Глава пятнадцатая

Честь халата

– Георгий Владимирович просит всех немедленно спуститься в большую секционную!

– Зачем? – недовольно вскинулся Ерофеев, разбиравший с ординаторами амилоидоз, но аспирант Завольский уже ушел. – Что за спешка?

– Наверное, хочет показать что-то интересное, – предположил Денис.

Между ним и Даниловым установились взаимно вежливые прохладные отношения. Владимир искренне радовался этому – он не желал других отношений с «этим придурком».

– Да ничего, насколько мне известно, не планировалось, – пожал плечами Ерофеев, хлопая по карманам в поисках ключа от кабинета.

Заинтригованные ординаторы бегом спустились по лестнице. Большая секционная сегодня казалась тесной – столько было в ней людей. У стола, на котором лежал разрезанный посередине мужской труп, стоял сам заведующий кафедрой, держа в руке историю болезни.

– Пропустите припозднившихся к столу, – тоном радушного хозяина, созвавшего друзей на пирушку, распорядился Мусинский. – Пусть полюбуются.

С первого взгляда Данилов не нашел в трупе ничего необычного. Тело как тело. Желтая кожа со старческими пигментными пятнами, разрезанная от шеи до лобка и завернутая в стороны; вскрытая грудная клетка с удаленной грудиной; легкие, сердце, печень… Что за чертовщина? Данилов зажмурился, потряс головой и снова открыл глаза. Прочие ординаторы почти одновременно с ним тоже потрясли головами.

– Транспозиция! – провозгласил Мусинский. – Уникальный случай, как я понимаю, никем из присутствовавших ранее не виданный. Или приходилось кому?

Транспозиция внутренних органов – это зеркальное их расположение. Сердце в этом случае находится справа, печень – слева, и так далее. Транспозиция – это не патология, а вариант нормы, очень и очень редкий.

– А теперь прошу всех в конференц-зал для разбора этого случая, – после паузы сказал Мусинский. – Дадим Вере Олеговне возможность спокойно закончить секцию…

– Какой разбор, Георгий Владимирович? – удивился Ерофеев. – Вскрытие ведь еще не закончено…

– Неважно, – заведующий грозно, словно мечом, потряс в воздухе историей болезни. – Есть о чем поговорить.

До конференц-зала дошли не все – несколько самых занятых кафедральных сотрудников отстали по дороге.

– Случай и впрямь показательный, – начал Мусинский, разворачивая на столе перед собой историю болезни. – Мужчина восьмидесяти двух лет, в поликлинике не наблюдавшийся, поступил три дня назад с диагнозом острого нарушения мозгового кровообращения. Как у него расположены органы, вы все только что видели…

Пауза.

– Читаем историю. Осмотр в приемном отделении дежурным терапевтом, дежурным невропатологом, консультация дежурного реаниматолога… Показаний для нахождения в реанимации нет, состояние стабильное… И повсюду и везде в записях выслушаны сердечные тоны слева, пропальпирована справа печень, на палец выступающая из-под реберной дуги и вообще – все, как положено у нас с вами, но не у него!

– А что кардиограмма? – спросили из зала сразу несколько голосов.

«Действительно, – подумал Данилов. – Кардиограмма при подобном расположении сердца должна была получиться совсем не такой, как обычно».

– В приемном покое экэгэ снять не удалось, о чем в истории есть запись. Вот: «назначенное экэгэ не снято из-за поломки аппарата». Увидели нечто странное и решили, что сломался кардиограф.

– А в отделении? – спросила доцент Кислая.

– В неврологии лечащий врач назначил экэгэ, – ответил Мусинский, шаря пальцами в кармашке для вложений, приклеенном к предпоследней странице истории болезни. – Вместо расшифрованной кардиограммы здесь лежит записка от врача функциональной диагностики: «прошу назначить экэгэ повторно, так как сестра перепутала электроды».

Записка была продемонстрирована собравшимся.

– Пойдем дальше, – продолжил Мусинский. – В отделении дедушку подробно осмотрел палатный врач, затем был совместный осмотр с заведующим отделением, еще одна консультация реаниматолога, профессорский обход, и так далее до посмертного эпикриза. И никто, ни одна, простите мне это выражение, стерлядь не обратила внимание на зеркально расположенные органы нашего дедушки! Что они там выслушивали слева, что они пальпировали в правом подреберье – только им и известно. Я подозреваю, что ничего не выслушивали и не пальпировали. Ограничились только оценкой неврологического статуса, а все остальное написали «из головы». Как это часто у нас бывает…

– А помните женщину с резекцией верхней доли правого легкого в эндокринологии? – спросил Ерофеев. – Не знаю, насколько полно выдавала она свой анамнез, но уж послеоперационный рубец у нее был знатный! Как от чапаевской сабли!

– Эндокринологов кроме уровня глюкозы ничего не интересует, – съязвила ассистент Граблина.

– Давайте не будем обобщать, Надежда Алексеевна, – попросил Мусинский. – Особенно в негативном смысле. Вернемся лучше к нашему случаю. Вдумайтесь только – сколько человек смотрело больного! Легион! И никто ничего не заподозрил! Завтра не поленюсь явиться на больничную пятиминутку и скажу там пару-тройку нелицеприятных слов по этому поводу. Все свободны!

– Как так можно! – сокрушалась Алена Харченко, возвращаясь в кабинет Ерофеева. – Какой пофигизм!

– Знаешь, в запарке можно услышать то, чего нет, и прощупать тоже. А в приемном и в таких отделениях, как неврология, запарка всегда, – возразил Илья.

– И во время профессорского обхода тоже? – удивилась Ирина.

– Ир, ты как будто вчера родилась, – усмехнулся Илья. – Вспомни, видела ли ты стетоскоп у кого-нибудь из профессоров на кафедре неврологии?

– Нет, только молоток, – согласилась Ира.

– Вот то-то же.

– Чувствую, завтра поднимется знатный шухер на всю больницу, – сказал Ерофеев перед тем, как возобновить прерванное занятие.

Данилову показалось, что ассистент радуется этой перспективе.

– Вам это нравится? – немного поколебавшись, все же спросил он.

– Даже очень! – признался Ерофеев. – Особенно после того, как заместитель главного врача во время последней конференции по разбору летальных случаев назвала нас «эти некрофилы».

«Неплохо, – подумал Данилов. – Но «трупоеды» звучало бы сильнее».

– Видите ли, патологоанатомы совсем не думают о чести мундира, то есть халата. Не желают покрывать всех дураков и прятать их ошибки. Особенно она не любит нас, кафедру. На своих непосредственных подчиненных еще ножкой топнуть можно, а на нас поди потопай.

Ерофеев замолчал, вроде бы не собираясь развивать тему, но не выдержал и продолжил:

– Возьмем случай, из-за которого произошло последнее столкновение. Больной с диагнозом двусторонней нижнедолевой пневмонии поступает по скорой в пятницу, ближе к вечеру. Из приемного поднимают во вторую терапию и дальше все, как полагается – антибиотики и прочее. Больной к утру тяжелеет, терапия остается прежней. Лежит себе спокойно – и пусть лежит. Родственники не бегают, никого не дергают. На следующее утро новый, воскресный дежурный врач немного пугается, заподозрив инфаркт. Снимает кардиограмму. Вызывает реаниматолога. Тот отрицает инфаркт и рекомендует продолжить диагностический поиск. Продолжить так продолжить, но кто сказал, что это должен делать дежурный врач?

Ерофеев подождал – не возразит ли кто, но ординаторы молча ждали продолжения.

– Все оставляется до прихода лечащего врача. По мнению дежурного врача, какие-то десять часов роли не играют. Но к семи утра понедельника больной благополучно умирает в палате. Вернее, насколько я понимаю, в семь утра дежурная медсестра замечает, что один из ее подопечных перешел в мир иной, и сообщает об этом врачу. На вскрытие труп уходит с диагнозом острого инфаркта миокарда и двусторонней пневмонии. Мы же находим вместо пневмонии хронический бронхит, на сердце при всем желании не находим ни малейшего признака инфаркта, а кроме того, находим причину смерти – перфорированную язву двенадцатиперстной кишки! О как!

– Действительно, – ахнула Ирина.

– Это называется «просрать больного»! – жестко сказал Ерофеев. – И при всей любви к чести халата и вообще всей больнице в целом, никто не возьмет на себя риск идти в данном случае на подмену диагноза. Да и нельзя замалчивать такие косяки! Их надо разбирать как следует, чтобы больше подобное не повторялось!

– Немного не укладывается в голове – почему не обратили внимание на живот? – подумал вслух Данилов. – Очень странно… И пациент должен был жаловаться на боль в животе и напряжение мышц брюшной стенки…

– Мы танцуем от печки, – развел руками Ерофеев. – Описываем, что увидели и читаем историю болезни. Как там развивались на самом деле события, я не знаю. Но я сам присутствовал на вскрытии…

– Может, умерший был наркоманом? – предположил Денис.

– Никаких признаков, – покачал головой Ерофеев, – Да и возраст нехарактерный – шестьдесят восемь лет. Правда, он крепко пил, печень об этом свидетельствовала недвусмысленно… Вообще-то у меня есть вариант ответа на этот вопрос, но он ничем не подтвержден и в то же время очень страшен, поэтому я не буду его оглашать.

– Он жаловался на живот, Дмитрий Алексеевич, но дежурные сестры кололи ему нечто вроде но-шпы с анальгином, чтобы не беспокоил, – сказал Данилов. – И может быть, даже давали снотворное, предназначавшееся другим пациентам. Нам бы день простоять, да ночь продержаться, а там новая смена придет. Синдром выходного дня.

– Вы читаете мои мысли, – Ерофеев вздохнул и почесал затылок. – Это единственное логичное объяснение случившемуся. Уверен, что больничная администрация все понимает, не первый день работают люди. Пресечь это невозможно. Разве что наорет Ольга Борисовна на главную сестру, та наорет на старших, те – на дежурных. Кто-то в итоге лишится премии и все останется как есть. Се ля ви… Мы, конечно, тоже люди и мы готовы пойти навстречу нашим коллегам, но всему есть предел!

– Для того чтобы не быть наказанным, надо сделать то, что угрожает твоему начальству потерей места, – словно про себя сказала Ира.

– Давайте оставим эту скользкую тему и вернемся к амилоидозу, – предложил Ерофеев. – У нас остались неразобранными несколько очень интересных стекол.

Микропрепараты просмотрели быстро, обменялись мнениями, зарисовали кое-что для памяти. Ерофеев расслабился и вспомнил очередную историю.

– Год назад в составе комиссии ездил я, скажем так, в один областной центр неподалеку от Москвы. Вообще-то туда должна была отправиться Анна Павловна, но она предпочла посетить очередной научный междусобойчик в Мюнхене. Я ее понимаю, сам бы выбрал Мюнхен на ее месте. А случай был интересный, но и весьма печальный, конечно. Комиссия приехала на гребне волны, поднятой семьей умершего пациента. Речь шла не об одной врачебной ошибке, а о целой цепочке, если хотите – серии.

Ерофеев строго посмотрел на ординаторов и предупредил:

– Я ничего не приукрашиваю, рассказываю, как есть.

– Мы знаем, Дмитрий Алексеевич, – ответил за всех Данилов.

– Тогда слушайте. Мужчина, едва-едва разменявший пятый десяток, обратился к участковому врачу с жалобами на боли в животе. Доктор в компании с поликлиническим хирургом диагностировала хронический панкреатит и начала лечить пациента. Диета, спазмолитики, ферменты.

Последовала многозначительная пауза.

– Пациент лечился амбулаторно около двух недель. Ему был открыт больничный лист, но это так – между прочим. Улучшения не было, напротив, боли все усиливались и учащались. Чуть ли не ежедневно приезжала «скорая» – снимать боли. Приедет, обезболит, передаст актив в поликлинику. Причем из всего положенного обследования не провели ничего, только взяли мочу на диастазу. Баночку с мочой принесла жена, а сам больной все не мог повторить свой подвиг и снова прийти в поликлинику на УЗИ и анализы. В конце концов пациент был госпитализирован в хирургию одного из городских стационаров. Там на УЗИ подтвердили диагноз хронического панкреатита и продолжили лечение. Больше ничем не интересовались – диагноз подтвердился, чего дальше-то искать?

– И в стационаре тоже не было улучшения? – предположил Денис.

– Разумеется, иначе мне там нечего было бы делать, – улыбнулся Ерофеев. – Он умер на пятый день пребывания в стационаре от кровотечения. Перфорация недиагностированной язвы двенадцатиперстной кишки. Сами понимаете, что при своевременной постановке правильного диагноза до летального исхода не дошло бы. Ну а дальше пошло-поехало… Родственники стали писать жалобы куда только можно, но пока что в пределах области, а больничная администрация подсуетилась и организовала повторное патологоанатомическое исследование трупа. Его проводил заведующий патологоанатомическим отделением, а для пущей солидности пригласили доцента с кафедры местного мединститута. Город небольшой, все друг друга знают. Врачу, который обнаружил язву, каким-то образом заткнули рот…

– Возможно, от него требовали изменить заключение, а он отказался, вот и понадобилось повторное исследование, – предположил Владимир.

– Не исключено, – согласился Астраханцев. – Но не могу поверить, что он не знал о изменении заключения, ведь повторное исследование подтвердило панкреатит и превратило прободную язву в невинную эрозию. Чего не сделаешь, чтобы вывести хороших людей из-под удара.

– Ух ты! – покачал головой Илья. – Мастера!

– Еще какие, – усмехнулся ассистент. – Но родственников такая откровенная липа не удовлетворила, и они написали в министерство. Так была создана та комиссия, в которую вошел и я.

– И чем все закончилось? – спросил Данилов.

– Участковому врачу – два года условно, и по столько же заведующему хирургическим отделением и лечащему врачу. Главного врача и зама по хирургии сняли… Заведующего патологоанатомией, теперь уже бывшего, тоже осудили условно. Короче говоря, всем сестрам по серьгам… Ну, на сегодня, пожалуй, достаточно. Да, скажу вам по секрету, – Ерофеев подергал себя за бороду, словно собираясь с мыслями, – завтра Георгий Владимирович намерен устроить вам нечто вроде контрольной работы.

– На какую тему? – заволновалась Алена.

– Этого никто не знает, – Ерофеев развел руками. – У него каждый раз новый вариант. Может, повести на вскрытие, может выдать на опознание какие-нибудь заковыристые микропрепараты, а может, просто побеседовать на отвлеченные темы. Все зависит от настроения…

– Послушаешь нашего Димочку, так и пропадает охота становиться патологоанатомом, – сказала Ира по дороге в раздевалку.

– Это всего лишь испытание на прочность, – махнула рукой Алена. – Главное – правильно себя поставить, чтобы никто не лез с дурацкими просьбами, и вообще…

– Среди людей живем, – заметил Илья.

– Вот с этого все и начинается, – нахмурилась Алена. – С готовности идти на уступки. А это может завести очень далеко!

– С вами все ясно, – Илья остался при своем мнении, но спорить ему не хотелось.

– Вообще-то Алена права, – сказал Данилов, застегивая «молнию» на куртке. – Конформизм и готовность пойти навстречу могут завести очень далеко. Своя задница ближе и, в первую очередь, надо думать о ней.

– Как думаете, что нам завтра устроит Мусинский? – Алену явно беспокоило предстоящее испытание.

– Ну, о разведении кактусов он точно говорить не станет, – неуклюже сострил Илья. – И вообще-то отчислить нас нельзя, да и оценки ставить некуда – зачетки остались в деканате, так что я лично не волнуюсь.

– Неужели тебе безразлично, какое мнение сложится о тебе на кафедре? – удивилась Алена.

– Представь себе, да. – признался Илья. – Тем более что я не собираюсь оставаться на кафедре после ординатуры. Научная стезя не для меня.

Данилов воздержался от комментариев. Причуды заведующего кафедрой его совершенно не волновали. Хватало более сложных проблем…

Ерофеев не соврал: на следующий день ординаторов действительно ждало нечто вроде контрольной работы.

– Я хотел бы убедиться, что вы умеете правильно писать, – сказал Мусинский.

Он не стал собирать ординаторов у себя, а демократично явился на занятие доцента Кислой.

– Даю вам полчаса на то, чтобы написать шедевральный протокол патологоанатомического вскрытия трупа. То есть без единой погрешности, к которой можно было бы придраться. Пишите из головы, но дельно и связно.

– Всего-то, – буркнул себе под нос Денис, явно ожидавший какого-то невероятно трудного экзамена.

– К вашему протоколу я отнесусь с особым вниманием, – пообещал Мусинский. – Лариса Александровна, пойдемте пока ко мне, не будем мешать коллегам…

Несмотря на отсутствие контроля со стороны преподавателей, ординаторы писали самостоятельно: любое совпадение могло вызвать волну насмешек.

Без замечаний конечно же не обошлось. Денису досталось первому.

– Вот вы пишете. – Мусинский ткнул пальцем в протокол: – «Труп правильного телосложения, умеренного питания, длина тела 180 см. Кожные покровы вне трупных пятен бледно-желтого цвета, холодные на ощупь. Трупные пятна на лице, шее, животе, внутренней поверхности бедер, на голенях и спине. В подвздошной области наличествуют пятна грязно-зеленого цвета. При надавливании пальцем трупные пятна не исчезают и не бледнеют. Мышечное окоченение практически полностью отсутствует во всех группах мышц». Чего здесь не хватает?

– Размера пятен? – предположил Денис.

– Нет.

– Окоченение описывается более подробно? – неуверенно спросила Алена.

– Нет. У кого еще есть варианты?

Больше вариантов не было.

– А что, половую принадлежность трупа указывать не надо? – нахмурился заведующий кафедрой. – Без этого и протокол не протокол. И вот еще, навскидку: «Твердая мозговая оболочка несколько напряжена, при ее вскрытии выделилось около пятидесяти миллилитров жидкости». Какой именно жидкости? Желтой? Розовой? Мутной или прозрачной? Нет, до бюрократа вам еще расти и расти.

Работа Данилова оказалась следующей.

– Все бы ничего, только толщину стенок сердечных камер надо указывать. А в остальном – нормально. Пятерка с минусом.

Ту же самую оценку получила Алена, не очень подробно описавшая содержимое желудка.

– Если уж ваш покойник ел незадолго до смерти, надо описывать детально, – заметил Мусинский. – Сколько примерно содержимого, цвет, консистенция, есть ли непереваренные остатки.

Ирине досталось порядком.

– Пишете, что ткань печени буровато-коричневого цвета с желтоватыми участками, дряблая и так далее, а жирового гепатоза я в патологоанатомическом диагнозе не увидел. Где логика? Прямой повод обвинить вас в небрежности.

– Забыла… – Ира покраснела.

– Нельзя забывать такие вещи, не в бирюльки играете, – Мусинский неодобрительно покачал головой. – Дальше – толстая кишка у вашего покойника совсем без содержимого? Пуста и чиста? Не могу поверить. Уж какие-нибудь каловые массы там должны наличествовать. И почему вы ничего не изъяли для лабораторных исследований?

– Придумывать протокол гораздо труднее, чем писать его по результатам вскрытия, – сказал Илья.

– Естественно, – согласился Мусинский. – Но если вы в полной мере владеете искусством написания протокола вскрытия, то и придуманный напишете правильно. Главное – правильно чувствовать причинно-следственные связи. Разве не так? Давайте-ка, посмотрим ваше творение…

Илья изрядно напортачил и в описании, и в диагнозе.

– Но вот это уж ни в какие ворота не лезет, – напоследок заведующий кафедрой оставил самый значимый прокол. – По малой кривизне желудка вы описали опухолевидное образование и не отправили срез с него на гистологическое исследование. Как так получилось? Почему?

– Простите, случайно, – сконфузился Илья.

– За случаянно бьют отчаянно, – улыбнулся Мусинский. – Учитесь писать правильно. Так, чтобы потом не было бы ни стыдно, ни больно.