Глава 24. Не сбейся с ритма, или Что общего между предсердием и маслобойкой

Аритмия – одна из самых частых причин, по которой люди обращаются к кардиологу. Это не удивительно – четкий сердечный ритм есть некий жизненный базис, прочный фундамент, на котором от рождения стоит каждый из нас. Растет живот, выпадают волосы, а сердце стучит все так же размеренно: предсердия – желудочки, предсердия – желудочки.

В норме возбуждение зарождается в верхних отделах правого предсердия, именно там располагается синусовый узел. В его «заводских» настройках заложено генерировать сердечный импульс с частотой от 60 до 90 ударов в минуту. Столько раз, с небольшими отклонениями, миокард отвечает на возбуждение и сокращается: сначала предсердия, выбрасывая кровь вниз, в желудочки, затем клапаны закрываются, и мощно сокращаются сами желудочки, выбрасывая кровь теперь уже наверх, в организм: правый к легким, левый – к головному мозгу, внутренним органам, конечностям.

От синусового узла возбуждение идет вниз, в предсердно-желудочковый или атриовентрикулярный узел. Это пограничник, стоящий на границе предсердий и желудочков, а заодно и стрелочник, распределяющий импульс дальше к левому и правому желудочкам. Если «таможня» не дает добро, проведение импульса здесь может замедлиться: предсердия будут сокращаться с нормальной частотой, а желудочки реже, например, в два раза. Это АВ-узел пропускает импульсы через раз. Именно так появляются атриовентрикулярные блокады типа «два к одному», как в моем примере. Но если иногда «таможня» и лютует без видимых причин, то чаще все-таки вмешивается по делу. Например, когда в предсердиях развивается аритмия и они начинают «обстреливать» желудочки хаотичными импульсами. Чаще всего такое случается при развитии фибрилляции или трепетания предсердий. Если через АВ-узел пройдут все сокращения, желудочки могут разогнаться до огромной частоты – 250–300 ударов в минуту. Кровь просто не будет успевать наполнять сердце, обрушится давление, и человек потеряет сознание. Поэтому строгий атриовентрикулярный часовой блокирует часть импульсов, пропуская к желудочкам лишь каждый третий или четвертый, так, чтобы сердце (а под сердечными сокращениями мы прежде всего понимаем сокращения желудочков) выбрасывало кровь с привычной частотой.

Есть у АВ-узла и еще одна важная функция – страховать синусовый узел (водитель ритма). Ведь бывает всякое: и инфаркт предсердий в области узла или проводящих путей, и поражение вследствие воспаления (миокардита), и токсические и гормональные воздействия могут вывести из строя синусовый узел на время или навсегда. Тогда в дело вступает заместитель. Теперь он отвечает не только за работу сердца, но и за нашу жизнь. Правда, генерирует импульсы с меньшей частотой – около 50 ударов в минуту. Кому-то этого хватает, а кому-то приходится постоянно разгонять сердце – кофе, нагрузки, лекарства.

Иногда проблема случается и с АВ-узлом. Это происходит после инфаркта, когда идущие от него через предсердно-желудочковое соединение проводящие пути попадают в зону рубца. Тогда формируется так называемая полная поперечная блокада. Теперь две главные электростанции отрезаны от места, куда надо подавать ток, и функцию водителя ритма берет на себя «третий запасной» – сам миокард. Но частота подобных импульсов еще меньше – 30–40 ударов в минуту. Этого явно не хватает, и, чтобы спасти человека, нужно как можно быстрее навязать искусственный ритм, установив временный или постоянный электрокардиостимулятор.

Вообще появление тех или иных проблем в узлах или проводящих путях приводит к трем основным видам аритмий – внеплановые сокращения (экстрасистолы), слишком частый ритм (тахиаритмии) и слишком редкий ритм (брадиаритмии, блокады). Ну и, в традициях лучших сердечных коктейлей, всевозможные смешения этих вариантов.

А иногда аритмия, словно мина замедленного действия, заложена в человеке с рождения. Когда сработает взрыватель, неясно, да и откуда ударит взрывная волна – не всегда можно предугадать. Самый частый, но, как показывает практика, не самый простой для кардиосапера – синдром Вольфа – Паркинсона – Уайта или синдром WPW. Эта аритмия вызвана ошибкой природы, заложившей дополнительный путь проведения импульса от предсердий к желудочкам (пучок Кента). В результате время от времени он срабатывает и бомбардирует желудочки удвоенным количеством импульсов. При этом пучок переходит границу самостоятельно, вдалеке от АВ-узла, и последний не в силах задержать лишние токи. Внезапно, без намека на приближение кого-то симпатичного, сердце молодого человека или девушки начинает «тарахтеть» – пульс возрастает до 200 ударов в минуту, в глазах темнеет, дыхание сперто, словно на грудь положили бетонную плиту.

Доказано, что появление дополнительного пучка обусловлено генетически – мутация в одном из генов, отвечающих за строение сердца, достоверно связана с возникновением синдрома. При этом само присутствие обходного пути не всегда приводит к появлению аритмии. У большей части больных (а этот порок является самым распространенным из врожденных аритмий, встречается у 0,5 % населения) он не способен проводить возбуждение в направлении от предсердий к желудочкам. Но иногда он «готов к бою» и время от времени «просыпается», вызывая приступы пароксизмальной тахикардии.

Так получилось и у одной 19-летней девушки, которую меня попросили посмотреть дальние знакомые. Девушка жила в глубокой провинции, кажется, в Забайкальском крае. Встречалась с молодым человеком, планировала выйти замуж. Правда, в детстве несколько раз ей внезапно становилось плохо, тогда фельдшер здравпункта списал это на переходный возраст, со временем все забылось. И вот теперь приступы пошли один за одним – примерно раз в месяц пульс внезапно начинал зашкаливать, девушка бледнела, земля буквально уходила из-под ног. Обследование в районном центре ничего не показало, терапевт развел руками – скорее всего гормональное. Приступы продолжались, родственники жениха насторожились – невеста-то больная. Свадьба оказалась под угрозой. Родные взялись за нетрадиционную медицину: сначала к бабке, потом даже к шаману. Первая «отчитывала» несчастную, второй снимал то ли порчу, то ли родовое проклятие – все бесполезно.

Первым делом я снял ей ЭКГ, открыл пленку и заметил дельта-волну – характерный признак, который далеко не всегда удается сразу «поймать» на стандартной кардиограмме. На всякий случай призвал в помощь коллегу-аритмолога.

– Да, это она, – развеял все сомнения доктор. – Случай, как из учебника.

На всякий случай повесили девушке холтер, и именно в эти сутки у нее развился кратковременный приступ тахикардии, которого хватило для того, чтобы в диагнозе не осталось сомнений.

Предстояла небольшая операция – РЧА (радиочастотная абляция, проще говоря, прижигание) патологического пучка проведения. Операция – громко сказано, она проводится через прокол в бедренных сосудах. Через 2–3 дня после нее можно ехать домой. Но хотя это и минимально инвазивная, все же очень сложная хирургия сердца, которая сопряжена с опасными осложнениями и поэтому требует высокого мастерства и опыта эндоваскулярного хирурга. А смотришь со стороны – создается впечатление, что врач играет на компьютере. Разве что операционные лампы и стерильные простыни указывают на то, что действие происходит в операционной. Врач параллельно проводит ЭндоЭФИ – электрофизиологическое исследование, позволяющее обнаружить наиболее опасные источники патологического возбуждения и проведения. Нашел пучок – прожег его радиочастотным излучением, и в этом месте образуется небольшой рубчик на миокарде. Теперь ненужный импульс не пройдет.

Года через полтора после операции Марина написала мне на почту. Все хорошо, приступы больше не повторялись. За это время она вышла замуж за своего избранника, в семье ждут пополнения. Спросила разрешения, когда ребеночек подрастет, привезти его к нам на обследование. Конечно, пускай привозит. Не к шаману же идти.

И все же чаще всего мы встречаемся не с врожденными, а с приобретенными аритмиями. Причины которых – образ жизни и различные факторы: от плохих до нейтральных и даже положительных, которые могут влиять на человека. Какие же могут быть положительные причины аритмии? Могут. Например, беременность. В этом состоянии у женщины происходят серьезные изменения гормонального фона, а объем циркулирующей крови и нагрузка на сердце увеличиваются. К счастью, с разрешением от бремени и окончанием грудного вскармливания чаще всего уходит и аритмия. К нейтральным факторам можно отнести влияние жаркого климата. А к вредным – курение, злоупотребление алкоголем, стрессы и множество других. Традиционно вредных факторов, влияющих на наше сердце, больше. И вот к 40–50 годам человек впервые может узнать, что сердце у него все-таки есть. Главным образом из-за того, что в его работе возникают первые перебои.

Самая частая проблема – появление экстрасистол, или внеплановых сердечных сокращений. По участку сердца, в котором они возникают и который совершает то самое внеурочное сокращение, последние разделяются на предсердные и желудочковые. Пациенты обычно называют экстрасистолы перебоями. И сами, кстати, тоже подразделяются на два вида: первые этих перебоев совсем не замечают и, даже если за сутки их накапливается до нескольких тысяч, на приеме удивленно пожимают плечами:

– Доктор, может, вы смотрите не мои результаты?

Вторые осаждают твой кабинет со словами – сердце трепыхается, стучит в самом горле, перебой за перебоем. Вешаешь им суточный монитор и получаешь 100 экстрасистол в сутки. И лечить-то не надо.

У некоторых людей в норме экстрасистол не бывает, но в некоторых ситуациях они появляются. Например, при сильном физическом переутомлении, после стрессовых ситуаций, в состоянии похмелья. Это первый звоночек, предупреждающий о том, что лучше сбавить обороты, иначе в дальнейшем сердце будет реагировать на подобные эпизоды все хуже. Если человек жалуется на перебои, для нас главное выяснить, с какими экстрасистолами мы имеем дело и какое их количество возникает за сутки.

Иногда, расшифровав результаты холтера, видим, что, несмотря на жалобы больного, речь идет о синусовой аритмии, то есть экстрасистол как таковых нет, просто ритм сам по себе неровный. Такое бывает у тех, за кем всю жизнь следует нелюбимый прогрессивными неврологами диагноз «вегетососудистая дистония». Мы рекомендуем соблюдать режим труда и отдыха и не назначаем лекарств. Если же действительно находим экстрасистолы, ставим им класс по Лауну и подсчитываем количество. Класс по Лауну определяет, насколько разнообразные экстрасистолы есть у больного. 1-й класс – самая простая ситуация, 4-й – сложная, при которой экстрасистолы исходят и из желудочков, и из предсердий, бывают как одиночные, так и парные, а встречаются и групповые. При 3–4-м классе по Лану почти всегда назначают антиаритмические препараты.

Не меньшее значение имеет и количество экстрасистол. Когда мы видим менее 500 «перебоев» в сутки, особенно если все они из одного класса, условно считаем это нормой и можем назначить препарат, содержащий ионы калия и магния. Если же экстраситол несколько тысяч, особенно когда пациент ощущает каждое нарушение ритма, назначаем курсовое антиаритмическое лечение. В большинстве случаев экстрасистолию удается победить.

Самыми упорными бывают частые желудочковые экстрасистолы, которые могут идти через одно-два обычных сокращения (так называемая бигимения или тригимения), тогда за сутки их может «натикать» более десяти тысяч. Подобное нарушение ритма отрицательно сказывается на работе сердца, способствует снижению его насосной функции. Вариант – минимально инвазивная операция РЧА желудочковой экстрасистолии. В хирургической аритмологии эта операция считается высшим пилотажем, она внедрена относительно недавно, и выполнить ее могут пока не во всех клиниках. Тем не менее там, где метод освоен, показывают очень хорошие отдаленные результаты – 70 % больных после операции смогут забыть о желудочковой экстрасистолии и жить, не отвлекаясь на перебои.

Не менее распространенная аритмия, о которой наверняка слышал каждый, – мерцательная аритмия или фибрилляция предсердий. По статистике, пароксизмальной (протекающей приступами) или постоянной формой мерцательной аритмии страдают 2 % населения планеты. Обычно эта проблема появляется после тридцати. В зависимости от причины, которая побудила предсердия сокращаться хаотично, аритмия может проявить себя раньше или позже. Субстрат этого нарушения – появление патологических завихрений электрического импульса в предсердиях, которые, словно десятки электрических вихрей, крутятся в их миокарде. И внезапно, раскрутив клубок, то здесь, то там «выстреливают», давая миокарду внеочередные электрические стимулы. На языке науки это называется механизмом «re-entry» или повторного входа возбуждения. А приводит к их появлению прежде всего увеличение размеров левого и правого предсердий, вызванное хронической ишемией миокарда при ИБС, пороками сердца – прежде всего недостаточностью митрального клапана, токсическими воздействиями на миокард предсердий (никотин, алкоголь, гормоны). Ведь чем сильнее растянуты проводящие пути и больше места для электрических «торнадо», тем выше вероятность их появления.

К счастью, на пути десятков лишних патологических импульсов, которыми предсердия буквально обстреливают желудочки, стоит строгий пограничник – атриовентрикулярный узел. Ему, словно системе ПВО, удается сбить немалую часть лишнего электричества.

Но даже если прорывается меньше половины импульсов, пульс становится частым, а сокращения неритмичными. Самый неблагоприятный вариант развития событий, когда предсердия разгоняются слишком быстро и пульс возрастает до 150–200 ударов в минуту. Это нередко сопровождается снижением артериального давления до 80/60 мм рт. ст. и ниже. Такой приступ мерцательной аритмии называют гемодинамически значимым, он может протекать с потерей сознания, в этом случае нужно как можно быстрее вызвать «Скорую» и восстановить ритм – уколом антиаритмического препарата или разрядом дефибриллятора.

Но чаще приступ протекает легче: заболевший ощущает появление перебоев сердечного ритма, пульс становится частый, неровный. Многим кажется, будто «рваный пульс стучит в горле». А иногда заболевшие могут даже не ощутить появление приступа. Нередко ко мне приходят пациенты, у которых недавно впервые выявили постоянную форму фибрилляции предсердий, что стало для них шоком. Или, например, кратковременные пароксизмы, продолжительностью от нескольких минут до нескольких часов, мы видим при расшифровке суточного монитора. Но по дневнику в этот момент тишина – обследуемый не почувствовал ничего, что было бы достойно записи.

Из-за этого многие пациенты не понимают, зачем «травить себя таблетками» или соглашаться на операцию, если их ничего не беспокоит. Здесь нам нужно вновь вернуться к патофизиологии сердца. Изнуряющие себя патологическими импульсами предсердия при мерцательной аритмии сокращаются хаотично и действительно словно мерцают. Но мне больше нравится аналогия, которую я всегда привожу пациентам, – маслобойка. Как внешне, так и по своей сути фибрилляция предсердий очень похожа на процесс взбивания масла, только в роли аппарата выступает предсердие, а в качестве сливок – кровь. Итак, главная опасность мерцательной аритмии, независимо от того, ощущает ее человек или нет, это образование тромбов.

Из левого предсердия тромбы попадают в левый желудочек, который, с присущей ему силой, запускает их в путешествие по большому кругу кровообращения. И здесь, что называется, кому как повезет. К сожалению, чаще всего тромбы «не вписываются» в крутой поворот дуги аорты и проскакивают прямо – в сонные артерии. Развивается ишемический инсульт, тяжесть которого напрямую зависит от размера тромба и мозговой артерии, которую он в итоге заблокировал. В самых тяжелых случаях тромб может перекрыть даже общую сонную артерию, вызвав тяжелейший полушарный инсульт.

Чтобы избежать опасных осложнений, аритмию надо лечить. Внезапно возникший приступ желательно купировать как можно скорее, даже если аритмия не беспокоит. Задача – восстановить ритм в течение первых 48 часов, иначе крайне высок риск появления тромбов в предсердиях и наибольшая вероятность их вылета в кровеносное русло именно в момент восстановления ритма. Поэтому сначала в дело идет внутривенное введение антиаритмических препаратов. Если эффекта нет, нужно восстанавливать ритм разрядом электричества. Естественно, электрическая кардиоверсия проводится только в реанимации, пациента при этом погружают в кратковременный медикаментозный сон.

Если восстановить ритм за 48 часов не удалось, теперь нужно ждать, пока полностью подействуют разжижающие кровь препараты, а перед самой кардиоверсией выполнить чреспищеводное ЭхоКГ, дабы убедиться в отсутствии тромбов не только в предсердиях, но и в их ушках, которые плохо видно на обычном обследовании. Подготовка к плановому восстановлению ритма в этом случае займет больше недели.

Если аримтия появляется часто, а тем более когда она приняла хроническую форму, важно как минимум держать ситуацию под контролем. Две основные задачи – не давать пульсу слишком сильно разгоняться и адекватно разжижать кровь, чтобы снизить риск тромбообразования. Первую задачу успешно выполняют препараты из группы бета-блокаторов и амиодарон, вторую – варфарин или лекарства из группы так называемых «новых антикоагулянтов». Прием последних предпочтительнее, поскольку не требует частых контрольных тестов на уровень МНО.

С начала 2000-х как пароксизмальную, так и постоянную форму фибрилляции и трепетания предсердий успешно лечат хирургически. Операция проводится через бедренные сосуды и сопровождается внутрисердечным электрофизиологическим исследованием (ЭндоЭФИ). Во время операции с помощью высокочастотных волн (радиочастотная аблация) или ледяного жидкого азота (криоаблация) на миокарде предсердий формируют рубцы, прерывающие патологические пути проведения импульса. Операция переносится легко, не требует наркоза, а ее эффективность более 80 %. И главное, в случае положительного результата пациент сможет полностью отказаться от таблеток.

Еще один опасный, и на этот раз жизненно опасный вид аритмии – это короткие пароксизмы желудочковой тахикардии или (тут любой кардиолог невольно замирает) – фибрилляции желудочков. Про фибрилляцию предсердий уже стало понятно – вещь неприятная, но жить можно. Если же хаотично и очень быстро начинают сокращаться желудочки – быть беде. При таком раскладе сердце просто не успевает наполниться кровью, и подрагивания желудочков проходят вхолостую. Несколько секунд – и человек теряет сознание.

Именно внезапные потери сознания зачастую приводят человека на обследование, где по данным суточного мониторирования ЭКГ удается выявить причину: короткие «пробежки» желудочковой тахикардии или фибрилляции. Иногда они успевают сбить с ног, а иногда настолько короткие, что человек их просто не замечает. Но они есть. И опасны тем, что в один далеко не прекрасный момент могут затянуться. Минута подобной аритмии – клиническая смерть, 3–5 минут – биологическая.

Единственный вариант застраховать человеческую жизнь в этом случае – имплантация кардиовертера-дефибриллятора. Это устройство с функцией кардиостимулятора, которое, если сердце нормально работает само, может долгое время быть и обычным наблюдателем за сердечным ритмом. До тех пор, пока не разовьется желудочковая тахикардия или фибрилляция желудочков. И тут спящий несколько месяцев аппарат, словно футболист, забивший на чемпионате мира всего один гол, но решающий и в финале, наносит мощный электрический разряд, восстанавливая нормальный ритм.

В свое время в нашем отделении лежал дедушка, божий одуванчик. У него были эпизоды фибрилляции желудочков, сопровождающиеся потерей сознания. По жизненным показаниям ему установили кардиовертер-дефибриллятор, но он, кажется, даже до конца не понял, что это за шутка и зачем. Через полгода предстоял контрольный осмотр, но они с женой появились раньше. Пригласил в кабинет, поинтересовался как дела.

– Зачем вы вселили в моего мужа сатану? – строго спросила бабушка.

– Поясните, я вас не понимаю.

По ее мнению, дед сразу после выписки стал одержимым. Началось все в гараже. Сын прислал родителям новый набор гаечных ключей. Старик волновался в ожидании и, когда посылка пришла, аккуратно нес открытый ящик по гаражу, а бабуля командовала, куда их положить. Как вдруг дед и крикнуть не успел, только со всей силы метнул подарок в потолок. Ключи и насадки разлетелись по гаражу, поцарапали старые «жигули», разбили банку бабушкиных закруток.

– Ох и грызла я его за это потом, просила, чтобы такое больше никогда не повторялось, а он… – тут бабуля прослезилась.

В следующий раз подобное повторилось на кассе. Дедуля аккуратно нес в руках большую коробку яиц. Как вдруг – прямо перед кассой – крякнул и резко метнул яйца над собой. Потолок, покупатели, кассирша – все в желтке!

– Мне бы под землю провалиться, лишь бы этой дурости не видеть, – причитала бабуля.

Мысль о сатане, которого подселили в болящего в больнице, подсказала старушке кума. И посоветовала отмаливать деда, не то потеряем.

Ну, если так называют наши ракеты, то почему бы не назвать и кардиовертер, подумал я. Хотя на самом деле в этих электрических разрядах было исключительно божественное. Проанализировав данные с устройства, мы выяснили, что каждый раз прибор срабатывал по делу, прерывая пируэт смертельно опасной аритмии – фибрилляции желудочков.

В чем основная опасность мерцательной аритмии для Homo Cardiovasculares

– Способствует образованию тромбов в левом предсердии, прежде всего в его ушке.

– Снижает «предсердную подкачку» при выбросе крови из левого предсердия в левый желудочек. Это снижает эффективность сердца примерно на 20 %.

– «Разбалтывает» предсердие, способствуя дальнейшему расширению его полости.