пищу, богатую крахмалом. Когда менее разнообразный микробиом кишечника детей с квашиоркером трансплантировали (в виде фекальных проб) мышам, животные восстанавливали потерянный вес при кормлении обогащенным арахисовым маслом. Эти два впечатляющих исследования продемонстрировали взаимосвязь между питанием, микробиомом и носителем при крайней форме истощения, а также значение спасительного вмешательства в виде питания и антибиотиков. Но в известном смысле их можно рассматривать просто как первый шаг после выявления основных причин проблемы. В будущем дешевые инструменты для диагностики и секвенирования на месте (рис. 14.5, 14.6, 14.7 и 14.8) помогут точно и быстро определить виды бактерий-возбудителей и дисбаланс, чтобы в каждом конкретном случае подобрать подходящие пробиотики42, 43.

Вероятно, еще более поразительным достижением мобильных технологий станет возможность пересылать вакцину через Интернет. Вентер и его коллеги уже продемонстрировали потенциальный способ быстрого создания синтетической вакцины против гриппа, соответствующей возбудителю (рис. 14.10), — кода, который может, по крайней мере теоретически, передаваться с помощью электронных средств связи в режиме реального времени в любое место на планете для первичной системы реагирования на пандемию44. Конечно, грипп — это всего лишь типичный образец большого количества микроорганизмов, к которым может быть применена эта стратегия. Это, безусловно, одна из самых удивительных ближайших перспектив синтетической биологии и пример слияния цифровой и биологической информационных сфер приложения усилий для совершенствования медицины.

Незаразные болезни

В развивающихся странах не только растет число жертв незаразных болезней, но от одного только рака умирает больше людей, чем от ВИЧ, туберкулеза и малярии вместе взятых. Каждый год рак диагностируется у 14 млн человек, и 57% из них — представители стран с низким и средним доходом, и на них приходится примерно 70% смертей, причиной которых считают рак (и 80% смертей, которых можно было бы избежать) по всему миру45. Это относится к раку груди, несомненно ставшему теперь глобальным заболеванием: в предстоящем десятилетии ожидается 20 млн случаев заболевания и более половины из них — в странах с низким и средним доходом46. Во многих из этих стран наблюдается не только ужасающая нехватка онкологов и других специалистов, но и центров лечения, и инфраструктуры для точной диагностики и лечения рака. Однако подобно тому, как для диагностики инфекционных болезней применяются бумажные анализаторы, инновации появляются и для рака47–49. Инженеры из MIT разработали быстрый и дешевый анализ мочи, основанный на взаимодействии наночастиц с белками опухоли, для распознавания опухоли50. Сангита Бхатия, ведущий автор публикации, сказал: «Мы считаем, это было бы потрясающе — адаптировать его для развивающихся стран, превратив в простой бумажный тест, который можно делать с необработанными образцами в сельской местности, без специального оборудования. Считывание данных можно доверить удаленному специалисту, переслав их в виде фотографии с мобильного телефона»50. Пациенты получают инъекцию наночастиц и мочатся на бумажную тестовую полоску, покрытую антителами, которые обнаруживают наночастицы, вступившие во взаимодействие с аномальными раковыми белками. На практике, если такой тест пройдет испытания и будет утвержден, он будет действовать во многом как домашний тест для определения беременности47. Исследователи даже работают над долгосрочными, в противоположность однократным, замерами, когда препарат из наночастиц будет имплантироваться подкожно.

Еще один изобретательный способ обнаружения рака основан на использовании смартфона, солнечного света и крошечного образца ДНК. Вместо обычной процедуры осуществляется ПЦР, для чего требуется электричество, ДНК-праймер и точная электроника для нагревания и охлаждения образца. Этот метод был разработан в Корнельском университете, а все, что требуется, — это солнечный свет, поступающий через линзу, и диск для запуска ПЦР49. Помимо применения в тестировании рака был разработан бумажный анализатор для измерения функции печени (стоимость этого теста составляет 10 центов в сравнении с обычными $4). Капля крови пропитывает бумагу, в которую включены гидрофобные барьеры. Результаты анализируются и передаются с помощью камеры мобильного телефона51.

Оцифровывание, подход ГИС, который рассматривался выше, предусматривающий датчики, визуализацию и различные омики, может в полной мере применяться к людям с незаразными болезнями в развивающихся странах. Но владение этой технологией требует большего, чем сигнал мобильной связи, поэтому запущен ряд проектов по краудфандингу для приобретения датчиков (например, проект «Датчик»52) и приборов для визуализации (например, проект «Визуализация мира»53), необходимых для того, чтобы медицинская ГИС работала. Один из впечатляющих примеров пользы ультразвукового исследования в высоком разрешении с помощью портативного устройства — снижение перинатальной смертности. После того как группе акушерок дали такой прибор и за один день научили распознавать при визуализации пять главных факторов риска беременности, такие как предлежание плаценты или тазовое предлежание плода, в Гане и сельских районах Индии смертность снизилась более чем на 70%. Здоровьем новорожденных занимались во многих отдаленных уголках Африки и Индии с помощью различных мобильных устройств: например, были запущены программы помощи беременным женщинам — в СМС-сообщениях женщинам отправляли информацию о ее сроке беременности, а тем, у кого были выявлены осложнения, предоставляли необходимые условия для родов54. И преэклампсия — состояние, которое встречается у 10% беременных женщин и заметно увеличивает риск осложнений, — может быть обнаружена на малом сроке с помощью дешевого устройства, подсоединяемого к смартфону, для измерения количества кислорода в крови55. Проект «Датчик» обеспечивает сбор средств на приобретение этих датчиков для 80 000 женщин в Индии, Пакистане, Нигерии и Мозамбике52.

Тема экономичных технологий, связанных со смартфонами, является центральной для демократизации цифровой медицины в развивающихся странах. Есть немало инструментов. Это и эндоскоп за $50, позволяющий провести полный осмотр ушей, носа и горла, который прошел испытания в гористой сельской местности на Тайване56. Это и офтальмологический набор для смартфона, разработанный в Стэнфордском университете, за $90, который без щелевой лампы выполняет те же функции, что и стандартная аппаратура в кабинете окулиста стоимостью $20 000 — $30 000, включая осмотр конъюнктивы, хрусталика глаза, роговицы и радужной оболочки57. Его окрестили «глазофоном», а один из исследователей назвал его «Instagram для глаза»57, 58. С помощью 3D-принтера Австралийский национальный университет создает линзы для крошечного микроскопа стоимостью в один цент — при подсоединении к смартфону достигается функциональность, не уступающая дермоскопу стоимостью $30059а. Инженеры из Гарвардского университета изобрели «универсальный мобильный электрохимический детектор», который при производственных издержках примерно в $25, с литиевой батарейкой в 3,7 В, может в течение нескольких месяцев и даже лет делать рутинные анализы вроде определения уровня сахара или натрия. Это портативное устройство, основанное на подсоединении смартфона к облачному хранилищу данных для выполнения дистанционного анализа пробы в режиме реального времени59b, 59c. Лаборатория MIT разработала подключаемое к смартфону приспособление Eye Netra стоимостью $2, которое корректирует рефракцию глаз и восстановило остроту зрения тысячам людей в развивающихся странах. Но даже эти относительно низкие цены могут быть слишком высокими, и поэтому по мере разработки новых инструментов для мониторинга пульса и температуры и вплоть до геномного секвенирования необходимо искать пути минимизации затрат, чтобы максимизировать возможности улучшения медицинской помощи по всему миру.

Нехватка медицинских работников

Одних только малозатратных технологий недостаточно: сохраняется острая потребность в профессиональных работниках здравоохранения. Это серьезная мировая проблема, как показано на рис. 14.11, на котором все области, выделенные темным цветом, обозначают места с критически низким количеством врачей, медсестер и акушерок.

Несоответствие уже описывалось выше и говорилось, что в тех областях, где меньше всего медиков, наблюдается наиболее высокое бремя хронических болезней, измеряемое в DALY. По оценкам Всемирной организации здравоохранения, уже наблюдается нехватка свыше 4 млн врачей и медсестер по всему миру60. Вследствие дефицита специалистов появляются инновации. Например, в Мозамбике медсестры прошли дополнительное обучение для выполнения кесарева сечения (и стали называться técnicos do cirurgia) и стали делать это не хуже врачей60. В целом в развивающихся странах наблюдается существенное увеличение медико-санитарных работников и фельдшеров, и на них полагаются все больше. Набирает обороты и телемедицина, также очень привлекательная стратегия61. Одна из компаний, VSee, создала полевой набор для телемедицины с многочисленными медицинскими устройствами, которые позволяют проводить удаленную диагностику. Используя программное обеспечение eHealth Opinion, проект «Виртуальный доктор» связывает пациентов из сельской местности со специалистами в США и Китае. Он был инициирован в Замбии и распространился на многие развивающиеся страны62. Эти передовые начинания — всего лишь первые поиски путей взаимодействия между пациентами и медиками, и есть надежда, что когда-нибудь они помогут успешно справиться с неприступной пока еще проблемой профессионального персонала.

Увеличится или уменьшится неравенство в здравоохранении на «плоской» Земле?

Николь Эллисон, адъюнкт-профессор Школы информации Мичиганского университета, предсказывала: «По мере того как все больше жителей планеты выходят онлайн, они все острее осознают огромное несоответствие в доступе к здравоохранению, чистой воде, образованию, продуктам питания и в правах человека»63. Последствия использования цифровых инструментов для улучшения здравоохранения по всему миру могут принять две совершенно разные формы. Как мы видели на многочисленных примерах, они могут обеспечить широкое распространение медицинских услуг везде, где только есть сигнал мобильной связи, и в особенности при наличии смартфона, подсоединенного к Интернету. Эта оговорка подчеркивает серьезность проблемы цифрового неравенства, существующей отнюдь не только за пределами США. Хотя администрация Обамы вложила свыше $7 млрд в распространение широкополосного Интернета по всей Америке, миллионы остались на обочине электронной дороги64. В США до сих пор около 20% взрослых людей не пользуются Интернетом с помощью каких-либо устройств, включая мобильный телефон. И дело не просто в отсутствии компьютерной грамотности — доступ слишком дорог и, похоже, становится все дороже. Среди тех, кто не имеет доступа, больше всего миноритарных групп населения, и как раз они мало представлены во всех органах власти. Некоторые с удивлением узнают, что США стоят на седьмом месте среди 20 наиболее развитых стран мира по подключению к Интернету65. Просто закачивание большего количества денег в решение этой проблемы кажется недостаточным: Джозеф Моррис, директор по интернет-политике Министерства торговли США, называет цифровое неравенство «сложной, многогранной задачей, у которой нет простого решения, способного удовлетворить всех»64. Поэтому особенно важно начать исследовать множественные ответы.

Несмотря на значимость задачи демократизации широкополосного доступа и обеспечения всеобщего подключения, есть сведения, что нынешняя инфраструктура помогает людям, которым, как ожидалось, она помогать не будет. По крайней мере одно исследование показало, что более 70% бездомных, которых обслуживают в пунктах оказания первой помощи, имеют сотовые телефоны и хотят получать СМС-сообщения и звонки66. Авторы исследования пришли к выводу: «Смартфоны могут удовлетворить их потребности в подключении к Интернету, поскольку эти люди обращаются за медицинской помощью, притом что у них нет постоянного жилья с городскими стационарными телефонами, стационарными компьютерами, ноутбуками и Wi-Fi»66. Интересно, что бездомные, которые участвовали в этом исследовании, оказались более восприимчивыми к медицинской информации, получаемой через СМС-сообщения и телефонные звонки, чем люди, имеющие жилье.

Но бесспорно, нужно сделать еще очень многое, чтобы преодолеть цифровое неравенство, и это относится ко всему миру. Буквально каждый раз, когда проходит проверку какая-нибудь стратегия мобильного здравоохранения, собираются доказательства возможности улучшения медицинского обслуживания пациентов. Изучение диабета в сельской местности Гондураса среди людей с пятью классами образования и годовым доходом в $2500 показало значительное улучшение контроля уровня сахара после всего шести недель телефонных звонков через Интернет67. В бедном городском районе Бразилии проводился удаленный мониторинг 100 пожилых пациентов с многочисленными хроническими заболеваниями. В результате наблюдалось меньше госпитализаций и заметное снижение издержек медицинского обслуживания68.

Руководитель этого проекта заострил внимание на вопросе, выходящем за рамки темы исследования: «Во времена, когда городское население во всем мире быстро стареет и наблюдается сдвиг от заразных к хроническим болезням, наш проект показывает огромную потенциальную пользу, которую технология [мобильного здравоохранения] может принести здравоохранению в городах по всему миру. Нам не следует ждать, когда подобные инновации просочатся к подножию пирамиды. Это исследование показывает, что мы можем и должны начинать там, где улучшение доступа к здравоохранению наиболее востребовано, и делать это нужно, используя лучшие из доступных технологий»68.

Идет ли речь о сельских или городских районах, развитых или развивающихся странах, растет число свидетельств в пользу того, что инструменты цифровой медицины способны демократизировать медицину. Это означает, что коль скоро стоимость подсоединяемых медицинских устройств падает, то тем более должна снизиться и стоимость телефонов. На самом деле смартфоны дешевеют на глазах, и предполагается, что в следующие несколько лет цены опустятся ниже $50 (рис. 14.12)69, 70. Бесплатный Wi-Fi начинает появляться в сельской местности развивающихся стран, подключая к Интернету неподключенную Африку с помощью таких инициатив, как Internet.org и бесплатное обслуживание мобильных телефонов71, 72. Похоже, до некоторой степени делу способствует одна простая стратегия — утилизация и повторное использование73, 74. Даниэль Флетчер, инженер-исследователь из Калифорнийского университета в Беркли, написал полемическую статью под названием «Почему модернизация вашего айфона идет на благо бедным» (Why Your iPhone Upgrade Is Good for the Poor)73. Причина этого неожиданного поиска связи между богатыми покупателями смартфонов и бедными людьми проста: «Огромные возможности смартфонов перенацеливаются и перенаправляются для использования в развивающихся странах. Семь лет назад, когда в телефонах стали появляться камеры в один мегапиксель, я начал работать с группой студентов в своей лаборатории в Калифорнийском университете, чтобы посмотреть, могут ли эти камеры дать изображения человеческих клеток, подобно тому как это делает наш микроскоп стоимостью $150 000, которым мы пользуемся при проведении исследований. Подсоединив простой набор линз к телефону Nokia, позаимствованному у моей сестры, мы смогли увидеть красные кровяные тельца, малярийных паразитов и бактерии, которые вызывают туберкулез»73. Теперь Флетчер со своей командой повторно использует камеры смартфонов для обнаружения паразитических червей в Камеруне, болезней сетчатки глаза в Таиланде и рака ротовой полости в Индии. Другие команды трансформировали утилизированные смартфоны в портативные ультразвуковые системы для визуализации.

Этот вид инноваций — еще один пример того, что необходимо для того, чтобы медицина смартфонов достигла всех уголков земного шара. Требуются усилия фонда Билла и Мелиссы Гейтс, фонда Vodafone, фонда Verizon, Всемирной организации здравоохранения и множества других для того, чтобы это случилось. И невольно помогают делу даже те, кто одержим манией постоянного усовершенствования своего смартфона. Если вернуться к печатному станку Гутенберга, то смартфоны заметно способствовали грамотности — мы находимся в гуще «революции чтения» в бедных странах75. Это тем более способствует внедрению образовательных инициатив в сфере здравоохранения. Со временем мы асимп­тотически приблизимся к конечной цели — сделать цифровую медицину доступной для всех людей. Мы не можем допустить, чтобы кто-то остался позади.