Супервизия

При изучении наук примеры полезнее правил.

Исаак Ньютон

На последнем году обучения некоторые студенты начинают практиковать. На супервизиях выявляется, что они демонстрируют клиентам знание теорий и специальных терминов, а также свою проницательность, угадывают скрытые мотивы, ставят диагнозы по одному симптому, навязывают непрошеные советы типа «Я бы на твоем месте»…

Психолог в общении с клиентами должен освободиться от собственных неадекватных реакций и от неосознаваемой тенденции удовлетворять свои фрустрированные потребности (трудности выражения агрессии, потребность в признании, в удовлетворении сексуальных импульсов и т. п.).

Оптимальным комплексом для подготовки и совершенствования психолога можно считать индивидуальный психоанализ и групповые тренинги профессиональных навыков, а затем – участие в балинтовской группе. Попытки игнорировать указанные соображения приводят начинающего психотерапевта к ошибкам и неудачам в работе, отыгрыванию контртрансферных реакций с близкими, к «выгоранию», а иногда – и к депрессии.

Групповой процесс в балинт-группах со студентами-психологами характеризуется следующими особенностями. Постепенно обнаруживается, что помощь пациентам бессознательно означает желание студентов самим получить подобного рода помощь. У студентов, проходящих практику в медицинских учреждениях, нередко наблюдаются конфликты с сотрудниками этих учреждений, аналогичные конфликтам зависимости и лояльности с руководителем балинт-группы: «Не предаю ли я однокурсников, идеализируя руководителя?»

Основным условием продуктивности работы балинтовской группы является соблюдение контракта на исследование взаимоотношений в собственном профессиональном опыте участников. В связи с этим от ведущего требуется сбалансированность между эмоциональной нейтральностью и даже «холодностью» разбора формальных (организационно-правовых) отношений и «теплым» эмоциональным климатом, свойственным группам как личностного, так и профессионального роста.

Одна из сложных задач ведущего балинтовской группы – постоянно сохранять фокус обсуждения на профессиональных отношениях, чтобы избежать проработки личностной проблематики «заказчика» или ухода в безопасную сферу теорий и общих рассуждений.

Ведущий не является «начальником». Его основная задача – организация конструктивного процесса работы группы и создание в ней климата доверия и безопасности, а не поиск решений трудных случаев и не терапия отдельных участников. Поэтому в балинтовских группах, работающих по классической технологии, использование психотерапевтических техник и приемов не поощряется. Если ведущий отходит от важнейших правил, то группа очень легко может отклониться далеко в сторону от своих задач. Ее работа может быть полезной, даже приятной, но это будет не классическая балинтовская группа, а другая форма групповой работы.

От ведущего во многом зависит создание атмосферы заинтересованности и включенности, безопасности и доверия, соблюдения такта и культуры общения. Работоспособность группы поддерживается также умением руководителя улавливать и разрешать внутригрупповые «кризисы», в частности тенденцию к изоляции кого-либо из участников или самоизоляции.

Ответственной функцией ведущего является эмоциональная поддержка участника, представляющего свой случай. Как правило, в балинтовской группе высока вероятность критической оценки поведения «заказчика», ведь обсуждается неудачная, внешне, возможно, непривлекательная ситуация. И действительно, «заказчик» находится обычно на «горячем стуле». Ему приходится слышать предлагаемое кем-то видение «его» ситуации, зачастую окрашенное «проекцией», с которой трудно согласиться и хочется спорить. Задача ведущего в этом случае – не допустить критики «заказчика» и споров между участниками группы, организовать эмоциональную поддержку.

Эффект эмоциональной поддержки проявляется в том, что член группы ожидает эмоциональной поддержки, сочувствия, сопереживания, помощи со стороны остальных членов своей группы, и эти ожидания оправдываются. Однако этот эффект отражается не только на ожиданиях отдельного человека. Он предполагает также эмоциональную и реальную поддержку действиями других членов группы. Если такая поддержка члену группы не оказывается, то у него разрушается чувство «мы» – чувство принадлежности к группе, сопричастности ее делам и возникает чувство «они». Член группы, не получивший эмоциональной поддержки, в каком-то случае способен воспринять свою группу как чужаков, не разделяющих его интересы и заботы.

Ведущий балинтовской группы может учить на собственном примере: как слушать, как строить вопросы, как давать интерпретации. Но следует заметить, что по ходу продолжающейся дискуссии высказанные ранее гипотезы, версии являются равновероятными, нет поиска истины и борьбы за нее. Существенное значение в балинтовской группе придается способности руководителя работать с бессознательными феноменами. Я обращаю внимание группы на всякого рода пропуски в рассказе о трудной ситуации, призываю участников не высказываться о личности представляющего случай, основываясь на ситуациях «там и тогда», и отслеживать такие моменты в реальном «здесь и сейчас» обсуждении.

В рамках балинтовской группы я могу и взять на себя ответственность за выбор случая, если претендентов оказалось несколько, а результаты голосования не выявили «заказчика». Это имеет смысл, если кто-то из потенциальных «заказчиков» очевидно сильно эмоционально «заряжен», то есть ощущается, что для него анализ трудной ситуации крайне актуален. Несмотря на то что разбор другого случая может казаться группе более интересным, стоит отложить его рассмотрение на следующий раз, а на данном занятии вести разговор о том, что «здесь и сейчас» в наибольшей степени эмоционально значимо. Кстати, обычно рассмотрение именно таких случаев проходит с максимальной эффективностью не только для «заказчика», но и для группы в целом.

При ответах на вопросы «заказчика» я могу попросить самого «заказчика» воспользоваться техниками активного слушания (в классических балинтовских группах такого не допускается, так как это уже элементы социально-психологического тренинга). При этом после каждого выступления коллег я прошу «заказчика» перефразировать их высказывания или повторить в сжатой форме самые существенные моменты.

Конечно, это дополнительная нагрузка. Но она способствует мобилизации сил «заказчика» и его восприятия сути ситуации. Кроме того, эта процедура может несколько ослабить эмоциональное напряжение, благодаря тому, что собственные рациональные формулировки обычно бывают более нейтральными. Но главное – вербализация «заказчиком» высказываний других участников способствует их лучшему пониманию. К этой процедуре особенно полезно прибегать, если при представлении случая участник делится своей растерянностью в конкретной ситуации, в том числе из-за неспособности понять происходящее, произнося: «Я хотел бы понять…»

Если в процессе обсуждения кто-то из членов группы стремится претендовать на роль всезнающего «оракула», полезным может оказаться использование ролевой игры (в классической балинтовской группе это также не допускается). Ролевая игра, в которой «заказчик» выступает не в собственной реальной роли, а именно «оракула», которого просят реализовать свои советы, находясь в роли и ситуации «заказчика». Такая ролевая игра может снизить критический настрой и эмоционально поддержать «заказчика». Она высвечивает новые ракурсы обсуждаемой ситуации и провоцирует участников на построение конструктивных гипотез.

От меня исходит инициатива в отношении изменений временного режима работы. Я могу задать регламент, например, увеличить темп, предложив ограничить время выступлений. В ряде же случаев могут быть и более серьезные временные сдвиги, связанные с конкретным случаем и личностью «заказчика».

Как правило, я слежу за дисциплиной, чтоб участники не прерывали «заказчика», когда он описывает случай, не перебивали друг друга во время выступлений. Важно, чтобы вопросы не подменялись оценками и советами, перерастая в групповую неуправляемую дискуссию. Кроме того, в балинтовской группе для сглаживания групповой динамики не допускается критика ведущего. При ее возникновении я могу напомнить об этой специфике.

Б. А. Бараш с соавторами (1992) разработали вариант групповой супервизии со структурированными этапами, подходящий для начинающих консультантов. После доклада ведущий помогает докладчику сформулировать вопросы по изложенному материалу таким образом, чтобы они были центрированы не на технических деталях, а на взаимоотношениях консультанта и клиента. Затем все участники по кругу задают уточняющие вопросы для пояснения описанной ситуации (круг вопросов). Далее участники делятся возникшими эмоциональными переживаниями (круг чувств). После этого каждый по очереди высказывает свое видение проблемы докладчика. Следующий круг посвящен проявлениям идентификации с клиентом. Затем наступает очередь свободных ассоциаций по поводу «аналогичного случая», появляющихся образов, метафор и фантазий. Дискуссия может продолжаться в виде повторных «кругов» обсуждения, предметом которых становится творческое коллективное развитие предложенных неожиданных точек зрения, углубляющих видение проблемы. Последний круг состоит в высказываниях участников на тему: «Если бы консультантом был я».

Ведущий следит, чтобы на первых этапах вопросы фокусировались на отношениях «консультант – клиент», не подменялись советами и не перерастали раньше времени в дискуссию. Он оказывает эмоциональную поддержку рассказчику, при критическом настрое группы использует психодраму, где «критику и советчику» отводится роль консультанта, а рассказчику – его клиента. Блокированию групповой динамики способствует также запрет на критику руководителя. Не поощряются высказывания участников в режиме «там и тогда». В конце обсуждения ведущий предоставляет слово рассказчику для обратной связи. Самораскрытие участников происходит легче, когда ведущий группы не демонстрирует компетентность и знание ответов на все вопросы, а делится собственными сомнениями и анализирует свои неудачи. Супервизор не должен изображать образец недостижимого совершенства и подавлять своим авторитетом, его главная функция – быть человеком, способным публично учиться на своих ошибках.

Когда я чувствую себя полным профессионалом, я иду мыть посуду.

Иосиф Бродский

Перечень вопросов, обсуждаемых на супервизии

История пациента

Условия оказания помощи

• Имело ли место амбулаторное или стационарное лечение (например, при угрозе суицида, психической неустойчивости, неэффективности амбулаторной терапии); консультации по телефону, выезд на дом, консультации вне официального времени, ночью, в выходные, прерывание отпуска, экстренные случаи.

• Индивидуальная, супружеская, семейная или групповая психотерапия, интеграция моделей, один или несколько психотерапевтов.

Контекст направления

• Кто дал пациенту направление на терапию?

• Кто порекомендовал или заставил пациента обратиться к терапевту?

• Почему пациента направили именно к супервизируемому терапевту?

• Связывают ли терапевта с пациентом или его микросоциальным окружением какие-либо еще контакты, кроме терапевтических отношений?

Ожидания пациента

• Что надеется получить от терапии пациент?

• Как он выразил свои пожелания по ходу работы?

• Что указывает на его скрытые желания в этом отношении?

• Реальны ли желания пациента?

• Почему пациент пришел именно к данному терапевту (супервизируемому)?

• Почему пациент именно сейчас хочет воспользоваться помощью терапевта?

• Имеется ли несколько противоречащих друг другу задач (ожиданий)?

Ожидания терапевта, проходящего супервизию

• Считает ли терапевт себя компетентным (ой) предоставить пациенту то, чего ожидает последний?

• Готов ли терапевт исполнить это?

• Есть ли у терапевта собственная цель в работе с пациентом (явная, неявная), от которой пациент уклоняется?

Цели психотерапии

• Определялись ли вместе с пациентом цели терапии?

• Каковы установленные цели?

• Имеются ли у терапевта гипотезы происхождения проблем у пациента?

• Как определяется продвижение к установленным целям консультирования? Кто за это отвечает?

• Разъяснялся ли пациенту вопрос о границах «возможного» в психотерапии и консультировании?

• Каков психологический прогноз?

• Какова предварительная оценка длительности общего лечения?

• Какова длительность и частота консультативных встреч?

• Способен ли пациент, исходя из сложности его состояния и характера, придерживаться оговоренных вами правил?

Терапевтические отношения (перенос – контрперенос)

• Какие чувства вызывает у супервизируемого терапевта пациент (заинтересованность, скука, сосредоточенность, рассеянность и т. д.);

• Есть ли телесные проявления после контакта с пациентом (расслабление, напряжение, свежесть, головная боль и т. д.)?

• Как ведет себя пациент (язык тела, отношение, мимика, жесты, голос и т. д.)?

• Насколько осознанны эти реакции (возможность назвать чувства, наличие воспоминаний или ассоциаций по поводу этих переживаний, желательно уточнить, каких именно) у пациента и у терапевта? Какую роль они играют в работе?

• Является ли избранный метод наилучшим при существующем диагнозе, структуре пациента и целях работы?

• Почему вы представляете именно этого пациента?

• В чем вы наталкиваетесь на трудности?

• Какие ситуации в ходе работы с этим пациентом особенно тяготят Вас?