Глава 28. Его величество тромб

Хоть раз каждый из нас слышал, что кто-то умер, потому что оторвался тромб. Этот злосчастный тромб забрал папу моего одноклассника в самом расцвете сил, и я с детства вздрагивал, вновь услышав о коварном убийце.

Через какое-то время он добрался до моих родственников – в метро, прямо в поезде, скоропостижно скончался мой двоюродный дядя. Правда, он всю жизнь страдал варикозной болезнью, и вены на его ногах больше напоминали налитые виноградные гроздья. Так я узнал, что тромбы зарождаются в венах ног и именно оттуда прилетают в сердце.

И вот я уже дипломированный врач-кардиохирург. В один из обычных рабочих дней, когда я пил кофе после обеда, мне позвонил специалист отделения функциональной диагностики. Под датчиком аппарата ЭхоКГ лежит задыхающийся медбрат-анестезист одной из наших реанимаций, настоящий старожил госпиталя, хотя ему еще нет сорока. Внезапно почувствовал себя плохо прямо на работе, на несколько секунд потерял сознание, затем пришел в себя, но беспокоят выраженная слабость и одышка. Благо все случилось прямо в реанимации – его тут же перенесли на кровать и быстро начали обследование. И вот коллеги видят на мониторе раздутый как шар правый желудочек и запредельное давление в легочной артерии. Тромб заблокировал легочные сосуды и не дает крови попасть в легкие, сердце перегружено, развивается гипоксия – тотальная нехватка кислорода. Мы экстренно готовим операционную.

Когда больного поднимают на лифте, я его не узнаю – лицо и верхняя половина тела стали темно-синими. Во время интубации начинаются нарушения сердечного ритма, и мы начинаем операцию, не давая времени анестезиологу закончить приготовления. Главное, что больной уже спит и не чувствует боли. Задача – как можно быстрее распилить грудную клетку, подключить аппарат искусственного кровообращения, разгрузить сердце и как можно быстрее вскрыть легочную артерию, вытащив чертов тромб.

Несущий кровь от сердца к легким легочный ствол раздут и выглядит в два раза толще, чем обычно. Вскрываем его, и вот уже виден хвост тромба. Легочный ствол разделяется надвое, и тромб часто перегибается через развилку, при этом закрывая просвет и правой, и левой легочных артерий. Такой кровяной слепок называют тромб-наездник. Если в момент удаления оторвется даже небольшой фрагмент, он улетит в глубокие отделы легочной артерии, и достать его будет трудно. Поэтому аккуратно зацепляем видимый конец тромба и медленно тянем на себя. Гигант, заслуживающий уважения. Теперь, когда он лежит на салфетке, можно рассмотреть его целиком. Видно, что тромб напоминает восковой слепок крупного сосуда, мы знаем, что это глубокая вена голени. Именно оттуда, из ноги, он прилетел в сердце. Словно на анатомическом препарате хорошо различимы изгибы и сужения вены и даже боковые ветви ее притоков.

Но долго рассматривать некогда, операция продолжается. Несмотря на то, что тромб удален, состояние больного остается нестабильным: сердце долго не хочет идти после остановки, а когда наконец начинаются неровные сокращения, для поддержки давления требуются высокие дозы препаратов. Организм успел пережить мощнейший стресс и теперь находится в шоке. За то время, пока органам и тканям не хватало кислорода, многие клетки получили серьезное повреждение или погибли. Несмотря на все усилия, а они для спасения коллеги были запредельными, через несколько дней он скончался в реанимации. Иногда от этой коварной болезни не удается спасти, даже если все происходило в больнице.

Так почему же в наших венах образуются тромбы? И неужели нельзя вовремя обнаружить эту мину замедленного действия, успев разминировать до того, как рванет? Давайте обо всем по порядку.

В развитии венозного тромбоза есть два ведущих фактора: повышенная вязкость крови и замедление тока крови по венам, то есть ее склонность застаиваться. Нередко на практике мы сталкиваемся с сочетанием этих факторов, что значительно повышает риски.

Частая причина венозного тромбоза – травма. Один из моих пациентов каждые выходные играл с друзьями в футбол. Несмотря на свои сорок пять, имел репутацию скоростного нападающего и всегда бесстрашно вступал в борьбу за мяч. В одной из атак он и получил сильный удар по голени. Приложили лед, побрызгали анестетиком, и вроде бы все прошло. Правда, легкие тянущие боли в ноге сохранялись и после того, как прошла гематома. А через месяц внезапно закружилась голова, так что респектабельному человеку пришлось сесть прямо на проезжую часть. Затем появилась сильная одышка. Мужчина был не робкого десятка и мысли о таких глупостях, как вызов «Скорой помощи», не допускал – вернулся домой, отлежался, благо впереди были выходные, и действительно полегчало. Только непонятная одышка не давала вести прежний, активный образ жизни. Это и заставило мужчину начать поиск врача, не обращаться же в районную поликлинику. Через знакомых вышел на меня, я посмотрел кардиограмму, послушал легкие и сердце и сразу же повел его на ЭхоКГ. Подозрения подтвердились: расширение правых камер сердца и трехкратное превышение давления в легочной артерии почти всегда свидетельствуют в пользу ТЭЛА. Сразу же был найден виновник, я бы даже сказал, рецидивист. В глубоких венах голени выявлен фрагмент тромба с большим пятисантиметровым хвостом, свободно трепыхающимся в просвете. Часть этого хвоста уже улетела в легкие, вторая половина в любую минуту была готова оторваться.

Единственный вариант помочь и спасти жизнь молодого, здорового человека – как можно быстрее установить кава-фильтр, своеобразный зонтик от тромбов. Его в сложенном состоянии вводят в вену на бедре и доставляют до нижней полой вены – крупного сосуда, который собирает кровь от нижней половины туловища. Там зонтик раскрывают, своими краями он плотно упирается в стенки. Теперь любой посмевший оторваться тромб застрянет в спицах раскрытого зонтика, а прием разжижающих кровь лекарств поможет его со временем растворить. И главное – через месяц, когда опасность останется в прошлом, фильтр можно будет удалить, ничто более не будет напоминать о неприятных минутах.

Так мы и сделали. Через полчаса мой знакомый уже лежал на операционном столе, а еще через час – в палате. Лежал, не до конца осознавший своего счастья – счастья человека, прошедшего по лезвию ножа, даже не оцарапавшись.

Конечно, намного чаще тромбоз глубоких вен голеней случается не у здоровых молодых людей, а у тех, кто страдает тем или иным недугом. Чаще всего свертываемость крови повышается после хирургических операций у лежачих и онкологических больных. В группе риска перенесшие операции на органах малого таза (урологические и гинекологические), протезирование тазобедренного или коленного сустава, политравмы (прежде всего ДТП) с переломами ног и тазовых костей. Таз несколько раз звучит в перечислении не просто так. Дело в том, что тромбы могут появляться не только в глубоких венах ног, но и в венозных сплетениях таза. Опасность этого в том, что выявить проблему намного сложнее, ведь таз не отекает и не увеличивается в размерах, как голень. Поэтому ответственность ложится на врачей, выполнивших операцию и наблюдающих пациента в первые дни после нее.

Перелом шейки бедра – частая причина тромбоза глубоких вен у пожилых. Все из-за того, что до недавнего времени активный и подвижный человек внезапно становится прикованным к постели. Обменные процессы замедляются, возникает застой крови в нижних конечностях. Сегодня многих больных оперируют, проводя замену тазобедренного сустава, но и после операции риск тромбоза сохраняется. И вновь все зависит от бдительности врачей и младшего персонала, осуществляющего уход.

Хороший вопрос: а может ли наложение гипса у молодых людей привести к появлению тромбов и смертельно опасной тромбоэмболии? Опытный и циничный врач ответит:

– Случаи разные бывают.

И, к сожалению, будет прав. Хотя такая ситуация скорее редкость, ведь у молодых лучше качество венозной стенки, состояние клапанов, больше развиты мышцы, обеспечивающие дополнительную венозную подкачку даже под гипсом. Но все-таки, чтобы не искушать судьбу попаданием в пресловутые 0,5 %, лучше изначально обговорить с травматологом гимнастику, которую можно будет выполнять со сломанной ногой ежедневно, при этом не рискуя смещением отломков. И не нужно ли на время иммобилизации начать прием препарата для разжижения крови.

Онкология – еще одна тромбоопасная проблема. Доказано, что опухолевые клетки синтезируют вещества, повышающие вязкость крови. Дескать, с помощью тромбов им удобнее обороняться от нападок иммунитета. Другие, наоборот, уверены в том, что таким образом наш организм старается изолировать опухоль, тромбируя вновь образованные опухолевые сосуды. Но главное, что где онкология – там жди тромбоз. Поэтому тем, кто проходит лечение от злокачественных новообразований, нужно быть особенно внимательными к первым признакам тромбоза глубоких вен ног и таза: отеку, немотивированному утолщению одной нижней конечности, исчезновению симметрии, особенно в сравнении с другой, набуханию подкожных вен голеней и появлению венозных очертаний на коже внизу живота, тянущим ощущениям в тазу.

Как себя вести, если подозреваете у себя или близких тромбоз глубоких вен? Самый простой и эффективный способ – обратиться в медицинский центр и пройти УЗДГ глубоких вен ног. Тромбы в просветах хорошо видны, врач может оценить не только их наличие, но и выявить опасные, флотирующие элементы. Если длина такого участка более 7 см – нужно как можно скорее устанавливать кава-фильтр. В пользу ТЭЛА может говорить внезапный кашель, сопровождающийся одышкой, головокружением и, возможно, временной потерей сознания. Словно под копирку или, как мы любим говорить, «по закону парных случаев» два моих знакомых перенесли подобные эпизоды, но даже мне не позвонили. У одного горячая пора ремонта требовала ежедневного участия, другой вообще потерял сознание, находясь в метро с маленьким внуком, и то долго сопротивлялся давлению детей, что нужно срочно мне показаться. Оба рассказали, что силы словно покинули их – стоило ускорить шаг или немного поработать физически, как появлялась выраженная одышка. Когда оба наконец дошли до меня, выявили последствия перенесенной тромбоэмболии: инфаркт-пневмонию в легком и перегрузку правых отделов сердца, которым тяжело проталкивать кровь в забитые тромбами легочные артерии.

Чтобы читателю было понятнее, ТЭЛА и связанная с ней закупорка ветвей легочной артерии, по сути, тот же самый инфаркт. Только отмирает не участок сердечной мышцы, а фрагмент легочной ткани. Обычно рубец на легком можно увидеть на рентгене или компьютерной томографии – он напоминает треугольник или трапецию с четкими ровными краями. Каждое легкое разделяется на сегменты, имеющие свою сегментарную артерию и бронх. Если артерия закрыта тромбом, из игры (читай – из дыхания) выключается лишь кровоснабжаемый ею сегмент. И если сердечный инфаркт сопровождается легочной недостаточностью, то легочный – дыхательной. Есть и свои схожие маркеры, появляющиеся в крови. При инфаркте миокарда это тропонин, а при инфаркте легкого D-димер. Повышение этого показателя на фоне признаков тромбоэмболии подтверждает диагноз практически со стопроцентной точностью.

И вообще, если тромбоз связан с повышенной свертываемостью крови, можно ли сдать анализ и узнать о повышенном риске тромбообразования? Наверняка вам приходилось слышать, как кто-то говорил: врачи сказали, у меня вязкая кровь. К сожалению, точные анализы, способные предсказать риски, даже в наше прогрессивное время только появляются. Самый распространенный и многим привычный анализ – коагулограмма – может дать ответ далеко не на все вопросы, особенно в профилактике тромбозов.

БОКС: Тромботический анализ

Тем не менее классическая коагулограмма – первый этап скринингового обследования системы свертываемости. Если она выявит отклонения от нормы, следующим шагом станет развернутая коагулограмма. Она показывает весь спектр возможных нарушений свертываемости крови. Отдельная история определение мутации Лейдена и D-димера – тесты, выявляющие склонность к образованию тромбов в будущем. Что и в каких случаях необходимо?

Самая распространенная сегодня стандартная коагулограмма включает в себя четыре компонента: протромбиновый индекс (ПТИ), АЧТВ, уровень фибриногена и тромбоцитов. Еще один показатель МНО полезен для людей, постоянно принимающих разжижающие кровь препараты из группы неодикумаринов (варфарин). Здоровому человеку в качестве скрининга этого показателя достаточно, но, если есть варикозная болезнь, артериальная гипертония, мерцательная аритмия или ишемическая болезнь сердца, а также тем, чьи ближайшие родственники перенесли тромбоэмболии и у кого уже были случаи тромбообразования, нужно перестраховаться и сдать развернутую коагулограмму. Причем оценить не только работу различных компонентов, но и текучесть (реологию) крови. И сделать тест на D-димер. Этот показатель активно используется для определения риска тромбообразования. У людей с отрицательным результатом практически не бывает тромбов, а те, у кого D-димер даже незначительно повышен, рискуют значительно чаще остальных. Контролировать D-димер необходимо при заболеваниях вен (тромбофлебиты), после проведенных оперативных вмешательств и при выписке из стационара, если вы были долго прикованы к постели. Наблюдать за уровнем D-димера полезно во время беременности и при приеме гормональных контрацептивов (риск образования тромбов при наличии мутации Лейдена и других врожденных проблем свертывающей системы на фоне приема противозачаточных таблеток возрастает почти в 9 раз).

Сегодня в дополнение к определению D-димера появляются генетические тесты на врожденные нарушения свертываемости крови. Самая частая из них – мутация Лейдена, которая встречается у 2–6 % европейцев. Наличие дефектного гена в 6–8 раз повышает вероятность венозных тромбов, значительно возрастает риск инфаркта и инсульта. Вовремя начатое лечение снижает риск опасных осложнений.

Меняется подход к пониманию влияния гормональных контрацептивов на свертываемость крови. В связи с распространением этого метода контрацепции в наши дни острый тромбоз крупных вен не редкость и среди молодых женщин. Знаю не понаслышке, что, назначая КОКи, гинекологи нечасто акцентриуют внимание пациенток на этой опасности. Их можно понять – осложнение редкое, а лишний раз запугивать пациенток, словно подталкивая их к нежелательной пока беременности, не хочется. С другой стороны, проблема не надуманна – достаточно пообщаться с коллегами из реанимационных отделений городских больниц. Не обошла история с таблеточными тромбозами и меня – тридцатилетняя жена друга внезапно пожаловалась на сильные боли в животе. Обследование показало: без видимых причин полностью затромбировалась воротная вена – крупный сосуд, несущий венозную кровь от кишечника к печени. Повторюсь, что никаких предрасполагающих факторов к этому, кроме приема гормональных контрацептивов, не было. Ситуация острая и непрогнозируемая, молодую женщину положили в реанимацию и начали лекарствами растворять тромб. Родственники сходили с ума от совершенно неожиданной болезни близкого человека. К счастью, вовремя начатое лечение принесло свои плоды – вскоре боль уменьшилась, как и тромб, который, по данным контрольного ультразвука, полностью растворился. Углубленное обследование помогло выявить причину – врожденный дефицит антитромбина 3 (важного противосвертывающего фактора). Эх, если бы гинекологи знали об этом раньше.

Уверен, что лет через двадцать времена, когда гормональные контрацептивы назначались без предварительного полного обследования системы свертывания, гинекологи будут стараться не вспоминать.