Страхи пациентов

У всех нас при столкновении с чем-то новым, необычным начинается внутренняя борьба – нам страшно расставаться с привычными стереотипами в пользу неизвестного. Стоматология не исключение: когда мы начинаем лечиться по концепции, у пациента происходит борьба заложенной стандартной стоматологией клишированной информации с новыми ощущениями. Причем пациент все время хочет скатиться на уровень инженерной стоматологии. Объясню, что я имею в виду, на примере сколов. У композита (пломбировочного материала) по характеристикам больше прочности, чем у эмали зубов, так как эмаль растворяется кислотой, присутствующей в еде, а композиту кислота не страшна. Но и он может скалываться точно так же, как своя эмаль. Разница в том, что, когда мы скалываем или стираем эмаль во время еды, мы этого не замечаем. Потеря своих собственных бугров зуба происходит незаметно, постепенно. Когда, казалось бы, на пустом месте возникают головные и шейные боли, мы не связываем их с зубами – потеря же была незаметной: нас никто не бил в зубы, мы не обламывали их о кости и камни, шло только воздействие кислоты. А на композитной пломбе сколы происходят резко и в один момент. Если мышца отработала неправильно, получается острый скол, который невозможно не почувствовать. Если пациента предупредить, что вскоре после скола может заболеть голова или появятся симптомы остеохондроза, он, разумеется, обратит внимание и свяжет скол с недомоганием. Хотя чаще пациент улавливает связь постфактум, только когда происходит улучшение: восстанавливаем зуб – тут же проходит головная боль.

Нельзя ли попрочнее?

Это была предыстория, а теперь будем разбираться, как же в ситуации со сколами пациент скатывается к идеалам стандартной стоматологии. Страх перед тем, что эмаль недостаточно прочна, да и композит, оказывается, тоже скалывается, наводит пациента на мысль, что лучше бы поставить что-то попрочнее. Чем жестче, тем лучше – это постулат инженерной стоматологии. Но получается не лучше, получается губительно. Если покрытие на зубе будет крепче, чем природная эмаль – например, керамические накладки или, что еще хуже, керамические коронки, то, если мы не поработали с мышцами, удар все равно будет присутствовать, но перейдет на шейку зуба, вызвав ее оголение. Кость начнет постепенно рассасываться из-за постоянных боковых ударов, и если у нас крепкая коронка (допустим, циркониевая), то очень часто возникает трещина корня. И усугубляет здесь ситуацию прочное инженерное покрытие, передающее удар на ткани, лежащие глубже.

Сравните, что страшнее: потеря бугра зуба на композите, который легко выправить за 1–2 минуты, или трещина корня зуба, которая приведет к его потере, а затем к установке импланта. А если мы не наладим работу мышц, то удар так и останется боковым, и в дальнейшем мы потеряем и имплант.

Инженерной стоматологии уже более 100 лет, это достаточный срок, чтобы сделать вывод: несколько поколений лечили зубы стандартными методами, но что-то незаметно, чтобы наше население повально ходило с полными ртами керамических коронок. Наоборот, мы видим, что идет постоянная ротация, смена. Мало того, у тех людей, которые 15–20 лет назад имели возможность полностью заменить зубы на керамику, проблем больше, чем у тех, кто худо-бедно, но сохранил свои собственные зубы. Переделать импланты, керамику всегда намного труднее, чем реставрировать, пусть пломбированные-перепломбированные, но живые зубы. Чем больше прочности во рту, тем серьезнее случаются осложнения. Организм – гибкий, и все, что в нас есть, – это композит: эмаль, кость. Композит – не смесь и не раствор, а особая структура из слоев: композит имеет жесткую матрицу и гибкий органический наполнитель. Такой принцип позволяет иметь жесткость, но вместе с тем при перегрузках гнуться, как деревья во время урагана. А во рту у нас действительно подчас проходят «ураганы»: жевательная мышца может развивать нагрузку до 400–600 кг на квадратный сантиметр, и одновременно с ней дает боковой удар латеральная мышца. Она слабенькая, но когда ударяет в момент смыкания тяжелой мышцы, то оставляет последствия, подобно урагану. И выигрывает тот, кто успел пригнуться. Композитная реставрация поверхности зуба позволяет амортизировать нагрузку, реагировать на нее более гибко.

Не слишком ли высоко?

Второй страх – это боязнь перед завышением зуба. Первоисточник страха – скорее стоматолог, работающий по стандартным методикам, нежели пациент. Но страх – вещь заразная. В инженерной стоматологии считается, что на завышенный зуб идет больше нагрузки. Стоматологу даже не нужно, чтобы у пациента были болевые ощущения или щелкал височно-нижнечелюстной сустав – достаточно лишь увидеть высокие бугры зуба, чтобы начать транслировать пациенту собственные тревоги: завышать зуб чуть ли не преступление, он перегружается, из-за этого вы его потеряете! Но прежде чем накручивать, им хорошо бы разобраться в вопросе.

Во-первых, в моей методике мы не завышаем зубы! Мы восстанавливаем зуб по линии горизонта, и по размеру он равен клыку – не выше. Важное уточнение: за единицу измерения принимается высота нестертого клыка. Это один из принципов концепции: верхушка нестертого клыка находится между нестертыми нижним клыком и четвертым зубом. Принцип этот не мной придуман – ортодонты, когда ставят брекеты, выравнивают зубы, руководствуясь именно этими критериями. Но очень важно помнить, что ключевое слово здесь – нестертый.

Все стоматологи знают, что есть стандартные индексы, поэтому следующая информация скорее для пациентов, чем для моих коллег. Общепринятые мировые стандартные значения: верхние зубы 11–12 мм, нижние зубы 10–11 мм. Но кроме высоты нам надо воссоздать контуры. Они свои у каждого зуба. Даже если зуб стерт наполовину, у него угадываются «направляющие», и стоматологу этого достаточно, чтобы, наполняя его композитом, воспроизвести анатомическую форму. Тут даже не надо быть талантливым скульптором – за нас все талантливо сделала природа. Если мы просто продолжаем его форму, зуб сам подсказывает, в какой точке все линии соединятся. Плюс существуют стандартные матрицы, повторяющие форму зуба и помогающие доктору найти этот абрис. И если зубы стоят близко друг к другу, то сделать какую-то другую форму, кроме единственно возможной, они не дадут. Стоматологу, разбирающемуся или стремящемуся разобраться в реставрации зубов, природа сама подскажет, что и как делать. Просто надо концептуально мыслить: стертый зуб – неполноценный зуб, на него нельзя равняться. По своим пациентам вижу, что полностью все зубы стереть почти невозможно. Крайне редко бывает, чтобы стирались передние зубы, поэтому, если у пациента не стерты хотя бы резцы, то их вполне можно использовать как образец – ведь это тоже клыки, только расплющенные.

В моей концепции для стоматолога есть еще одна подсказка правильной высоты: когда смыкаются задние зубы, передние должны разомкнуться. Так что сама природа даст ориентиры, не позволяющие врачу запутаться, и заставит его поднимать бугры до нужной высоты, чтобы верхние передние зубы не соприкасались с нижними.

Еще раз подчеркну: мы не поднимаем зубы наугад, а восстанавливаем правильную анатомическую форму по высоте клыка и ориентируемся на ось симметрии: нестертый клык верхнего ряда попадает между нестертым нижним клыком и четверкой, медиальный бугор верхнего шестого зуба – в середину нижнего.

Чему я не устаю удивляться, так это тому, что пациенты проникаются тем, о чем я говорю, гораздо быстрее моих коллег-стоматологов – в силу того, что врачам приходится долго бороться с постулатами, вложенными в них в институте.

Одна из моих пациенток, врач по профессии, пришла на прием с очень сильным перекосом нижней челюсти влево. А сдвинулась она из-за нарушения прикуса. Пациентку направил ко мне ортодонт, пытавшийся брекетами исправить дефект. Но до конца это не удалось – так пациентка оказалась у меня на приеме. Два года мы с ней боремся с перекосом, а его всегда сложно исправлять, особенно если в голове идет конфликт противодействия: из-за довлеющего стандартного врачебного мышления она до конца не понимала концепцию. Как-то приехав в другой город, моя пациентка по случаю обратилась к гнатологу. Перекос гнатолог не увидела, ее внимание полностью поглотили повышенные зубы. Вот здесь и проявилось диаметрально противоположное мышление представителей стандартной и функциональной стоматологии.

Маленький экскурс. Перекос нижней челюсти возникает не сам по себе – вообще нижняя челюсть очень жесткая, она не деформируется, деформация идет по линии смыкания верхних челюстей. И в моей методике при разговоре о нарушении прикуса подразумевается деформация угла смыкания парной кости верхней челюсти, а, кроме того, учитывается разворот, совершаемый одной из челюстей. Если есть разворот, то всегда будет сдвиг нижней челюсти вбок, позволяющий ей приспособиться к этому развороту. А если есть перекос нижней челюсти влево, то левый сустав попадает в травматичное положение. Моя задача как стоматолога – восстановить композитной пломбой форму зуба, поставив при этом нижнюю челюсть горизонтально, тогда расслабятся мышцы и жевательный сустав вернется на правильное место. Больше ничего не понадобится – только ждать, когда организм сам выровняет нижнюю челюсть.

Гнатолог же, не видя деформации и разворота верхней челюсти, сделала вывод, что перекос нижней челюсти – это целиком моих рук дело и что возник он из-за наращения зубов. Пациентка, естественно, запаниковала (она же сама доктор, и образование тоже нажало на нужные рычаги в ее голове): что же теперь делать?! «Как что? – удивилась гнатолог. – Спилить все это безобразие и посмотреть, что будет».

Искренне призываю таких решительных врачей: прежде чем что-то пилить по-настоящему, спилите это мысленно – этого достаточно, чтобы понять, «что будет». Мало того, у пациентки с собой были фотографии состояния челюсти в начале нашего лечения, так что гнатолог могла посмотреть, насколько хуже обстояло дело, и оценить, что сейчас-то мы уже на полпути к норме. Зашоренность взглядов выдала готовый ответ, и потребности всесторонне изучить проблему не возникло. Причем спилить – это же первый пункт «лечения», а что делать после этого кардинального шага? Я больше чем уверена, что дальнейшего понимания, какие этапы ждут пациентку, у врача не было. Но единственное решение, которое предлагает в таких случаях инженерная стоматология – сделать сплинт. Это жесткая пластиковая капа, фиксирующая нижнюю челюсть в ровном симметричном положении. Но она не расслабляет мышцы (как это делает, например, корректор MIKATA). По целевому назначению сплинт можно уподобить тем же композитным реставрациям на зубах – и то и другое вынуждает челюсть выравниваться. Разница в том, что накладка в виде зуба идеальной анатомической формы несъемная, а сплинт – съемная. Зуб мы снять не можем, а сплинт человек периодически снимает – чтобы поесть, например. Снял – и нижняя челюсть опять завалилась в привычное положение, потому что при жевании работают неправильные мышцы. После еды сплинт водружается на место – челюсть в принудительном порядке возвращается в ровное положение. И так – как минимум трижды в день. Эти качели вскоре приводят к тому, что мышцу просто сводит, и она не дает даже раскрыть рот. У меня было много пациентов с контрактурой мышц, возникшей в результате сплинт-терапии. Мы начинали лечиться по концепции, и рот открывался уже через 3–4 дня.

Уважаемые коллеги-стоматологи! Никогда нельзя подменять понятия «завышение зуба» и «восстановление его правильной анатомической формы».