Правила игры

Время

На первой встрече я рассказываю клиенту в общих чертах об условиях работы, необходимых для ее эффективности, описываю методы, которые собираюсь использовать в работе с ним, привожу примеры их удачного использования. Подчеркиваю важность активной позиции клиента, его откровенности на сессиях и продолжения работы с собой между сессиями.

Неопытный клиент рассчитывает получить спасительный рецепт за одну встречу. Я предупреждаю его, что не успею разобраться в его проблемах за 45 минут. Нередко клиент придерживает самое главное до конца сессии. С одной стороны, он оттягивает прикосновение к больной теме и сокращает время «операции». С другой, сознательно или бессознательно надеется занять мое личное время. И наконец, получает возможность для недовольства: я не помог ему. В подобных случаях я говорю: «Жаль, что у нас не осталось времени для такого важной темы. Подождете до следующей сессии или встретимся раньше?»

Клиент с хроническими проблемами обычно интересуется, сколько времени займет работа.

– Над симптомами меньше, чем над их корнями. Однако если оставлять корни, снова вырастают какие-нибудь симптомы. Приходится возобновлять работу.

– Авось не вырастут. За какое время вы сможете привести меня в норму?

– Это будет зависеть от скорости работы. А она будет зависеть не только от моих возможностей, но и от вашей активности, частоты встреч, позиции окружающих, ну и от непредвиденных обстоятельств.

Я предлагаю клиенту выбрать программу-минимум, ориентированную на симптомы, или программу-максимум и напоминаю, что скупой платит дважды. Если у клиента сейчас нет возможности для интенсивной работы, лучше отложить ее до тех пор, пока он подготовит все необходимые условия. А сейчас ограничиться консультированием.

На вопрос о частоте встреч отвечаю, что если встречаться реже одного раза в неделю, забывается содержание предыдущей сессии, трудно установить терапевтический контакт и обеспечить непрерывность процесса работы. Такой режим укрепляет готовность клиента использовать меня как скорую психологическую помощь, работа с собой при этом не планируется, а тогда ничего всерьез не меняется.

Пациенты без выраженного расстройства личности, находящиеся в тяжелом психологическом состоянии или перенесшие в детстве тяжелые психические травмы, нуждаются в длительной психодинамической терапии с частотой не менее трех сессий в неделю. Переход к двум сессиям в неделю возможен тогда, когда клиент научился самостоятельно работать с полуосознанным материалом и больше не подавляет и не вытесняет его. Такой режим возможен на завершающей стадии работы, когда нужно закреплять достигнутое и переходить в автономный режим. Одной встречи в неделю недостаточно для непрерывности аналитического процесса. Основное время встречи уходит тогда на обсуждение того, что накопилось за целую неделю.

Деньги

Психолог – помогающая профессия. Клиент выступает как работодатель, психолог – как наемный работник. Размер гонорара я сообщаю клиенту во время первого телефонного разговора. Соотношу его с гонораром коллег. Сразу объясняю, что оплата сессии, пропущенной без своевременного предупреждения, – не санкция, а справедливое возмещение моих убытков. Ведь я мог бы в это время принять другого человека. Проясняю также, что буду считать форс-мажором только всеобщие катастрофические обстоятельства.

Нередко клиент требует за свои деньги гарантированного результата. Я объясняю, что получаю деньги не за результат, а за то, что помогаю клиенту в его работе с собой. Гарантировать я могу только свою добросовестность и профессионализм. Клиент платит мне, в частности, за то, что не гружу его своими проблемами, как было бы при дружеской взаимопомощи без денег.

Многие клиенты сверхценно относятся к деньгам. Иногда пытаются уйти, не заплатив, забывают дома кошелек, не хотят оплачивать пропущенную сессию. Другие, напротив, предлагают оставить сдачу в счет следующей сессии или заранее оплатить ее, стесняются давать деньги в руки, оставляют их в конверте.

Нередко клиент оставляет самое важное на конец сессии и просит продлить ее за дополнительную плату. Я не соглашаюсь на это – договор дороже денег. Пусть клиент заранее планирует работу, а не подчиняется своим импульсам и не пытается купить меня и обыграть неумолимое время.

О повышении гонорара из-за инфляции я предупреждаю за месяц. Я не связываю гонорар с материальным положением клиента и не работаю в счет долга или услуг клиента. С двух работающих супругов за парную сессию я беру больше, чем с матери и ребенка. С семьи беру независимо от числа участников, но больше, чем с пары. Плата за участие в групповой сессии вдвое ниже стоимости индивидуальной сессии, Пропуск групповой встречи не оплачивается, но анализируется группой, если участник не предупредил о пропуске заранее.

Люди говорят о денежных вопросах с той же лживостью, что и о сексуальных проблемах. В психоанализе и то, и другое необходимо обсуждать с одинаковой откровенностью.

Зигмунд Фрейд

Сеттинг

О правилах игры в терапии (сеттинге) лучше всего сказал Дональд Винникотт (1958): «В определенное время, пять или шесть раз в неделю, там определенно будет аналитик, своевременно, живой, дышащий. В ограниченный, заранее оговоренный период времени (около часа), аналитик будет сохранять бодрствование и будет заботиться о пациенте. Аналитик выражает любовь посредством поддержки позитивного интереса, и ненависть – в жестком начале и окончании (сессии), а также в вопросе оплаты. Любовь и ненависть выражаются честно, иначе говоря, не отрицаются аналитиком».

Много лет на опыте проб и ошибок я шлифовал текст примерного терапевтического контракта. Как он выглядит сейчас, показано на следующей странице.

Обсуждая с пациентом диагноз, мы обнаруживаем с ним тесную причинную и временну́ю взаимосвязь соматической симптоматики с социальными и личными проблемами. Причем последние на самом деле являются первичными и уходят корнями в раннее детство. Остается научиться понимать язык тела дополнительно к языку образов в свободных ассоциациях, фантазиях и сновидениях. И тогда объединение врача и психолога в одном лице становится преимуществом. Доверившись этому открытию, я все больше отхожу от традиционного медицинского и ортодоксального психоаналитического подхода.

РАБОЧИЙ ДОГОВОР

Гр. _________________________________________, именуем__ в дальнейшем «Клиент», и Старшенбаум Геннадий Владимирович, именуемый в дальнейшем «Психолог», заключили настоящий договор о следующем.

1. Цель договора – обеспечение Клиентом и Психологом благоприятных условий для совместной работы Клиента и Психолога.

2. Психолог обязуется:

2.1. соблюдать конфиденциальность Клиента и сведений о его действиях и состоянии, если они не связаны с угрозой жизни Клиента, Психолога или третьих лиц;

2.2. провести диагностическое обследование Клиента;

2.3. обсудить с Клиентом диагностическое заключение;

2.4. ознакомить Клиента с современными методами психологической помощи;

2.5. своевременно информировать Клиента о необходимости получения Клиентом консультации другого специалиста;

2.6. составить вместе с Клиентом план совместной работы Клиента и Психолога, в котором указать:

а) цель работы;

б) задачи, необходимые для достижения цели работы;

в) средства, имеющиеся у Клиента для решения этих задач (психологические и материальные возможности, время, поддержка близких людей);

г) форму помощи Психолога (с учетом вышеупомянутых пунктов);

д) распределение ответственности за достижение цели работы;

2.7. обеспечить Клиенту место и время для совместной работы:

2.7.1. находиться на рабочем месте 45 минут от начала сессии, если Клиент ее не отменил;

2.7.2. во время сессии не отвлекаться на свои личные дела;

2.7.3. договариваться о переносе времени сессии за 24 часа или раньше;

2.7.4. извещать о предстоящем отпуске за 15 дней;

2.7.5. предоставить Клиенту возможность зафиксировать постоянное время сессий;

2.7.6. предоставить Клиенту право отменить абонированное время сессии без оплаты за 24 часа до начала сессии или раньше.

3. Психолог вправе:

3.1. Отказаться от исполнения настоящего договора и совместной работы с Клиентом в случае:

а) если результаты диагностики не позволяют предложить Клиенту форму помощи Психолога;

б) выявления своей неспособности разрешить проблему Клиента после начала совместной работы;

в) нарушения Клиентом какого-либо из взятых на себя обязательств по настоящему договору;

3.2. не отвечать на звонок Клиента по домофону раньше оговоренного начала сессии;

3.3. закончить сессию через 45 минут после оговоренного начала сессии;

3.4. получить оплату за пропущенную сессию, если Клиент не отменил ее за 24 часа (за исключением всеобщих катастрофических – форс-мажорных обстоятельств). При этом внезапная болезнь Клиента и ДТП с участием Клиента анализируются как возможная психосоматическая реакция Клиента и бессознательное саморазрушающее поведение Клиента и не относятся к форс-мажорным обстоятельствам по настоящему договору;

3.5. отменить фиксированное время сессий после одного пропуска сессии Клиентом;

3.6. повысить размер гонорара, предупредив об этом Клиента за месяц.

4. Клиент обязуется:

4.1. правдиво, без утайки рассказывать о своих делах, взаимоотношениях и чувствах, в том числе чувствах, испытываемых к Психологу;

4.2. ни с кем не обсуждать свои чувства к Психологу за его спиной;

4.3. принимать важные решения в личной и профессиональной сфере после обсуждения с Психологом;

4.4. обсуждать с Психологом необходимость получения Клиентом консультаций других специалистов и результаты таких консультаций;

4.5. разделять с Психологом ответственность за эффективность совместной работы;

4.6. принимать решение о частоте встреч, прерывании или прекращении работы после обсуждения с Психологом;

4.7. посещать Психолога с оговоренной частотой в течение оговоренного времени;

4.8. отключать мобильный телефон на время сессии;

4.9. предупреждать об отпуске за 15 дней;

4.10. оплачивать сессию после ее окончания;

4.11. оплатить пропущенную сессию, не отмененную Клиентом за 24 часа или раньше;

4.12. предупреждать по телефону об опоздании или пропуске сессии.

5. Клиент вправе:

5.1. ознакомиться с документами, удостоверяющими профессиональную подготовку Психолога;

5.2. ознакомиться с диагностическим заключением Психолога после 5 первых сессий;

5.3. участвовать в составлении плана работы;

5.4. получить фиксированное время сессий посещения Психолога;

5.5. отменить сессию за 24 часа или раньше без ее оплаты;

5.6. отказаться от исполнения настоящего договора в случае повышения Психологом размера гонорара;

5.7. прекратить работу с Психологом после обсуждения возникших проблем.

Я предупреждаю клиента: «Ближе к реальности будем анализировать то, что я вижу – взаимодействия между вами и мной. Поэтому я часто буду обращать внимание на то, что происходит между нами. Возможно, при этом выявятся особенности вашего общения с партнерами».

Клиенты признаются, что много думают обо мне, как бывало при влюбленности. Я гораздо реже думаю о ком-то из своих клиентов. Во-первых, он у меня не один, а во‐вторых, он больше нуждается во мне, чем я в нем. Однако мне знакомо его состояние в терапии по собственному опыту, и для равновесия отношений я могу признать это.

После анализа невроза переноса я начинаю работать с тем, что мешает клиенту любить человека в себе и в людях, ввожу клиента в свою домашнюю группу, и он впервые в жизни чувствует себя в своей стае.

Вначале исчезают психосоматические симптомы – словами проявлять свои чувства лучше. У клиентов переключается внимание с телесной и деловой сферы на личностную. Пробуждаются подавленные творческие способности и интересы. Возрождаются забытые увлечения, которые у многих становятся новой профессией. Меняется круг общения, устраивается семейная жизнь. Иногда это требует параллельной супружеской терапии.