Возбудимые

Гипертим – весельчак, тамада и хвастун. Когда я веду себя, как он, я не даю рта раскрыть клиенту, заряжаю его энергией, демонстрирую свою эрудицию и остроумие, ставлю себя в пример. Гипертимный клиент часто производит впечатление «отвергающего помощь жалобщика». На самом деле он не пытается отвергать помощь, а просто не может донести до меня свою потребность в ней – это уязвляет его болезненное самолюбие. Он задает множество технических вопросов, стремясь превратить меня в бездушного информатора. Я переформулирую этот допрос в готовность клиента к самосовершенствованию и продолжаю общение в безопасной для него интеллектуальной манере.

Гипертим охотно подчиняется авторитету, но при условии моего доброжелательного отношения к нему, искреннего интереса к его проблемам, учете его личностных особенностей. В противном случае он пытается перехватить инициативу, а в группе пытается восстановить участников против меня.

Я берегу самоуважение гипертима, которое может пострадать от моего вмешательства, подчеркиваю его права, избегаю соперничества, обнадеживаю. Быстро прерываю возникающие в разговоре паузы, структурирую беседу, однако не прибегаю к внушениям, рекомендациям и манипуляциям. Учу клиента лучше формулировать мысли и тестировать реальность.

Позитивное отношение клиента в начале терапии я не анализирую. Не уклоняюсь от восхищения мною, чтобы он мог воспитать в себе чувство собственного достоинства, отождествляясь с моим идеализированным образом. Выражаю уважение к усилиям клиента по созданию имиджа необыкновенности, при этом отзеркаливаю его потенциальные способности и реальные успехи, утверждаю уникальную неповторимость его личности, не скрывая чувств удивления и восторга.

В случае негативной реакции я признаюсь в своей тревоге за будущее наших отношений. Выражаю уважение к потенциальной силе «Я» клиента, пусть даже проявляющейся в агрессивной форме.

Подчеркиваю, что не смогу, даже если бы захотел, сделать что-то вопреки его желаниям. Заявляю о принципиальном отказе от любых насильственных попыток вмешаться во внутреннее пространство клиента «с благими намерениями».

При этом у меня иногда развиваются довольно сильные негативные чувства:

• побуждения, направленные на клиента вследствие чувства собственного бессилия и беспомощности;

• уничижительная реакция (диагностика непоправимого дефекта);

• мазохистское желание подчиниться требованиям клиента во избежание чувства вины;

• возрождение архаических страхов «Я».

Я говорю клиенту о своих эмоциональных реакциях, чтобы он научился воспринимать меня как личность. При необходимости анализирую примитивную идеализацию и параноидное восприятие моей личности, контролирую экзальтацию клиента. Интерпретирую искажения, мешающие клиенту любить, корригирую негативные представления клиента о близких людях из его прошлого и идеальные представления о важном человеке.

Энтузиазм – это любовь без ясно определенного объекта.

Эмиль Сьоран

Неустойчивая личность характеризуется безволием, неспособностью к формированию социально приемлемых форм поведения. Таким людям трудно сохранять линию поведения, которое не подкрепляется непосредственным удовлетворением; их настроение лабильно и непредсказуемо. Наблюдается отчетливая тенденция к неожиданным поступкам без учета их последствий. Часто возникают конфликты, особенно при попытке консультанта противодействовать импульсивным действиям или осуждать их. Провоцирующей ситуацией для вспышки агрессии обычно служит поведение консультанта, ассоциирующиеся с травмирующими событиями детства. В отличие от людей с антисоциальным расстройством личности, клиенты искренне раскаиваются в своем поступке, обвиняют себя, испытывают другие тревожно-депрессивные переживания.

С тонкими, глубокими лабильным сенситивом и шизоидом у неустойчивого нет никаких точек пересечения. В паре с тревожным, ответственным психастеником он какое-то время может манкировать своими обязанностями, но с жаждущим признания истероидом этот номер проходит с большим трудом. Конформный безуспешно пытается перевоспитать неустойчивого, привить ему трудовую мораль, чувство долга, но – «Васька слушает, да ест».

Эмоции неустойчивых клиентов поверхностны, они импульсивны, неспособны управлять своим поведением и брать на себя ответственность за собственные действия. У них нет реалистичных, долгосрочных планов. Они не могут переносить скуку, склоны к депрессии, нуждаются в стимуляции и часто становятся алкоголиками.

Своей внушаемостью, готовностью поддакивать и обещать неустойчивый клиент вначале может произвести самое выгодное впечатление. Однако если оставить его без надежного контроля, он будет развлекать меня и вести себя фамильярно. Чтобы не выглядеть фигурой, наделенной карательными полномочиями, я опираюсь не на свой статус, а на уверенность в себе, заслуживаю доверие, но не претендую на безошибочную объективность, придерживаюсь ненапряженного и необоронительного межличностного стиля, соблюдаю личные границы, использую юмор. Исключаю как излишнюю подозрительность, так и доверчивость, как проявления превосходства, отчужденности, так и жалость.

Я придерживаюсь неосуждающей позиции, объясняю клиенту, что не собираюсь подчинить его требованиям общества, а готов помочь ему развить способность выбирать: действовать под влиянием побуждения или нет, чтобы потом не пришлось сожалеть о своем поступке. Предупреждаю клиента, что не смогу соблюдать конфиденциальность, когда он угрожает причинить вред себе или окружающим. Учу его противостоять отказам и разочарованиям, распознавать первые признаки появляющегося раздражения и выражать его в приемлемых формах. Стараюсь вместе с ним выявить скрытую мотивацию его агрессивных действий, чтобы затем найти менее опасный способ реализации импульса. Клиент должен увидеть, как его поведение приводит к ограничению его свободы, потере работы и близких взаимоотношений. Когда клиент готов лучше заботиться о себе, я перехожу к тому, какое влияние его действия оказывают на близких людей, формирую у него ответственность за причинение ущерба окружающим.

Легкое отношение к жизни делает ее тяжелой.

Эмиль Кроткий

Импульсивная личность (возбудимый, эпилептоид) – это грубый, вспыльчивый человек, склонный к ругани и рукоприкладству, занудный и неостановимый. Импульсивный клиент предполагает особую осторожность в общении. Я не требую от него каких-либо унизительных с его точки зрения обязанностей. Не втягиваюсь в споры с ним – если его удастся переспорить, он будет упорно искать случай сравнять счет. При общении с эпилептоидом соблюдаю «технику безопасности».

1. Удаляю из кабинета все тяжелые или острые предметы. Напряжение собеседника и бегающий взгляд могут вызвать у клиента подозрение и ответное напряжение. Поэтому я расслаблен, но не развязен, смотрю ему в глаза. Если клиент угрожает физическим насилием, демонстрирую испуг; обычно это удовлетворяет и успокаивает клиента. Помогает также вербализация эмоции с помощью вопроса (например, «Кажется, вы сильно расстроены, да? Это из-за чего?»). Если агрессивное поведение продолжается, я предупреждаю клиента о готовности позвать на помощь и сделать это немедленно или покинуть кабинет и принять меры по обеспечению своей безопасности и безопасности окружающих. Если клиент побежал, я не бегу за ним. Если у него есть предмет, который он может применить как оружие, убеждаю положить его в нейтральное место.

2. Я вступаю с клиентом в контакт, когда он относительно расслаблен. В начале беседы выказываю ему знаки уважения, например, крепко пожимаю руку, отмечаю, как красиво и аккуратно он одет. В результате он смягчается и даже становится менее авторитарным.

3. Эпилептоид любит, когда его почтительно выслушивают и соглашаются с его словами. Его нельзя грубо и резко обрывать высказываниями типа: «Да это пустяки, мелочи». Я стараюсь не задевать его достоинства и положения, не намекать на то, что я в чем-то превосхожу его, и тем более не вступаю в конфронтацию. Как бы внешне соглашаясь с ним, спрашиваю, не заинтересует ли его мнение такого-то признанного эксперта, высказанное в таком-то признанном труде. Прошу прокомментировать это мнение и, отталкиваясь от этого комментария, приступаю к серьезному разговору по существу.

4. Соблюдаю осторожность в шутках, особенно двусмысленных. Клиент может любезно улыбнуться, но внутренне принять шутку за издевку над собой, так как самоиронии ему недостает. Сам он может шутить, в том числе и над собой, но я стараюсь этого не делать. Шучу лишь на посторонние, никак не связанные с его личностью темы.

5. Если уж хвалить эпилептоида, то опираясь на реальные факты, значимые для него. Я подчеркиваю эти факты и подаю их в выгодном свете как результат его достоинств: силы воли, четкости, основательности, любви к порядку, умения постоять за себя и близких, способности бороться за правду, целеустремленности, обязательности, справедливости, хозяйственности, способности на поступок, надежности, толковости, ответственности, честности и т. д. Слежу, чтобы похвала была точной и правдивой – иначе клиент может насторожиться.

6. Я с уважением отношусь к склонности клиента к порядку. Без спроса не трогаю его вещи. Стараюсь быть обязательным и выполнять свои обещания (он помнит их в деталях). Эпилептоиды ценят преданность, деловитость и толковость, поэтому не стоит расплываться в мечтаниях и общих выражениях.

7. Я стремлюсь понять жизненные принципы клиента и учитывать их, стараясь объяснить свою мысль так, чтобы она хорошо укладывалась в его представления. Мне важно понять, в чем состоит его интерес, потому что он не будет делать что-либо противоположное этому интересу.

На попытки коррекции их поведения клиенты реагируют отрицанием фактов, бурным раздражением или бегством. Санкции лишь усиливают их враждебность к окружающему миру, более эффективны напоминания, какой ущерб клиент наносит себе вспышками ярости и совет уходить от людей, когда он чувствует, что взорвется. Расслабляться помогают аутогенная тренировка, физический труд, интенсивный спорт, дрессировка собаки, охота. Но только не алкоголь, так как он отключает «тормоза», и вспышка ярости может плохо закончиться.

Эпилептик входит с библией в руках и камнем за пазухой.

Эмиль Крепелин

Я создаю эпилептоиду жесткие ограничительные условия в терапии. Помогаю ему противостоять фрустрации и поверить в собственные силы, а также учу его распознавать первые признаки появляющегося раздражения и выражать его в приемлемых формах. С учетом склонности эпилептоида к рассуждательству и эгоцентризму корригирующие формулы внушения стараюсь сделать логично убедительными, а выводы из этих внушений – насыщенно эмоциональными.

Контакт с клиентом я устанавливаю, когда он спокоен. Поддерживаю неторопливый темп общения в обстоятельной беседе. Поощрительно отзываюсь о положительных качествах клиента: о последовательности, постоянстве взглядов и желаний, стойкости и любви к порядку, подчеркивая при этом, что эти качества могут вредить пациенту, когда включаются в аддиктивное поведение. Показав с помощью метафор или примеров, какой ущерб клиенту могут нанести упомянутые качества, я стараюсь убедить его искать в моменты раздражения не нечто азартное или опьяняющее, а возможность выговориться, уединиться, заняться любимым делом.

В терапевтической группе следует быть готовым к нападению клиента на других участников. Для детей и подростков полезна семейная терапия, направленная, прежде всего, на сглаживание социальных последствий агрессивного поведения.

Бойся гнева терпеливого человека.

Джон Драйден

Пограничная личность. Название расстройства отражает его промежуточное положение между неврозом, аффективным расстройством и шизофренией. Эти люди не способны соединять хорошие и плохие качества собственного Я или окружающих в целостный образ. Они делят людей только на тех, кому они нравятся, и тех, кто их ненавидит. В зависимости от реального или предполагаемого отношения человека к себе его то идеализируют, то обесценивают. Они испытывают недостаток доверия как в интимных, так и в терапевтических отношениях. Характерны отчаянные попытки избежать реального или воображаемого одиночества, неустойчивые и бурные межличностные отношения с поочередными колебаниями между крайней идеализацией и крайне негативной оценкой. Отмечается страх перед авторитетными личностями.

Их настроение мало зависит от внешних событий, они либо подавлены, либо возбуждены, испытывают то тревогу, то эйфорию, то угрюмо всем перечат в мрачно-злобном настроении – дисфории. Характерно одновременное переживание конфликтующих эмоций в отношении себя и других, особенно это касается любви, вины и гнева. Обычны эпизодические проявления гнева без осознания амбивалентных или положительных эмоций в отношении другого человека. Гнев бывает сильным и нередко разряжается в драках. Часто возникают перепады настроения, которые могут длиться от нескольких часов до нескольких дней. Нарушена регуляция уровня активности: неожиданно возникает прилив энергии или нарушается режим сна-бодрствования.

Временами пограничные личности теряют контроль над импульсами, что проявляется в нарушении правил дорожного движения, неоправданно рискованной трате денег, алкоголизации, употреблении наркотиков, клептомании, булимии, неразборчивости в половых связях, сексуальных эксцессах со склонностью к полиморфным перверсиям. Эти эпизоды они затем переживают как чуждые Я.

У пограничной личности берет верх то жажда власти, то влечение к смерти, и нередко такой человек рискует жизнью, пытаясь с помощью суицидального шантажа предотвратить уход любимого. Проявляется тенденция к самоповреждению, связанная с состояниями выраженной дисфории, раздражительности или тревоги. Характерны повторные суицидальные демонстрации или попытки. Больные неоднократно наносят себе раны, ожоги и другие повреждения, чтобы избавиться от непрерывной опустошенности, скуки и хотя бы с помощью боли ощутить себя. Сами они объясняют свои саморазрушительные действия потребностью убедиться, что еще живы или реально существуют; уменьшить негативные чувства, такие как гнев, страх или чувство вины; подавить мучительные воспоминания; получить повод позвать окружающих на помощь.

Пограничные личности страдают от отсутствия стабильных объединяющих факторов из-за мгновенных переходов от симбиоза к отчуждению: «С глаз долой – из сердца вон». В отличие от таких отношений зрелая любовь основана на отождествлении с реально хорошим партнером (подражательная идентификация) и его идеалом в своем воображении (дополняющая идентификация). Такая любовь включает и детское приятельство, и подростковую «дружбу против врагов», и родительскую заботу. Такая гармония делает отношение к партнеру по-хорошему сверхценным. При этом он не является незаменимым, уникальным, как родитель.

Пограничного клиента с детства оценивали как плохую или хорошую вещь: получает отличные оценки и хорошо себя ведет – отличник, получает двойки и плохо себя ведет – двоечник. В результате его «Я» может расщепляться на совершенное и негодное с постоянной тревогой отвержения. Когда такой клиент перестает меня идеализировать, он испытывает очередное разочарование и благородный гнев, скрывающий страх отвержения.

В работе с пограничной личностью я сочетаю поддерживающую и разъясняющую терапию, выступая в роли вспомогательного «Я». Договариваюсь о частых регулярных встречах с четким определением ролей и продуманным планом работы. Избегаю как проявлений неотзывчивости, так и чрезмерную вовлеченность. В поддерживающих беседах добиваюсь осознания клиентом своего расстройства, подкрепляю опасения его вреда. В гипнозе использую образные, эмоционально насыщенные формулы внушения, которые имеют логичный, доказательный характер и подчеркивают трагичность заболевания.

Позволяю клиенту побыть со мной и как с прекрасным, и как с ужасным. Для преодоления защитного расщепления обучаю его принимающему, безоценочному мышлению, показываю, что любое событие может восприниматься целиком, без резко полярного отношения. Применяю поведенческую терапию с целью контроля за импульсивностью и вспышками гнева, понижения чувствительности к критике и мнениям окружающих, обучения социальным навыкам.

Я сталкиваю пограничного клиента с тем, как тот нападает то на партнера, то на себя, то на меня. Клиент отрицает последнее и обвиняет меня в готовности бросить его. После сессии он отыгрывает свой гнев на партнере или в саморазрушительном поведении – например, садится выпивший за руль. Наконец, он впадает в депрессию и уходит из терапии, проклиная то меня за то, что из-за меня стало еще хуже, то себя за слабохарактерность.

При пограничном синдроме мое внимание в основном направлено на дезадаптивное поведение клиента вне терапевтических сеансов, с упором на конфронтацию. Моя нарастающая контртрансферентная уязвимость проявляется либо в критике, либо в нападении на пациента. С пограничным клиентом лучше интерпретировать дезадаптивное поведение в его личной жизни, не касаясь его поведения со мной.

Если я критически комментирую нарциссическое поведение клиента с его партнером между сессиями, клиент обижается: я разлюбил его, дружу против него, такого хорошего, с таким плохим, значит, сам стал плохим. Моя уязвимость в контрпереносе состоит из недостатка эмпатии, реального или воображаемого. Приходится исправляться: не касаться хрупкого «Я» нарцисса и сосредотачиваться на интерпретации его защитной жажды признания, когда она становится ненасытной и мешает нам работать на сессии.

Взаимное уважение возникает только тогда, когда проведены границы и к ним относятся с почтением.

Вильгельм Шнебель