Соматизированная депрессия

…в конечном счете человек должен начать любить, чтобы не стать больным, и он становится больным, если из-за фрустрации любить не может.

Зигмунд Фрейд

Сезонная депрессия длится с октября до марта, когда она может перейти в гипоманию. Отмечается подавленность, апатия, вялость, постоянная усталость, снижение работоспособности, сонливость. Выраженная тяга к углеводам приводит к увеличению массы тела. У женщин наблюдается выраженный предменструальный синдром.

Аноректическая (греч. an – без, orexis – аппетит) депрессия проявляется отсутствием аппетита и отвращением к пище, утренней тошнотой, похуданием. Больные испытывают давление в горле при приеме пищи, чувство тяжести в желудке, изжогу, вздутие живота, запоры. Сон прерывистый с неприятными сновидениями, отмечаются ранние побуждения по утрам с необычным унынием и затрудненным подъемом. Сон не приносит отдыха, до обеда сохраняется сонливость и вялость. Наблюдается повышенная утомляемость и снижение трудоспособности, сопровождаемое самобичеванием.

Ипохондрическая депрессия представляет собой сочетание пониженного настроения с ипохондрическими фобиями и соматовегетативными симптомами. Фобии часто имеют ипохондрическое содержание, сопровождаются паническими атаками с выраженными соматовегетативными и псевдоневрологическими симптомами. Чаще всего отмечается канцерофобия, инфарктофобия с паническими атаками, страх открытых пространств с опасением оказаться без медицинской помощи. Больные тщательно регистрируют малейшие признаки соматического неблагополучия и обращаются к различным специалистам, настаивая на проведении многочисленных обследований.

Может развиться приступ тревожно-тоскливого настроения на фоне вегетативно-сосудистого криза с неопределенными мучительными ощущениями, фобиями, мрачной раздражительностью, страхом смерти и проявлениями тревожной мнительности. От панической атаки это состояние отличается большей выраженностью ипохондрических симптомов.

Астеническая депрессия, неврастеническая меланхолия выражается в тревожно-депрессивном или апатическом настроении и затяжном течении. Расстройство чаще развивается у ранимых астенических личностей с высоким интеллектом и повышенной добросовестностью, которые склонны перегружать себя, доводя до состояния нетрудоспособности. На первый план выступают вегетативные симптомы и жалобы на истощение жизненных сил, которых не хватает даже на утренний туалет. Наблюдается непереносимость громких звуков и яркого света, неприятное усиление обычных физиологических ощущений, слабодушие, слезливость (слезливая депрессия). Астенические симптомы не связаны с текущей нагрузкой и отличаются стойкостью. Отмечается пессимизм с чувством бесперспективности, подавленностью, безразличием к своей судьбе.

Неврастения проявляется повышенной возбудимостью в сочетании со стойким и мучительным чувством снижения умственной и физической продуктивности. В отличие от обычного переутомления состояние не проходит после отдыха. При волнении у пациента возникают разнообразные неприятные ощущения в меняющихся местах.

На первом этапе расстройства появляется раздражительная слабость: неспособность расслабиться, раздражительность, слезливость, стягивающая головная боль («каска неврастеника», вызываемая напряжением мышц сухожильного шлема головы), острые или хронические мышечные боли.

Отмечается также вегетативная лабильность: сердцебиение, колебания давления и температуры, потливость, похолодание и посинение конечностей, снижение полового влечения и потенции, нарушение сна и аппетита, повышенная метеочувствительность. Наблюдаются спастические симптомы, сдерживающие разрядку напряжения: мышечные и сосудистые спазмы, головные боли, запоры. Эти симптомы чередуются с непроизвольными взрывными разрядками: суетливость, дрожь, потливость, понос.

На втором, астеническом этапе, человек испытывает постоянную усталость, у него нарастает чувствительность к ощущениям со стороны внутренних органов. Формируется ипохондрическая настроенность, усиливающая тревожные ожидания и еще более понижающая порог ощущений. В дальнейшем присоединяются аффективные нарушения: снижается эмоциональный контроль, по ничтожным поводам появляются вспышки обиды, гнева, плача, которые неожиданно быстро проходят (симптом спички).

Неврастеники ставят перед собой трудные задачи и стремятся быстрее решить их ценой максимального напряжения всех сил. Они пытаются доминировать за счет активности, весомости достижений, своей ценности как надежного трудяги. Пациенты используют в основном энергетические и волевые ресурсы, на втором месте – интеллектуальные возможности (обычно недостаточные для реализации наполеоновских планов).

Больные становятся неусидчивыми, нетерпеливыми и нетерпимыми. Они все чаще жалуются на нарушения памяти, невозможность усвоить новую информацию. Пытаются заставить себя работать, строят нереальные планы, берутся сразу за несколько дел. Однако эти попытки не удаются и лишь ухудшают состояние, усиливая недовольство собой и раздражение против окружающих.

Больные тревожно анализируют неприятные ощущения, находят у себя признаки то одного, то другого опасного заболевания. Они настаивают на серьезном диагнозе вместо какой-то там неврастении или вегетососудистой дистонии. Диагноз «депрессия» помогает пациенту сохранить лицо, когда не удается получить соматический диагноз.

Хроническая невротическая депрессия (дистимия, от греч. dys – плохо, thymos – настроение, чувство) начинается обычно со снижения настроения, причиной которого пациенты обычно считают соматические проблемы. Они склонны переключаться с травмирующей ситуации на собственное состояние, обвиняют себя в случившемся, требуют от себя мобилизации сил и упрекают себя в беспомощности. Симптомы колеблются по интенсивности, но обычно они не очень выражены.

Состояние хуже по утрам. Наблюдаются слабость, разбитость, свинцовая тяжесть в конечностях. Мучают боли, иногда жгучие, в различных местах: в суставах и мышцах конечностей, между лопатками, в пояснично-крестцовой области. Головная боль тупая, ноющая, иногда пульсирующая. Она усиливается во время умственного и эмоционального напряжения и нередко ощущается «в мозгу». Типичны жалобы на «камень в груди», ощущение, что сердцу «тесно в груди», не хватает воздуха, трудно дышать. Беспокоят также резкие позывы на мочеиспускание, нарушения менструального цикла, снижение либидо и потенции.

Отмечаются стойкая гипотония, колебания АД, дисфункция желудочно-кишечного тракта – в основном спастический колит (однако запоры реже, чем при «большой» депрессии). Больным трудно заснуть из-за навязчивых воспоминаний дневных неприятностей и тревожного ожидания бессонницы. Их мучают пробуждения с тревогой и сердцебиением среди ночи или рано утром. Сексуальные дисфункции и эмоциональные нарушения усугубляют проблемы в семейно-личной сфере.

Дистимия во многом обусловлена слабостью «Я», истощенного внутренним конфликтом. Это вызывает чувство неполноценности и неуверенность в возможности понравиться сексуальному партнеру. Больные дистимией нередко стараются привязать своего избранника мазохистским способом, демонстрируя свои страдания и вызывая у объекта чувство вины или шантажируя его: «Я без тебя жить не могу!»

У больных дистимией часто имеется повышенная впечатлительность, нерешительность в определенных ситуациях и глубокая привязанность к близким. Характерна гиперсоциальность, прямолинейность, принципиальность, бескомпромиссность, обидчивость, раздражительность. Демонстрируемые альтруизм, скромность и почтительность маскируют подавляемую агрессивность и требовательность, которые приписываются окружающим. В результате они отворачиваются от пациента, чего тот и опасался.

У больных понижена самооценка, им трудно сосредоточить внимание, сложно принимать решения, они озабочены своими прошлыми ошибками и разочарованиями в межличностных отношениях. Появляется заметная неспособность справиться с требованиями повседневной жизни. На высоте переживания у больных возникает чувство безнадежности и отчаяния. Из-за своего постоянного недовольства, склонности к брюзжанию и придирчивости, угрюмости и нелюдимости пациенты постепенно оказываются в изоляции.

У многих больных, особенно при семейно-сексуальном характере конфликта, отмечается «бегство в работу», где состояние нормализуется. Однако ипохондрическая фиксация наряду с трудностями в общении и сосредоточении внимания снижает трудовые возможности больных. Нарастает раздражительность и навязчивая озабоченность прошлыми ошибками и разочарованиями в межличностных отношениях.

Хотя высказывания больных отражают содержание психотравмирующей ситуации, они не замечают ее реальных трудностей и строят неоправданно оптимистичные планы на будущее. Возможны эпизоды повышенной активности, например, при организации похорон объекта утраты, увековечивании его памяти, завершения не законченных им дел с эмоционально обусловленной переоценкой их значения.

У истероидных личностей с утрированным и формальным пониманием чувства долга, прямолинейностью и бескомпромиссностью через 2–3 года развивается двигательная заторможенность с ощущением неловкости в руках, нарастает слезливость, пессимизм, безразличие. У больных постепенно формируется комплекс неудачника, причем в своих бедах они обвиняют обстоятельства и других людей, драматизируя свои переживания, подчеркивая свою «сверхчувствительность» и чуть ли не благородную неспособность противостоять жизненным трудностям. Характерны высказывания типа «Я – самое несчастное существо на свете», которые подкрепляются скорбной мимикой, стонами, рыданиями, вспышками гнева и сочетаются с требованиями, упреками и сарказмом.

При ипохондрической фиксации пациенты много работают со специальной литературой, добиваются консультации ведущих специалистов, выявляют «плохих» врачей и доказывают их некомпетентность. Разочарованные во всем пациенты вдруг начинают активно «работать над собой», увлекаются эзотерикой, становятся сектантами, бескомпромиссно пропагандируют новомодные теории.

Мы никогда не бываем более недовольны другими, как когда мы недовольны собой. Сознание вины делает нас нетерпимыми.

Анри Амиель