Глава 17

«Золотой» XVIII век

XVIII век, начавшийся с войны за испанское наследство и закончившийся Великой французской революцией, был самым лучшим периодом в развитии медицины, можно сказать – ее золотым веком.

Самым лучшим, а не самым результативным в смысле прогресса – между этими понятиями есть большая разница. Наиболее результативным пока что считается ХХ век, но уже видно, что наш XXI век его обгонит. Но золотого века, поры буйного расцвета после многовекового застоя, у медицины уже не будет. Золотой век – он как юность, бывает только один раз.

В XVI веке были сброшены цепи, сдерживающие развитие медицины.

В XVII веке медицине указали путь, по которому ей нужно идти, правильный, научный путь. Сойди, Моисей, в землю Египетскую…

XVIII век начался с попытки обуздать такое грозное заболевание, как натуральная оспа. Мы много говорили о чуме и совсем немного о холере, а оспа осталась где-то в стороне. Многие читатели могут вспомнить о том, что натуральная оспа оставляла после себя многочисленные уродующие шрамы. Но шрамы были лучшим вариантом исхода. Это вирусное заболевание убивало каждого третьего из заболевших, а порой – и больше. Смертность от натуральной оспы составляла около 30 %! К счастью, во второй половине прошлого века оспу удалось победить окончательно. Прошло более сорока лет с тех пор, как был зарегистрирован последний случай этого заболевания.

А начиналась борьба в XVIII веке, причем начиналась дважды.

В 1701 году врач Джакомо Пиларини, бывший венецианским консулом в османской Смирне, познакомился с восточным способом вакцинации оспы, который был известен в Индии и Китае с древних времен и о котором выше уже говорилось. В Константинополе Пиларини провел вакцинацию детям британского посла Эдварда Уортли Монтегю.

Принято считать, что объекты для прививок были выбраны Пиларини весьма удачно, ведь супругой посла оказалась писательница, та самая Мэри Уортли-Монтегю, «Турецкие письма» которой вызывают интерес по сей день. Как говорится, удар пришелся по шляпке гвоздя. Но на самом деле это леди Мэри обратилась к Пиларини с просьбой защитить ее детей от оспы тем способом, который был распространен в Османской империи.

Вакцинация прошла благополучно. Точнее, не вакцинация, а вариоляция, потому что именно так, от латинского слова «вариола», обозначающего оспу, принято называть вакцинацию, проведенную материалом, взятым от больного оспой человека.

По возвращении в Лондон леди Мэри начала активно пропагандировать этот простой способ защиты от оспы. Дошло до того, что вариоляция была проведена королевской семье (королем тогда был Георг Первый, отец основателя университета в Геттингене).

Начавшее распространяться в Британии оспопрививание привлекало внимание ученых из других стран. Вот что писал Вольтер в своих «Философских письмах», которые также известны под названием «Письма об англичанах»: «В христианской Европе потихоньку именуют англичан глупцами и сумасбродами: глупцами – потому что они прививают оспу своим детям для того, чтобы помешать их заболеванию этим недугом; безумцами – потому что они с легким сердцем заражают своих детей неизбежной страшной болезнью, имея в виду предотвратить сомнительную беду. На это англичане, в свою очередь, возражают: «Все европейцы, кроме нас, – трусы и извращенцы; трусы они потому, что боятся причинить малейшую боль своим детям, извращенцы же потому, что дают им в один прекрасный день умереть от оспы». Дабы можно было судить о том, кто прав в этом споре, я изложу историю этой пресловутой прививки, о которой за пределами Англии говорят с таким ужасом…» Далее Вольтер описывает вред, который наносит оспа, делает краткий исторический обзор оспопрививания и заключает письмо словами: «Если бы во Франции существовала практика прививок, была бы спасена жизнь тысячам людей».

Однако не все, что хорошо начинается, хорошо продолжается (историки сейчас усмехнутся, вспомнив короля Генриха Восьмого). Иногда привитые умирали, и пускай смертность среди них составляла около двух процентов, то есть в пятнадцать раз меньше, чем при заболевании оспой, все равно такой исход отталкивал людей от прививок. Одно дело, умереть от случайного заболевания, и совершенно другое – от добровольно сделанной прививки. Вдобавок вариоляции могли приводить к возникновению эпидемий оспы, потому что их проведение не сопровождалось надлежащими карантинными методами. Уильям Геберден, известный потомкам прежде всего как первый исследователь стенокардии, подсчитал, что за сорок лет вариоляции в Лондоне от оспы погибло на двадцать пять тысяч человек больше, чем за сорок предшествующих лет. В результате вариоляцию постепенно перестали делать, а во Франции ее даже запретили парламентским актом.

Здесь уместно вспомнить талантливого хирурга и прекрасного анатома Генри Грея, который за свои заслуги был избран членом Королевского общества в двадцатипятилетнем возрасте (невероятное событие даже для нашего, изобилующего вундеркиндами, времени). Грея помнят прежде всего как автора простого и недорогого студенческого учебника под названием «Анатомия Грея: описательная и хирургическая теория», переиздаваемого в Британии и по сей день. Несчастный Грей умер на тридцать четвертом году жизни от оспы, которой заразился от своего десятилетнего племянника. Болезнь оказалась неожиданностью для Грея, которому в детстве была сделана вариоляция. Однако иммунитет оказался нестойким…

Казалось, что оспу никогда не удастся одолеть, но во второй половине XVIII века выяснилось, что люди, заразившиеся оспой от коров и лошадей и переболевшие ею в легкой форме, натуральной оспой уже не заболевают. Впервые на это обратили внимание два провинциальных врача, Джон Фьюстер и Уильям Суттон. Они сообщили о своих наблюдениях в Королевское медицинское общество, но там к сообщению отнеслись несерьезно и никаких уточнений делать не стали. Но идея не погибла. Она витала в воздухе и была реализована другим провинциальным врачом – Эдвардом Дженнером, практиковавшем в своем родном Беркли. Именно что провинциальным, потому что столичные врачи, и в первую очередь – члены Королевского медицинского общества, были далеки как от коров, так и от коровьей оспы.

Дженнер не стал стучаться в запертую дверь, то есть не начал дискутировать с учеными о коровьей оспе и ее течении у человека, а попросту вышиб эту дверь. В мае 1796 года он привил восьмилетнего Джеймса Фиппса оспенным материалом, взятым от доярки, заболевшей коровьей оспой. После того как Фиппс переболел коровьей оспой в легкой форме, Дженнер попробовал заразить его материалом, полученным от больного натуральной оспой, но Фиппс не заболел.

Оставим в стороне правомерность проведения медицинских экспериментов на детях (дело было в XVIII веке, когда на многое смотрели иначе) и поаплодируем решительному доктору Дженнеру, одним махом вписавшему свое имя в историю медицины. Спустя два года после этого эксперимента Дженнер опубликовал брошюру с описанием коровьей оспы и своего метода вакцинации. Примечательно, что труд этот ему пришлось издавать за свой счет, потому что Королевское медицинское общество отказалось его публиковать.

Во второй половине XIX века Эдварду Дженнеру, который спас больше жизней, чем любой другой врач, установили памятник в Итальянских садах. По этому поводу доктор Сидней Рингер, изобретатель популярного физиологического раствора, сказал, что памятник следовало установить у здания Общества, причем так, чтобы Дженнер сидел к нему спиной.

В тысяча восьмисотом году, завершавшим XVIII век, труды Дженнера получили признание на высшем государственном уровне – в британской армии (а также и на флоте) была введена обязательная вакцинация против оспы «коровьей» вакциной. Очень скоро признание стало международным – в Баварии ввели всеобщее обязательное оспопрививание, а затем этому примеру последовали и другие страны.

Противооспенная вакцинация имела не только огромное практическое значение, но и такое же научное. Она способствовала развитию таких направлений медицинской науки, как изучение инфекционных болезней и микробиология, а также заложила фундамент для иммунологии, появившейся во второй половине XIX века.

Но не одной лишь вакцинацией примечателен XVIII век. Бурными темпами медицина развивалась по всем направлениям. Писались научные труды, закладывались основы новых наук, накапливались знания, которым вскоре предстояло «выстрелить» выводами. Пожалуй, быстрее всех прочих направлений прогрессировало фармакологическое. Для науки о лекарствах химия стала рельсами, по которым можно было без помех двигаться вперед. Вместо экзотических и сложных по составу снадобий, которые якобы влияли на соки организма, изучалось реальное практическое действие препаратов. И результаты такого подхода не замедлили появиться. Так, например, экстракт наперстянки стали применять при сердечной недостаточности, плодами цитрусовых начали лечить цингу, заболевание, развивающееся при недостатке витамина С, а повсеместно распространенные кровопускания пробовали заменять растительными препаратами, обладавшими мочегонным действием.

Свой вклад в копилку медицины вносили не только врачи. Анестезирующие свойства газообразной закиси азота описал известный химик Хэмфри Дэви, учитель великого Фарадея. Во время опытов с закисью азота Дэви пришел в необычайно веселое расположение духа, заинтересовался этим обстоятельством и стал его изучать. В ходе изучения выяснилось, что закись азота не только веселит, но и снимает боль – у Дэви вдруг перестал болеть зуб. После опубликования сообщения об этом исследовании закись азота стала использоваться для обезболивания в хирургии и стоматологии.

Главным достижением XVIII века в терапии стало не разделение этой науки на множество специализированных направлений, а внедрение в медицинскую практику научных методов обследования пациента, таких, например, как перкуссия.

Перкуссию, суть которой заключается в анализе звуков, появляющихся при выстукивании различных участков тела, первым начал применять австрийский врач Леопольд Ауэнбруггер. Метод был прост, как все гениальное. Здоровая легочная ткань при выстукивании дает звонкий звук, а воспаленная, словно бы пропитанная жидкостью – глухой. Таким образом можно при помощи пальцев и уха устанавливать диагноз пневмонии, воспаления легких. Это только один из примеров, причем достаточно грубый. Звуки, образующиеся при выстукивании, позволяют не только выявлять поражения внутренних органов, но и определять их границы (у каждого органа свой звук). Перкуссия служит превосходным дополнением для пальпации или прощупывания.

Новое, даже если оно безусловно полезно, далеко не всегда бывает принято сразу. Труд о перкуссии под названием «Новый способ, как при помощи выстукивания грудной клетки человека обнаружить скрытые внутри груди болезни» Ауэнбруггер опубликовал в тысяча семьсот шестьдесят первом году, а широко применять перкуссию стали только в первой половине XIX века.

Другому методу обследования пациентов – аускультации, или выслушиванию, повезло больше. Будучи предложенной в начале XIX века, она стала применяться практически сразу же. Ничего удивительного в этом нет, потому что время уже было другое, более прогрессивное, не склонное противиться внедрению новых методов.

Французский врач Рене Лаэннек изобрел не только аускультацию, но и специально предназначенный для нее инструмент – стетоскоп. Если сама аускультация была плодом наблюдений и размышлений, то стетоскоп был изобретен случайно. Однажды Лаэннеку понадобилось выслушать молодую даму. Он постеснялся прикладывать ухо к ее груди, как он делал обычно, и воспользовался трубкой, которую сделал из бумажного листа. Оказалось, что через бумажную трубку сердечные шумы были слышны лучше, чем при прикладывании уха к телу. Так появился стетоскоп – деревянная трубка для выслушивания. Первый стетоскоп Лаэннек сделал собственноручно из орехового дерева, которое было выбрано им за свои акустические свойства. Первоначально прибор назывался «цилиндром», а затем стал «стетоскопом». Вы не находите ничего необычного в этом названии? Греческое слово «скопио» означает «смотрю». На «-скоп» обычно оканчиваются названия медицинских инструментов, предназначенных для осмотра – ларингоскоп, бронхоскоп и т. п. «Стетоскоп» переводится как «осматривающий грудь», хотя на самом деле это выслушивающий грудь инструмент, которому больше подходит название «стетофон».

Судьба Лаэннека – типичный пример врачебной самоотверженности. Специализируясь на болезнях сердца и легких, он, в частности, занимался изучением туберкулеза и первым в истории детально описал клинику туберкулеза легких и изменения, происходящие в них при этом заболевании. Вскрывая трупы умерших от туберкулеза, Лаэннек заразился этой болезнью и умер от нее в сорокапятилетнем возрасте.

Детальные описания отдельных болезней, сделанные с научных позиций, – это особенность или, если хотите, «фишка» XVIII и XIX веков, особенность, которая отличала этот период от прошлого времени, когда в моде были энциклопедии и руководства. Но, как известно, нельзя объять необъятное. Если изучать заболевания с научных позиций, то есть подтверждать каждый вывод многочисленными наблюдениями, а каждое описанное изменение в организме – многочисленными примерами, то на изучение множества болезней просто не хватит жизни. Другое дело – если создавать учение посредством одной лишь логики. Гипотезы выдвигаются гораздо быстрее, чем подтверждаются.

Золотым веком хирургии стал не XVIII, а XIX век, о котором пойдет речь в следующей главе. Но и в XVIII веке было немало сделано для развития этого направления медицины. Главное событие произошло в тысяча семьсот тридцать первом году в Париже, где была основана Королевская хирургическая академия. Хирурги стали считаться врачами, а хирургия – одной из медицинских наук. О былом «родстве» с цирюльниками хирургам можно было забыть, как о страшном сне. Спустя двенадцать лет академия была уравнена в правах с университетами и могла присваивать докторские степени! Многие из первых претендентов на докторскую степень начинали свою практику еще в качестве цирюльников-ремесленников.

«Ремесленником» был и Жан-Луи Пти, один из основателей и первый директор Королевской хирургической академии. Пти по праву считался лучшим хирургом своего времени, что подтверждается его членством в Парижской академии наук, причем произошло это задолго до основания Королевской академии наук, в тысяча семьсот пятнадцатом году, когда хирурги еще не считались врачами.

Вклад Пти в развитие хирургии трудно переоценить. Он совершенствовал анатомические знания, разрабатывал новые методы лечения грыж, а также новые методы операций на желчном и мочевом пузырях и на кишечнике, занимался операциями на суставах. Много внимания Пти уделял военной хирургии, по какому поводу даже удостоился внимания короля Людовика Четырнадцатого, правда, внимание это носило ироничный характер.

Пти был рьяным сторонником ампутаций конечностей. Он считал, что лечить следует только те травмы рук и ног, которые хорошо поддаются лечению, а во всех сомнительных случаях лучше сразу делать ампутацию. Нельзя сказать, что Пти был прав на все сто процентов, но он так считал и внедрял такой подход в практику военных хирургов. Людовик же однажды сказал, что ножи французских хирургов гораздо опаснее для рук и ног французских солдат, чем вражеское оружие.

Некоторые идеи Пти сильно опережали свое время. Например, он предложил убирать подмышечные лимфатические узлы при раке молочной железы. Правда, он ошибался, путая причину со следствием. Пти считал, что в лимфатических узлах находится причина болезни, а на самом деле там могут находиться метастазы раковой опухоли. Но в то время онкологии вообще не существовало, так что правильного объяснения Пти дать не мог.

Если раньше европейская хирургия была преимущественно «хирургией ран», то теперь она стала превращаться в «хирургию болезней», или, если точнее, в «хирургию болезней и ран». Новые способы полостных операций начали активно разрабатываться во всех европейских странах.

Одним из примечательных хирургических событий XVIII века стало первое в истории удаление воспаленного аппендикса (отростка толстой кишки), которое выполнил в тысяча семьсот тридцать пятом году в Лондоне королевский хирург и руководитель госпиталя Святого Георгия Клод Амьян. Не удивляйтесь французскому имени, Амьян был одним из французов-гугенотов, переехавших в Англию из религиозных соображений.

На самом деле эта операция была не простым удалением воспаленного аппендикса, а операцией по поводу паховой грыжи, в которую входил воспаленный отросток. Случай был сложным, да вдобавок пациенту было всего одиннадцать лет, но операция прошла благополучно, и мальчик выздоровел. Кстати, паховая грыжа, в которую проник воспаленный аппендикс, носит название «грыжа Амьяна», потому что именно Амьян первым описал ее.

Французские врачи с ревностью следили за успехами своего соотечественника-эмигранта. Разумеется, в этом деле сказывалось и вечное соперничество между англичанами и французами. После того, как был опубликован отчет о проведенной Амьяном сложной операции, известный парижский хирург Жан Местивье решил сделать то же самое, но его постигла неудача – пациент умер на операционном столе.

РЕЗЮМЕ. XVIII ВЕК – ВЕК СТАНОВЛЕНИЯ НАУЧНОЙ МЕДИЦИНЫ.