Глава 30. Будущее наступило вчера

Наблюдать перемены со стороны всегда интересно. Интересно вдвойне, когда сам находишься в эпицентре этих перемен. За 13 лет, которые я занимаюсь кардиологией, я стал свидетелем мощного прыжка вперед. То, что в 2005 году трудно было себе представить, стало будничной реальностью сегодня.

Представляю, что чувствуют мои более опытные коллеги, у которых профессиональный путь длиннее и прогресс виден еще лучше. Прийти в профессию, когда из средств диагностики были стетоскоп, ртутный тонометр и кардиограмма, и доработать до времени, когда клапаны сердца рутинно меняют через прокол в бедре, на сердце оперируют роботы, а кардиостимулятор больше не похож на ламповый радиоприемник…

Этих больных, с тяжелыми, переносными стимуляторами, я застал, когда впервые попал на практику в госпиталь в 2000 году. Они бродили по коридорам с чемоданчиками, в которых, словно у Кащея, спрятана сама жизнь. Они ждали, когда наконец в госпиталь поступят постоянные системы, считавшиеся тогда дефицитом, и их можно будет спрятать под кожу под ключицей и забыть на несколько лет, пока не разрядится батарейка. А сейчас нужно быть очень внимательным, следить за проводками, чтобы, не дай бог, не отошел контакт или не разрядились батарейки у самого «транзистора». Сегодня временный стимулятор чуть больше спичечного коробка, а постоянный совсем не дефицит, работает на одном заряде 7–8 лет, а в мире уже разработан аналог на ядерном топливе, энергии которого с лихвой хватит на сто.

В 1996 году в госпитале поставили первый стент в сердечную артерию. Несмотря на тяжелые для страны времена, это не было серьезным отставанием от западной медицины – там активное применение стентов началось в первой половине 90-х. А до этого при выявлении опасных бляшек путь был только один – операция АКШ. Сегодня у нас в клинике проводят по 5 стентирований в день. А в специализированных сердечно-сосудистых центрах это может быть и 20, и 30. У большого числа сердечников сегодня появилась возможность лечь на операцию на 2–3 дня и выйти с застрахованным сердцем и ощущением, что тебя не прооперировали, а взяли анализ крови.

Стенты, кстати, устанавливают не только в сосуды сердца. В наши дни с их помощью устраняют опасные бляшки, расположенные в сонных артериях, артериях нижних конечностей, запросто стентируют артерии почек, избавляя пациента от вазоренальной гипертензии. Или чревный ствол, сужение которого атеросклеротической бляшкой проявляется сильными болями в животе после каждого приема пищи.

Стентирование артерий нижних конечностей во многом пришло на смену большим травматичным операциям протезирования и обходного шунтирования этих сосудов. Перемежающаяся хромота – абсолютный аналог стенокардии, только от недостатка крови страдает не сердечная мышца, а икроножные. Человек проходит несколько десятков метров и замирает от боли то в одной, то в другой ноге. Нужно постоять, пока кровь не насытит голодающую мышцу. И вот незадача – нитроглицерин в этой ситуации совершенно не эффективен. Зато стентирование сразу же меняет жизнь к лучшему.

Стенты добрались даже до аневризмы брюшной аорты – грозного заболевания, нередко заканчивающегося ее разрывом и массивным кровотечением в брюшную полость. Аневризма – расширение аорты с формированием «мешка» – нередко тромбируется, еще больше ухудшая поступление крови к ногам. До последнего времени для удаления аневризмы требовалась большая операция: нужно было сделать разрез на передней стенке живота, отвести в сторону кишечник и заменить пораженный аневризмой участок аорты синтетическим протезом. Сегодня в просвет аорты также можно установить стент, только намного большего диаметра, нежели в коронарные или сонные артерии. Получивший название стент-графт, он изолирует полость аневризмы от кровотока, и диаметр аорты в этом месте становится изначальным. Час работы, и на четвертый день пациент уходит домой своими ногами.

Однажды ученым пришла в голову прекрасная идея: а что, если совместить катетер, который вводят в артерии, выполняя ангиографию, и миниатюрный датчик компьютерного томографа или аппарата УЗИ. Тогда можно будет получить высокоточное изображение атеросклеротической бляшки и окружающей ее сосудистой стенки, такое же приближенное к реальности, как и другие снимки современных КТ- и УЗИ-аппаратов. Дело за малым – разработать новую технологию и внедрить ее в клиническую практику. Оказалось, что удобнее всего совместить внутрисосудистый ультразвук (ВСУЗИ) или внутрисосудистую оптическую когерентную томографию (ОКТ) с традиционной процедурой коронарографии. Сначала с помощью контрастного вещества и рентгеноскопии оценить весь сосуд на протяжении, вычислив местоположение основных бляшек, а затем ввести диагностический катетер, проведя их высокоточное сканирование.

Первая и главная задача этих исследований – оценить, к какому типу относится бляшка и насколько она стабильна. Некоторые бляшки (например, фиброзная или липидная) имеют относительно ровную поверхность и плотную структуру, они не склонны к разрывам, значит, не так часто становятся причиной инфаркта. Их принято называть стабильными. Другая разновидность – нестабильные – имеют неровную поверхность («покрышку»), рыхлую структуру, могут быть эрозированы или изъязвлены. Такие бляшки опасны с точки зрения потенциального разрыва и закупорки сосудистого просвета тромботическими массами. Их обнаружение – показание к установке стента даже при наличии незначимого препятствия кровотоку и назначения мощной, двухкомпонентной антиагрегантной терапии и ударной дозы статинов.

Еще одно важное место приложения ВСУЗИ и ОКТ – контроль за установкой стента. Если стент раздуть не до конца, он встанет неплотно, между ним и бляшкой образуется зазор. Это значительно повышает риск тромбоза самого стента. Но самое интересное – обнаружить недостаточно раздутый стент можно только с помощью новых внутрисосудистых исследований. Если подобное произошло – ничего страшного, доктора тут же исправят недочет и повторно расширят стент.

Внутрисосудистая томография и ультразвук помогают и в дальнейшем, когда через несколько лет перенесшие стентирование пациенты поступят на контрольное обследование. С их помощью удастся наилучшим образом выявить возможные сужения в просвете стента и оценить их опасность. Это очень напоминает оценку первичных бляшек – часть из них признают опасными, а часть относительно безопасными. Подобный подход в оценке работы стентов позволяет, с одной стороны, избежать ненужных повторных вмешательств, с другой – вовремя принять меры, если в просвете стента возникают условия для его тромбоза.

Следующей ступенью в космическом прорыве стала разработка операции TAVI или ТИАК в русской транскрипции (транскатетерной имплантации аортального клапана). Операция заключается в установке стент-клапана вместо своего, пришедшего в полную негодность. Нерасправленный стент-клапан через бедренную артерию доводят до аортального отверстия, позиционируют точно в просвете клапана и раскрывают под сильным давлением. Стент разрывает дефективные створки собственного клапана и встает на его место. Изначально метод был разработан как операция спасения для пожилых пациентов с выраженным стенозом или недостаточностью клапана, которые не могут перенести «открытую» операцию в условиях искусственного кровообращения. Но опыт наблюдения за первыми ласточками убедил нас, что показания могут быть расширены, и сегодня TAVI выполняют не только крайне тяжелым, но и просто пожилым пациентам, и тем, кто может перенести открытую операцию, но имеет слишком высокий риск.

А бывает так, что пациент может довести себя до такого состояния, что даже малотравматичную операцию выполнить невозможно. Однажды на поликлинический прием сын буквально под руки привел своего отца – жилистого, еще не старого мужика. Видно, что в недавнем прошлом это был сильный, надежный глава семейства. А сейчас он не мог сделать нескольких шагов без одышки, сильно отекли ноги. Я сразу понял, что прямо с приема придется положить его в реанимацию. Сбор анамнеза показал удивительную картину: около двух лет назад терапевт впервые выслушал у Николая сердечный шум и сразу направил его на ЭхоКГ, которое показало наличие значимого сужения устья аорты. Добросовестный врач даже дал направление к кардиохирургу, визит к которому пациент, не предъявляющий жалоб на здоровье, проигнорировал.

Но несколько месяцев назад ситуация стремительно ухудшилась. С каждым днем сил становилось все меньше. Появилась одышка, которая вскоре стала практически постоянной – теперь, чтобы задохнуться, достаточно было почистить зубы или пройти от комнаты до кухни. Но мужик, привыкший все решать сам, не хотел обращаться к врачам, надеясь, что вот-вот все пройдет и он проснется здоровым. Наконец в таком плачевном состоянии его обнаруживает сын, заочно берет ему направление к кардиохирургу, они еще неделю ждут своей очереди и, наконец, попадают в госпиталь.

Пациент, как это обычно бывает (врачи меня поймут!), последний в очереди, время позднее. Выдержав волну возмущения дежурного реаниматолога, я госпитализирую тяжелого пациента в реанимацию. ЭхоКГ показывает наличие критического аортального стеноза – клапан поражен кальцием настолько сильно, что почти зарос, на экране монитора едва удается рассмотреть отверстие диаметром в несколько миллиметров. Начата консервативная терапия, а завтра предстоит решать, как помочь Николаю, ведь инъекции и таблетки принесут неполный, временный эффект.

Наутро состояние улучшается незначительно, становится ясно – он не перенесет не только открытую операцию, но даже TAVI представляет опасность для жизни. Принимаем решение выполнить вальвулопластику – расширить клапан баллоном, переведя его критическое сужение в недостаточность, чтобы хоть как-то улучшить ситуацию. Если Николай перенесет вмешательство и за несколько недель его состояние стабилизируется, вторым этапом можно попробовать выполнить TAVI.

Операция проходит спокойно, хотя пациент провел в реанимации еще неделю. Избавление сердца от колоссальной нагрузки принесло облегчение, Николая перевели в обычную палату и вскоре даже выписали домой. Но нам ясно – это продлится недолго, вскоре сердце вновь начнет страдать, будучи перегруженным сбрасываемой в противоход кровью. Через три недели Николай поступает на имплантацию клапана, и видно, что как раз вовремя: вновь начинает проявляться одышка, голени слегка отекли.

Повторная операция проходит тяжелее, на время отказывают почки, долго не можем «снять с трубы» – отключить пациента от искусственной вентиляции легких. Не зря приняли решение не имплантировать клапан сразу, а разделить лечение на два этапа. В итоге, ценой немалых усилий, состояние пациента удается стабилизировать, и через месяц он выписывается домой. А еще через год на очередном поликлиническом приеме в кабинет уверенной походкой входит Николай. Сначала я даже не узнаю его – сбросил десять килограммов лишнего веса, изменился цвет лица. Да, к допорочным физическим возможностям он не вернулся, но живет обычной жизнью, может себя обслуживать, сам ходит в магазин за продуктами, сын с семьей берут его летом на дачу, где он ежедневно работает на участке.

Еще десять лет назад помочь этому человеку в нашей клинике было невозможно, через несколько дней он бы умер в реанимационном отделении. А двадцать лет назад помочь ему не смогли бы нигде в мире. Николай был бы приговорен, но медицина отменила приговор, заменив сердечный клапан через прокол в ноге. Удивительное рядом.

Вдвойне интереснее, что кардиохирургия не останавливается на достигнутом и стремительно развивается дальше. Сегодня мы вплотную подобрались к пластическим операциям на клапанах сердца через небольшие разрезы.

Пластические операции на клапанах – одни из самых сложных, но и самых важных в кардиохирургии. Ведь они дают возможность сохранить свой клапан, а значит, избежать пожизненного приема разжижающего кровь варфарина, повышенного риска кровотечений. Их начинали внедрять у нас в стране, когда я еще учился в академии, а в 2008-м на стажировке в Милане мы с коллегой впервые увидели, как эти операции выполняют через 5-сантиметровый разрез между ребрами. Торакоскопическая операция на сердце с использованием видеокамеры и специальных эндоскопических инструментов намного легче переносится пациентом. Ведь удается избежать самой большой операционной травмы – продольного распила грудины. Именно это для многих пациентов является самым неудобным последствием операции. Грудную кость в конце операции стягивают специальными скобами или хомутами, а иногда просто ушивают стальной проволокой. Но чтобы образовалась костная мозоль и кость начала срастаться, приходится оберегать ее не меньше месяца. Носить фиксирующий корсет, спать исключительно на спине, подниматься с кровати и ложиться на нее с помощью привязанной к изголовью на длинной веревке палочки, внешне напоминающей детскую тарзанку. «Месяц носите себя как хрустальную вазу», – говорю я своим пациентам. А если операцию проводят через мини-торакотомию, то уже на 4–5-й день можно уйти из клиники домой без каких-либо ограничительных мер. Да и шрам будет практически не заметен, что особенно важно для женщин, которых напоминание о стернотомии в зоне декольте заставляет носить строгие, закрытые платья.

Сегодня пластика и протезирование клапанов через мини-разрезы поставлена на поток и в нашей стране. И вот – новый поворот, снова заставляющий даже нас, профессионалов, удивленно вскинуть брови. За 2017 год в Германии выполнено более 100 эндоваскулярных пластических операций на клапанах сердца. Пока метод имеет очень узкие показания, и отбор больных проходит буквально «под микроскопом», но так бывает всегда, когда внедряется новый, революционный способ лечения. Значит, пройдет 10 лет, и эта технология перейдет из разряда клинического испытания в реальную жизнь, так же как сегодня я на осмотре принимаю решение протезировать пациенту аортальный клапан через прокол в бедре и готовлю его на операцию, о которой 15 лет назад не слышали даже наши профессора в ординатуре.

Кстати, на подходе еще одна похожая методика: аналогичным способом уже научились протезировать митральный клапан. Выполнены сотни операций, начинается внедрение операции в нашей стране. Технологически она намного сложнее – это связано с анатомическим строением клапана. Если аортальный представлен всего лишь тремя створками, которые полуокружностью прикрепляются к стенке аорты, и, раскрывая протез, их легко прижать к последней, то у митрального каждая створка имеет множество хорд – «ниточек», тянущихся к папиллярным мышцам, в свою очередь прикрепляющимся к внутренней стенке левого желудочка. Устанавливая протез, важно сохранить нормальную работу этого комплекса и не запутаться в хитрой митральной паутине.

Малотравматичные методы пришли и в практику лечения ишемической болезни сердца. Сегодня через мини-торакотомию проводят операцию MIDCABG – малоинвазивный вариант АКШ. Выделяют одну или две внутренние грудные артерии, вскрывают перикард точно над теми участками артерий, где следует наложить анастомоз. Фиксируют фрагмент миокарда стабилизатором, вскрывают артерии и подшивают к ним две выделенные «маммарии». По сути, это вариация АКШ на работающем сердце, только через небольшой косметический разрез. Учитывая, что, по данным литературы и наших наблюдений, через 10 лет внутренняя грудная артерия функционирует в 90 % случаев, этот метод становится реальной альтернативой стентированию.

А некоторые операции внедрены давно, но до сих пор поражают уровнем вмешательства хирургов в тело человека, масштабом перестройки.

Например, операция Росса, применяющаяся при патологии аортального клапана и восходящей аорты. Англичанин Росс предложил в этом случае пересаживать на место пришедшей в негодность восходящей аорты и аортального клапана легочную артерию с ее клапаном, а последнюю протезировать искусственным биологическим кондуитом. Такая рокировка более физиологична и позволяет избежать пожизненного приема антикоагулянтов.

Эта операция в свое время была проведена Арнольду Шварценеггеру, страдавшему аортальным пороком. В Барселоне на ежегодном съезде европейских кардиохирургов я оказался за одним столом с американским доктором, в 1997 году оперировавшим Терминатора.

– Операция прошла успешно, я уехал домой, а ночью мне позвонили из клиники, сообщили, что по дренажам начала быстро поступать кровь, у Железного Арни развилось послеоперационное кровотечение, – рассказывал доктор. – Стал быстро собираться, жена спросила меня спросонья: куда ты идешь? Я ответил:

– I’m going to terminate Terminator.

Как мы все знаем, с кровотечением удалось справиться, а важный пациент не только выжил, но и вскоре стал губернатором Калифорнии.

Несколько лет назад весь мир был под впечатлением от робота-хирурга. Производители, в честь великого итальянца назвавшие его Да Винчи, заявили, что в хирургии начинается новая эра. Это действительно произошло, но, как это нередко случается с грандиозными изобретениями, воплотилось лишь отчасти. Да Винчи успешно работает в урологии, гинекологии, хирургии живота. А в кардиохирургии, увы, не нашел широкого применения. И это не связано с консерватизмом кардиохирургов или боязнью конкуренции с роботом. Ведь, по сути, робот-хирург – это лишь очень современная эндоскопическая стойка с инструментами-манипуляторами. А выполняет операцию все равно человек, погружая руки в специальные перчатки. На одной из конференций я общался с израильским кардиохирургом, пытавшимся внедрить Да Винчи в своей кардиоторакальной клинике.

– Главный минус в том, – сказал он, – что, если я беру ножницы и свожу пальцы в манипуляционых перчатках, я перережу все, что находится между браншами. Нет обратной связи между плотностью тканей и моим усилием, моей реакцией. А в обычной хирургии, когда инструмент находится в твоих руках, ты словно чувствуешь кончиками ножниц, что ты сейчас перерезаешь. Если вдруг ткань оказывается плотнее, чем ты думал, – остановишься, отведешь бранши назад, лишний раз осмотришь место работы. Может, не успел заметить сосуд или нерв, спрятавшийся в тканях и нечаянно попавший в зону разреза. Да Винчи же не дает этой важной для хирурга обратной связи. Тем не менее в некоторых клиниках с помощью Да Винчи делают операцию MIDCABG, используют робота при мини-инвазинвых операциях на клапанах сердца.

Говорить о технологических новинках в лечении заболеваний сердца можно бесконечно. Думаю, если бы читатель вместе со мной зашел в операционную, где лечат нарушения ритма, не сразу бы понял, что находится в самом сердце хирургии. Крови почти нет, зато есть доктор, передвигающий цветные шарики на мониторе компьютера. Нет, он не играет на рабочем месте, а, проводя картирование сердца, выявляет очаги патологического возбуждения миокарда. Выявляет и сразу же «выжигает» с помощью радиочастотной аблации. Или в реанимации вы могли бы увидеть над пациентом дугу и исходящую из нее искусственную руку, методично нажимающую на грудную клетку больного. Это проводит непрямой массаж сердца искусственный помощник, давая врачам возможность заняться другими аспектами неотложной помощи этому пациенту.

Да и в лекарствах в ближайшее время нас ждут большие перемены. Уже сегодня внедрены в практику препараты, позволяющие значительно улучшить функцию миокарда при выраженной сердечной недостаточности. Вспоминаю свою беседу с директором Алмазовского центра академиком Евгением Шляхто. Он рассказал, что сейчас идут клинические испытания нового лекарства, снижающего уровень холестерина. Это принципиально новый генный препарат, действие которого основано на генетической регуляции синтеза холестерина в печени. Сделал инъекцию один раз в несколько месяцев и забыл про ежедневный прием таблеток. Уже сегодня в мире применяется отечественный генный препарат, способствующий росту новых сосудов в месте инъекции. Получены хорошие результаты в лечении атеросклероза нижних конечностей. Больные, у которых невозможно провести оперативное лечение, в разы увеличивают дистанцию безболевой ходьбы, возвращаясь к привычному ритму жизни. Генная терапия заболеваний сердца – вот на что будут обращено внимание ученых и практиков в ближайшее десятилетие.

А вот стволовые клетки в кардиологии пока не прижились. В прямом и переносном смыслах этого слова. Большие надежды, которые возлагали на них в начале 2000-х, несмотря на отдельные сообщения об успехах, не привели к значимому прорыву в этой области. Возможно, ученые еще не подобрали ключик к их правильному использованию, а может, еще не пришло время, ведь конструировать органы и даже их части из первичного материала – прерогатива Создателя, на этой опции стоит надежный пароль. Было бы наивно думать, что взломать его получится так просто.

Но ничего, мы упорные. Иначе бы не получилось за какие-то сто тридцать лет, прошедших с фразы великого хирурга Теодора Бильрота о том, что врач, попытавшийся оперировать сердце, заслуживает презрения, научиться его не только оперировать, а пересаживать, залезать внутрь него с видеокамерой, разгонять и замедлять одной таблеткой, стимулировать электротоком из коробочки размером со спичечный коробок, и все это ради одной цели – чтобы этот удивительный вечный двигатель жил и работал как можно дольше. И мы вместе с ним.