Глава 18

Хирургия в XIX веке

XIX век был веком необычайно интенсивного развития хирургии. Если разбирать все достижения подробно, то надо писать отдельную книгу под названием «Хирургия в XIX веке». Вполне возможно, что этот труд будет состоять из двух, а то и из трех томов.

Если начать перечислять факты по очереди, то первым важным хирургическим достижением XIX века стала перевязка общей сонной артерии, осуществленная в тысяча восемьсот пятом году британским врачом Эстли Купером, главным хирургом лондонского госпиталя Гая. Незадолго до этого Купер опубликовал труд под названием «Анатомия и хирургическое лечение паховых и врожденных грыж», который принес ему европейскую известность.

Возможно, что тем, кто далек от хирургии и вообще от медицины, перевязка сонной артерии достижением не покажется. Но речь идет не о перевязке сосуда как таковой, а о доступе к сосуду и выделении его (отделении от окружающих тканей). Это сложная операция, которая проводится по определенной методике. Впоследствии Купер разработал метод перевязки другой крупной артерии – подвздошной.

Почти каждый выдающийся хирург того времени обогатил ассортимент хирургических инструментов какими-то изобретениями. Купер изобрел иглу для перевязки сосудов (лигатурная игла Купера), хирургические ножницы с изогнутыми и закругленными концами (ножницы Купера) и еще несколько инструментов.

Но перечислить в одной главе всех хирургов, разработавших и внедривших в практику методы тех или иных операций, нет возможности, потому что в XIX веке, а особенно – в первой его половине, таких методов было разработано великое множество. Можно сказать, что вся современная оперативная хирургия уходит корнями в XIX век.

Если говорить о развитии направлений хирургии, то в первую очередь нужно сказать о пластической хирургии. Пластическая хирургия примечательна своей сложностью. Ликвидация различных дефектов должна проводиться таким образом, чтобы оставить после себя как можно меньше следов. Пластическая хирургия – это своеобразный индикатор уровня развития всей хирургии в целом, показатель ее возможностей.

В XIX веке наиболее крупный вклад в развитие пластической хирургии внес немецкий хирург Иоганн Диффенбах, человек с очень непростой судьбой. В юности Диффенбах изучал богословие, но не завершил обучения, затем некоторое время служил в армии, после чего начал изучать медицину в Кенигсбергском университете и продолжил обучение в Бонне, Париже и Монпелье. Степень доктора медицины Диффенбах получил в Вюрцбургском университете. Ему предлагали остаться работать в университетской клинике, но он отказался, уехал в Берлин и занялся там частной практикой. Такое решение было продиктовано не стремлением к обогащению, как может показаться на первый взгляд, а желанием иметь большую и разностороннюю операционную практику. Частнопрактикующий врач – сам себе хозяин, он может оперировать столько, сколько сочтет нужным, и волен отбирать те случаи, которые ему интересны. В университетской же клинике Диффенбаху пришлось бы работать под руководством более опытных врачей и делать то, что ему велят.

Диффенбаха можно назвать отцом пластической хирургии. Он разработал методы многих пластических операций, начиная с восстановления носов и ушных раковин и заканчивая пластикой век, а также целый набор хирургических инструментов для этого направления хирургии. «Бог управляет руками Диффенбаха», – говорили современники, потому что результаты его пластических операций выглядели совсем как естественные. Один из его учеников, Максимилиан Брайденбах, вспоминал о том, что Диффенбах во время демонстраций своих достижений помимо прооперированных пациентов мог пригласить в операционную посторонних людей, которым никаких пластических операций не производилось, и предлагал зрителям определить, кому из нескольких стоящих перед ними человек была произведена, к примеру, пластика носа. Понятно, каким уровнем хирургического мастерства нужно обладать для того, чтобы проводить подобные демонстрации. Недаром Диффенбаха называли волшебником. Заслуга Диффенбаха не только в том огромном вкладе, который он внес в пластическую хирургию, но и в его выдающейся педагогической деятельности. Клиника Диффенбаха в Берлине стала чем-то вроде университета для пластических хирургов, съезжавшихся сюда из разных стран.

Если же говорить о грандиозных, наиболее важных и самых значимых хирургических событиях XIX века, то таких событий было три – наркоз, топографическая анатомия и асептика.

Начнем с наркоза, ибо он появился раньше топографической анатомии и асептики.

Наркозом называют полное обезболивание, при котором пациент вообще ничего не чувствует. Методы обезболивания с использованием наркотических растительных препаратов или алкоголя были известны с древнейших времен, но полноценного обезболивания с их помощью достичь не удавалось. Боль только притуплялась, но не исчезала совсем. Давать же обезболивающее в таких дозах, которые обеспечивали полную потерю чувствительности, было опасно, потому что большие дозы опия или, к примеру, алкоголя вызывают тяжелое отравление, могущее закончиться смертельным исходом. Оригинальный метод обезболивания при ампутациях конечностей придумал Амбруаз Паре. Он очень тугого перевязывал конечность выше места разреза. При этом нервы сдавливались, проводимость импульсов нарушалась и к мозгу не поступали болевые сигналы из операционной раны. Но тугое перевязывание срабатывало далеко не всегда, и вдобавок само оно причиняло сильную боль и травмировало ткани, так что этот способ обезболивания в практике не прижился.

Несовершенное обезболивание связывало хирургам руки. Им приходилось оперировать очень быстро, потому что длительную пытку болью пациенты выдержать не могли. А быстрота в хирургии чревата различными осложнениями. Впопыхах можно некачественно прижечь или перевязать кровеносный сосуд, удалить опухоль не полностью или же допустить еще какую-нибудь оплошность. Да и не всякую операцию можно сделать в считаные минуты. В воспоминаниях хирургов «донаркозной» эпохи можно прочесть о том, как пациенты сбегали с операционных столов в разгар операции, или же о том, как они умирали от болевого шока.

Хирургам как воздух (именно – как воздух, без преувеличения) было нужно полное и безопасное обезболивание, причем хорошо управляемое, такое, которое быстро наступало, позволяло быстро изменять дозировки и столь же быстро прекращалось, когда необходимость в нем отпадала.

Самой хорошей управляемостью обладали газы. При вдыхании молекулы газообразных обезболивающих веществ сразу же попадали в кровь и оказывали свое действие. Увеличением или уменьшением подачи газа можно было легко изменять дозировки, а после прекращения подачи пациент быстро приходил в себя. Разумеется, кроме достоинств у наркоза с использованием газов, который называется ингаляционным, есть и недостатки. В наше время ингаляционное введение препаратов обычно комбинируют с внутривенным. Но начиналась современная анестезиология, наука об обезболивании, с ингаляционного эфирного наркоза.

Вообще-то «эфирами» называют три группы химических веществ, а для наркоза используют диэтиловый эфир, или этоксиэтан, но в медицине укоренилось его упрощенное название, и мы станем придерживаться этой традиции, называя диэтиловый эфир просто эфиром.

Наркотизирующее действие эфира открыл в начале XIX века великий физик Майкл Фарадей. Эфир оказался очень удобным обезболивающим веществом – он действовал быстро, довольно хорошо и не был сильно токсичным. Не надо забывать и о том, что в XIX веке не было аппаратов для дачи наркоза. Лицо пациента накрывали тканью, сложенной в несколько слоев, и капали на нее жидкий эфир, который тут же испарялся. Вещество, даваемое подобным образом, должно было быть жидким, но летучим, очень быстро испаряющимся.

Первые опыты по обезболиванию эфиром провели представители той врачебной специальности, которых вопросы обезболивания заботят больше всего – стоматологи.

Первые хирургические операции (не удаление зубов, а именно «полноценные» операции) были проведены в тысяча восемьсот сорок шестом году в Соединенных Штатах и Великобритании. Пионерами стали американцы. Шестнадцатого октября стоматолог Уильям Мортон провел в Бостоне, в Массачусетском госпитале, обезболивание при операции по удалению сосудистой опухоли шеи, которую выполнил главный хирург госпиталя Джон Уоррен. Операция закончилась благополучно. На следующий день в том же госпитале другой хирург удалил под эфирным наркозом опухоль плеча… Девятнадцатого декабря сразу две операции с использованием эфирного наркоза были проведены в Великобритании. Одну из них сделал известный хирург Роберт Листон, которого прозвали «самым быстрым скальпелем в Британии» за скорость, с которой он проводил операции. Так, например, на ампутацию нижней конечности Листон тратил две минуты или немногим больше. В следующем году эфирный наркоз распространился по всей Европе…

До эфира были попытки использовать закись азота, тот самый газ, веселящее действие которого открыл Хэмфри Дэви. Именно с «веселящего газа» началась анестезиология. В том же Массачусетском госпитале с ним экспериментировал стоматолог Гораций Уэллс, которого считают основателем анестезиологии. Но эти попытки успехом не увенчались из-за несовершенств методики дачи наркоза закисью азота. Несчастный Уэллс, уставший от неудач и вызываемых ими насмешек, покончил с собой, вскрыв вены. Примечательно, что с целью обезболивания он предварительно надышался парами эфира.

Начало было положено. На смену эфиру пришел хлороформ, затем выяснилось, что закись азота можно использовать в смеси с кислородом, чуть позже появились обезболивающие препараты, которые вводились внутривенно… На сегодняшний день арсенал анестезиологии исчисляется сотнями препаратов. Но началось все с эфира, первого средства для наркоза в медицинской практике (неудачные эксперименты с закисью азота в расчет можно не принимать, ибо значение имеют только удачи).

Одну из первых операций под эфирным наркозом в России провел хирург Николай Пирогов, которого считают основоположником русской хирургии. Если Роберт Листон считался «самым быстрым скальпелем в Британии», то Пирогов был самым быстрым хирургом России, проводящим в считаные минуты сложные хирургические операции.

Заслуг у Пирогова много, но самой большой его заслугой является создание топографической анатомии – науки, без которой в наше время хирургию просто невозможно представить.

Каким образом мы объясняем дорогу до какого-либо объекта? Обязательно – в привязке к окружающим объектам. «Доезжайте до перекрестка и сверните направо, а после бензоколонки поверните налево и езжайте до церкви, а там поверните направо…» Попробуйте объяснить другому человеку, где находится ваш дом, не упомянув при этом ни одного ориентира. Один фунт против сотни на то, что у вас ничего не получится.

Хирургам нужно знать не только, где именно находится данный орган, но и что его окружает, как нужно орудовать скальпелем, чтобы случайно не повредить другие органы, кровеносные сосуды или нервы. Проще говоря, хирургам нужна точная карта строения человеческого тела. При помощи обычного вскрытия трупов точную карту создать невозможно, потому что любой разрез вызывает какие-то смещения и вдобавок открывает доступ внутрь тела воздуха, который тоже приводит к смещениям. Для создания точной карты, не содержащей никаких искажений, требовалось заглянуть внутрь тела, не делая разрезов, что было невозможным. Но Пирогов нашел выход. Он замораживал трупы, для того чтобы зафиксировать расположение органов и всего прочего, а затем распиливал их на различных уровнях и изучал. Результатом исследований Пирогова стал атлас под названием «Топографическая анатомия замороженных распилов человеческого тела, сделанных в трех направлениях», в котором содержалось около тысячи рисунков, дающих точное представление о взаимном расположении всей «начинки» человеческого тела. Для того чтобы в полной мере оценить объем работы, которую проделал Пирогов, надо знать, что для создания каждого рисунка нужно было произвести несколько десятков распилов и выбрать «среднее значение». Атлас Пирогова публиковался в течение семи лет, начиная с тысяча восемьсот пятьдесят второго года.

Третье грандиозное новшество хирургия получила в конце XIX века. В тысяча восемьсот девяностом году на десятом конгрессе хирургов, проходившем в Берлине, немецкий врач Эрнст фон Бергманн предложил использовать такие методы обеззараживания инструментов и перевязочного материала, как кипячение, обжигание и обработка горячим паром под давлением. К тому времени опасность попадания микроорганизмов в операционную рану была ясна всем хирургам, и каждый по мере своих возможностей пытался этому препятствовать, но именно Бергманн предложил целую систему методов, положившую начало асептике – мероприятиям по предотвращению загрязнения ран микробами. Также Бергманн вместе со своим учеником Куртом Шиммельбушем сконструировал первую в истории паровую машину для обработки хирургических инструментов.

Помимо асептики, Бергманн разрабатывал методы неоперативного лечения ранений коленных суставов и серьезно занимался изучением лечения черепно-мозговых травм. Его труд «Учение о повреждении головы» является одним из фундаментальных трудов, заложивших основы нейрохирургии. Примечательно, что этот довольно много сделавший для развития хирургии человек изначально не собирался становиться врачом. Будучи сыном лютеранского пастора из Риги, Бергманн собирался поступать на богословский факультет Дерптского университета. Но к моменту поступления Бергманна русский император Николай Первый резко сократил число студентов во всех университетах своей империи, сделав исключение только для медицинских факультетов (Россия тогда испытывала острую потребность во врачах). В результате Бергманн не смог выдержать высокого конкурса в богословы и поступил на медицинский факультет. Впоследствии Бергманн переехал из Дерпта в Вюрцбург, а оттуда – в Берлин, где заведовал кафедрой в университете и был главой Немецкого хирургического общества.

В современной медицине стерилизация также проводится при помощи ультрафиолетового и ионизирующего излучения, ультразвука и химических веществ, но основу асептики и сейчас составляют методы, предложенные Бергманном.

У асептики была старшая сестра – антисептика, которая представляет собой не предотвращение попадания микробов в рану, а уничтожение уже попавших туда. Основоположником антисептики стал британец Джозеф Листер, выпускник Лондонского университета. В тысяча восемьсот шестьдесят седьмом году Листер опубликовал в медицинском журнале «Ланцет» работу под названием «О новом способе лечения переломов и гнойников с замечаниями о причинах нагноения», в котором предложил использовать карболовую кислоту для обработки ран.

Неожиданно получился скандал. На Листера посыпались обвинения в присвоении результатов чужого труда. Оказалось, что семью годами раньше о применении карболовой кислоты писал французский фармацевт Жюль Лемер. Правда, работа Лемера не получила широкой известности, о ней мало кто знал, да вдобавок Листер не собирался патентовать свое открытие, а просто поделился сведениями с коллегами.

Подоплека скандала была совершенно не научной. У Листера не сложились отношения с одним из маститых коллег – Джеймсом Симпсоном, известнейшим хирургом и акушером того времени, профессором и заведующим кафедрой Эдинбургского университета (кстати говоря, именно Симпсон открыл усыпляющее действие хлороформа и начал применять его для наркоза). Это Симпсону принадлежит известное высказывание, как нельзя лучше характеризующее состояние хирургии в доантисептический период. Он говорил, что у солдата во время битвы при Ватерлоо было больше шансов выжить, чем у человека, попавшего в больницу. И тут же пояснял, что больной в хирургическом отделении подвергается опасности со стороны соседа по палате, который выделяет «заразительные вещества».

У Симпсона был «заклятый друг» – другой известный шотландский хирург Джеймс Сайм, которого совершенно заслуженно называли «Наполеоном от хирургии». Сайм был хорошим хирургом, можно сказать – корифеем, но вот характер у него был, мягко говоря, сложный. Вдобавок двум хирургам такого уровня, как Симпсон и Сайм, в Эдинбурге было тесно, как двум королям на одном троне, и потому они вечно грызлись между собой. Листер же был учеником Сайма, причем – одним из самых любимых. Вскоре после публикации в «Ланцете» Сайм пригласил Листера выступить с докладом на заседании Британского врачебного общества, а Симпсон в ответ устроил травлю. Он просто не мог упустить такую удачную возможность свести счеты с Листером и лишний раз укусить Сайма.

Симпсон знал, на что ему нужно делать ставку – на консерватизм, эту главную национальную черту всех британцев. Мы традиционно гордимся нашей приверженностью к традициям, а все остальные нации над нами за это подтрунивают… Метод Листера, изложенный в докладе «Об основах антисептики в хирургической практике», требовал от хирургов существенных изменений в работе, и многим это не понравилось. Трудно менять то, к чему привык.

Что же касается «присвоения результатов», то исследования фармацевта Лемера не шли ни в какое сравнение с огромным трудом хирурга Листера, который не просто открыл и описал обеззараживающее действие карболовой кислоты, а всесторонне изучил его и разработал метод практического использования. Так, например, Листер применял очищенную карболовую кислоту, потому что неочищенная оказывала сильное раздражающее действие на кожу, причем для промывания ран использовал водный раствор, а для ухода за заживающими ранами – масляный… Были и другие практические нюансы.

Время расставило все по своим местам. Листер заслуженно считается отцом антисептики, которая стала неотъемлемой частью хирургии. Кстати, свою долю признания Листер получил еще при жизни. Когда страсти вокруг карболовой кислоты улеглись, хирурги начали сравнивать статистику и поняли, что применение антисептики крайне полезно, и начали внедрять ее в практику.

По правде говоря, к трем грандиозным новшествам можно добавить и четвертое, имевшее не менее важное значение для развития хирургии. Кровопотеря всегда представляла большую проблему. Потеря половины имеющейся в организме крови приводит к смерти. Мысль о том, что потерю крови можно компенсировать ее вливанием, приходила в головы многих врачей, но в медицине между «придумать» и «сделать» иногда пролегает пропасть. В тысяча восемьсот восемнадцатом году британский акушер Джеймс Бланделл осуществил первое в истории удачное переливание крови от одного человека к другому. Пациентке с сильным послеродовым кровотечением Бланделл при помощи шприца ввел около четырех унций крови, взятой у ее мужа. Впоследствии Бланделл провел еще десять переливаний, пять из которых завершились удачно, а другие пять – нет, пациенты умирали после переливания или же их состояние резко ухудшалось. «Я испробовал все, что только пришло мне в голову, но так и не смог понять, что приводит к получению вреда вместо пользы, – писал в своем дневнике Бланделл. – Могу сказать только одно – виной всему не моя небрежность, а какая-то причина, скрытая в самой крови».

Причина была установлена в последнем году XIX века австрийским врачом Карлом Ландштейнером, который открыл группы крови и получил за это Нобелевскую премию. К тому времени в лабораториях появились центрифуги, позволявшие разделять неоднородные смеси на фракции при помощи центробежной силы. Ландштейнер использовал центрифугу для того, чтобы отделить сыворотку, то есть жидкую часть крови, от эритроцитов. В эксперименте использовалась кровь шести человек. Смешивая разные образцы сыворотки с разными образцами эритроцитов, Ландштейнер увидел, что иногда происходит склеивание эритроцитов друг с другом, а иногда – нет. Эх, если бы у Бланделла была центрифуга…

Открытие Ландштейнера позволило внедрить переливание крови в широкую практику. Из лотереи, ставкой в которой могла стать жизнь, оно превратилось в безопасный метод лечения.

В XIX век хирургия вступила юной, мало что умеющей, да вдобавок и откровенно пугающей пациентов сильной болью при операциях. К концу века юная неумеха превратилась в зрелую науку, обладающую широкими возможностями. Операции делались без боли, хирурги имели полное представление о том, по какому пути им нужно вести свои скальпели, а использование стерильных инструментов снижало риск послеоперационных осложнений.

РЕЗЮМЕ. В XIX ВЕКЕ ХИРУРГИЯ СТАЛА ТАКОЙ, КАКОЙ МЫ ЕЕ ЗНАЕМ СЕЙЧАС.