Глава 6. Гастрономическая наркомания, или Жирно тебе не будет?

Ожирение – еще один ведущий фактор риска атеросклероза и ишемической болезни сердца. Но знаете ли вы, что ожирение – это болезнь сродни алкоголизму и наркомании? Давайте прочитаем три ведущих определения ожирения:

1. Ожирение – это заболевание, характеризующееся избыточным развитием жировой ткани в подкожной клетчатке, сальнике, средостении и т. д., увеличением массы тела по сравнению с нормальным (Большая Медицинская Энциклопедия).

2. Хроническое заболевание, обусловленное избыточным накоплением жировой ткани – «adiposity-based chronic disease (ABCD)» (23-й ежегодный научный конгресс Американской ассоциации эндокринологов, 2014).

3. Ожирение – хроническое рецидивирующее многофакторное нейроповеденческое заболевание, при котором увеличение жира в организме способствует дисфункции жировой ткани и биомеханическому воздействию жировой ткани на окружающие ткани с развитием метаболических и психосоциальных последствий для здоровья (American Society for Metabolic&Bariatric Surgery 2014–2015).

И везде речь идет о заболевании. Увы, ожирение – это тяжелая болезнь.

Читая различных авторов, пишущих про ожирение как научные, так и научно-популярные статьи или книги, я со многими не соглашаюсь с самого начала. Первым делом все показывают, что это заболевание. Это сделал и я. Затем приводят основную причину ожирения – поступление слишком большого количества калорий с пищей, которое значительно превышает их расход. С этим тоже не поспоришь, доказано, и не раз. Далее механизм – каждый прием пищи вызывает выработку у человека опиоидоподобных биологических веществ (эндогенных опиоидов). И это так. А дальше начинается разбор причин переедания:

– ассоциация приема пищи с праздником;

– «заедание» стресса, плохого настроения, ссор и обид;

– попытка разбить день на равные участки приемом пищи, чтобы расслабиться;

– «заедание» скуки, апатии;

– восприятие пищи как «приза» за выполненную работу или ее часть;

– разрешение себе «сегодня есть все» в случае победы, выигрыша, успеха.

И метод профилактики и лечения – информирование пациентов о калорийности пищи, вредности переедания, необходимости ограничивать себя в количестве еды и приемах пищи.

Так и хочется воскликнуть:

– Коллеги, вы же сами пишете, что это заболевание. Мало того, связанное с выбросом внутренних опиоидов. Разве получится справиться одним санпросветом?

И много ли людей бросили выпивать или курить, услышав, что пора с этим делом завязывать. Сегодня медицина выходит на новое понимание мотивов и биохимической реализации эффектов, приводящих к ожирению, рассматривает это заболевание как комплексное – на границе терапии, эндокринологии и психиатрии. Именно поэтому в наши дни хирургическое лечение ожирения (главным образом за счет уменьшения объема желудка) стало нормой. Хотя стали бы лечить скальпелем то, от чего можно избавиться просто «перестав переедать»?

Не удивлюсь, если в ближайшем будущем ожирение будут рассматривать в курсе наркологии, тем более что один из распространенных вариантов переедания называется «запойным обжорством», когда человек несколько дней держится, а потом в прямом смысле слова нападает на холодильник, сметая с полок все, что попадает под руку.

Но чтобы начать любую борьбу, врага надо знать в лицо. На данный момент мы хорошо себе представляем, где заканчивается нормальная масса тела и начинается избыточный вес. Надеюсь, ни для кого не секрет, что основным показателем оценки нашего веса является индекс массы тела (ИМТ). Чтобы его узнать, нужно массу нашего тела разделить на рост (в метрах) в квадрате.

ИМТ (Homo Cardiovasculares) = 91/1,89² = 25,4

Нормальный показатель ИМТ находится в диапазоне 18,5–24,9 кг/м²

25–29,9 кг/м² – избыточная масса тела

Более 30 кг/м² – ожирение, которое начинается с 1-й степени и может доходить до 3-й.

Упс. Наш человечек на пять десятых оказался в группе избыточного веса. Как говорится, есть над чем работать.

Согласно недавнему докладу ООН, Россия находится на 19-м месте среди «самых толстых» стран мира. 60 % женщин и 50 % мужчин в возрасте 30+ имеют избыточный вес.

Однако в последние годы диетологи стали меньше полагаться на ИМТ. Дело в том, что этот показатель далеко не всегда отражает соотношение жировой и остальной ткани в теле человека. Что делать, например, со спортсменами, особенно тяжелоатлетами и культуристами, у которых ИМТ может зашкаливать за счет мышечной массы? Автоматически относить их к больным ожирением? Или как быть с пациентами, страдающими хронической сердечной, почечной недостаточностью, в организме которых в виде отеков может накапливаться более 10 л лишней жидкости? Полечил такого больного мочегонными и за неделю вылечил ожирение? С другой стороны, вспомним какого-нибудь худощавого любителя пива – тонкие ручки, слабо развитый верхний плечевой пояс, тонкие ножки и выпирающий пивной животик. ИМТ у товарища не дотягивает даже до 1-й степени ожирения, а самого опасного – абдоминального – жира у него хоть отбавляй. Поэтому ученые стали вводить дополнительные характеристики ожирения. Например, объем талии. Второй важный показатель ожирения, который должен трактоваться только совместно с ИМТ: объем женской талии более 80 см, а мужской – более 94 см. Если же показатели превышают 87,5 и 100 см, то риск развития сердечно-сосудистых заболеваний и сахарного диабета 2-го типа считается крайне высоким.

А как быть с людьми плотной комплекции, возразит мне пытливый читатель? Бывают ведь такие, крепкие от рождения, сколько ни пытаются похудеть – ничего у них не выходит, да и на здоровье вроде не жалуются. Бывают, соглашусь. Медицинским языком их тип фигуры называется гиперстеническим, а они сами – гиперстениками. У людей с такой фигурой и ИМТ может быть повышен, и талия больше, чем необходимо. Но при этом признаков атеросклероза, диабета, гипертонии у них не наблюдается, и анализы в норме. Я лично не воспринимаю их как пациентов, страдающих ожирением. Отправляю восвояси, советуя больше внимания уделять физическим нагрузкам и не злоупотреблять калорийной пищей.

Выходит, даже ИМТ и объем талии вместе не могут быть окончательными показателями ожирения. Поэтому в алгоритм обследования включили еще один дополнительный признак – толщину жировой складки. При этом за складку женщин и мужчин «щипают» в разных местах: у представителей сильного пола это грудь, живот и бедро, у представительниц слабого – участок над трицепсом, подвздошной костью и также на бедре. Получив эти данные, с помощью специальных формул рассчитывают вероятное содержание жировой ткани в организме и определяют степень ожирения.

И все же, если мы говорим, что ожирение – это болезнь, оно должно иметь клинические проявления. Одного внешнего вида для постановки диагноза явно недостаточно. А вот когда жир начинает вмешиваться в работу нашего организма, становясь виновником различных нарушений в работе органов и систем, можно точно сказать: это не конституция и не типаж, это – ожирение. Болезнь, которую надо лечить.

Таким клиническим проявлением ожирения является метаболический синдром. На Западе его уже давно нарекли очередной пандемией XXI века. Вот ведь парадокс – раньше эпидемии и пандемии были вызваны возбудителем, желающим уничтожить человечество. Вспомним эпидемии чумы, оспы, холеры, испанки, которые выкашивали целые страны. Несмотря на все старания, сократить популяцию рода человеческого инфекционным болезням не удалось. Тогда эволюция сменила тактику. Нынешние пандемии – рукотворные, они – следствие тех благ, которые человек создал себе для облегчения жизни. Не зря говорят, что благими намерениями вымощена дорога в ад. Доступность высококалорийной пищи, автомобили и даже центральное отопление приводят к гиподинамии и ожирению, немыслимый избыток глюкозы, который получает современный человек, – к диабету, доступность и промышленное применение соли – к гипертонии, а все вместе – к атеросклерозу, инфаркту и инсульту. Таковы болезни цивилизации.

Метаболический синдром – прямое следствие ожирения. Повышение массы тела здесь стоит на первом месте.

Вторая (после лишнего веса) составляющая метаболического синдрома – склонность к артериальной гипертонии. Вероятность развития гипертонической болезни на фоне ожирения увеличивается в несколько раз.

Третий важный симптом – нарушение липидного обмена, прежде всего за счет формирования дислипидемии (нарушения соотношения различных липопротеинов) и гиперхолестеринемии. По результатам исследований, увеличение массы тела на каждые 10 % от первоначальной сопровождается повышением уровня общего холестерина в среднем на 0,3 ммоль/л.

Четвертый – нарушение чувствительности тканей к инсулину с формированием предиабета, а затем и сахарного диабета 2-го типа.

В ходе исследования Nurses Health Study удалось доказать, что у женщин, похудевших за 10 лет более чем на 5 кг, риск сахарного диабета 2-го типа снижался на 50 %, если же они худели быстрее и теряли больше килограммов, он уменьшался еще больше.

Тем не менее вокруг немало людей, у которых не просто избыточная масса тела, а полноценное ожирение. Чем же еще плохо быть толстым?

Нашему Homo Cardiovasculares плохо переедать и быть толстым, потому что:

Жир откладывается не только в подкожной жировой клетчатке.

Его излишки начинают скапливаться во внутренних органах, нарушая их работу. Прежде всего отложения появляются в печени, развивается так называемый «жировой гепатоз», серьезно ухудшающий ее работу. На фоне гепатоза нередко развивается синдром цитолиза – гепатоциты гибнут, в крови повышается уровень печеночных ферментов. Липоматоз поджелудочной железы является одним из факторов развития сахарного диабета 2-го типа. Почти ежедневно наблюдая сердца полных людей, готов засвидетельствовать – нередко жир покрывает миокард настолько, что становится трудно найти коронарные артерии, которые необходимо шунтировать.

Жир работает как депо, способное накапливать различные химические вещества (алкоголь, лекарства) и повторно выпускать их в кровь.

Способность адипоцитов (жировых клеток) накапливать химические вещества известна давно. Так, при отравлениях врачи учитывают более длительное выздоровление у полных, поскольку часть токсинов накапливается в жировой ткани, а затем постепенно поступает обратно. Пример с этиловым спиртом – полные люди бывают пойманы за употребление алкоголя за рулем, хотя со времени возлияний прошло достаточно много времени. А всему виной внезапный выход этанола из «жирового депо». Много публикаций в последние годы посвящено непрогнозируемому действию лекарств у тучных людей. Из-за способности жировой ткани аккумулировать химические соединения реализуется эффект повторного выброса, часть предыдущей дозы наслаивается на новую дозу препарата, и действие лекарства неконтролируемо усиливается.

Жир обладает гормональной активностью, характерной для женских половых гормонов.

Жировая ткань, особенно расположенная в области живота и ягодиц, относится к так называемым органам экстрагонадного синтеза, то есть обладает эндокринной активностью и способна самостоятельно синтезировать биологически активные вещества и даже гормоны. Прежде всего половые, и что не менее важно – женские. Не секрет, что в организме мужчины и женщины одновременно присутствуют и те, и другие, просто в мужском организме преобладают андрогены, а в женском – эстрогены. И у тех, и у других под влиянием фермента ароматазы в жировой ткани синтезируется дополнительное количество женских половых гормонов – внимание! – из мужских. Природа предусмотрела такой подстраховочный механизм исключительно для женщин, у которых соотношение жировой и мышечной ткани изначально смещено в сторону жира. Наверное, там наверху не рассчитывали, что наступит время, когда мужчины по жировым запасам догонят и перегонят женщин. Сегодня избыток жира у мужчин напрямую связывают со снижением либидо, появлением женоподобных черт (оволосение по женскому типу, набухание молочных желез) и развитием эректильной дисфункции.

Ожирение нередко вызывает нарушение дыхания во сне – синдром ночного апноэ.

Эпизоды остановки дыхания во время сна называют синдромом ночного апноэ. Сегодня уже ясно, что возникает он преимущественно у полных людей, чаще всего на фоне ожирения 2–3-й степени. Причина синдрома – избыточные жировые отложения в области шеи, а также накопление висцерального жира в ЛОР-органах, приводящие к тому, что мягкие ткани горла словно западают, на некоторое время перекрывая дыхательные пути. Остановки дыхания следуют одна за одной, а продолжительность каждой из них может достигать минуты. В результате возникают повторяющиеся эпизоды гипоксии, когда органы и ткани не получают необходимого количества кислорода. Прежде всего страдают легкие и сердце, поэтому длительно существующий синдром ночного апноэ, как правило, приводит к формированию хронической сердечной и легочной недостаточности.

Самого же несчастного легко опознать – обычно это полный мужчина, выглядящий абсолютно разбитым, он то и дело зевает, а если удалось присесть, то тут же начинает клевать носом. После еды и вовсе может заснуть, даже стоя. Когда же ему удается прикорнуть, буквально через минуту раздается храп. Кстати, именно храп является дополнительным маркером, что в будущем может возникнуть ночное апноэ. Дорогие дамы, если ваш муж храпит, заставьте его похудеть любой ценой!

Что читателю вынести из главы про ожирение? Прежде всего, что это серьезное заболевание. И как и любую болезнь, его легче не допустить, чем вылечить. Более 90 % случаев ожирения – результат переедания и малоподвижного образа жизни, и лишь 10 % связаны с генетическими нарушениями или патологией нервной или эндокринной системы. Наша страна находится в зоне риска по ожирению – мы активно развиваемся, растет уровень жизни. Посмотрите на США, перед глазами живой пример того, что происходит, когда вкусная и калорийная еда становится дешевой и доступной. На нас возложена задача научить наших детей питаться правильно, не перекусывая шоколадными батончиками с запредельной калорийностью и содержанием сахара. Объясните детям, что вода бывает тоже очень калорийной и что выпить бутылку колы все равно, что съесть половину торта. Не менее важная задача – приучить их и себя к физической нагрузке, будь то бег, регулярное посещение фитнес-клуба или занятия скандинавской ходьбой.