Мигрень

Мигрень – это один из самых противоречивых типов головной боли.

От мигрени, по статистике, страдает до 15 % всех людей, страдающих от первичной головной боли. Женщины страдают от данного заболевания в два-три раза чаще мужчин (распространенность мигрени у женщин от 11 до 25 %, у мужчин – от 4 до 10 %). В большинстве случаев мигрень дебютирует в пубертате, но иногда – в возрасте 18–20 и 28–33 лет.

По мнению большинства специалистов, по распространенности мигрень стоит на втором месте среди всех головных болей после головной боли напряжения.

Причины

В подавляющем большинстве случаев мигрень имеет наследственный характер. Считается, что если данный вид головной боли имела мать, то риск развития в последующем мигрени у ребенка – до 75 %, если же отец – около 30 %. При наличии мигрени у обоих родителей вероятность появления этой головной боли у ребенка возрастает до 60–90 %. Механизм наследования пока до конца не изучен, но установлено, что одной из передающихся патологий является недостаточность обмена серотонина и специфическая реакция сосудов на некоторые раздражители.

Мигрень имеет зависимость от гормонального фона: у больных повышается частота приступов при повышении уровня женских половых гормонов либо аномально усилена чувствительность рецепторов к данным гормонам (то есть при нормальном гормональном фоне рецепторы реагируют на него неадекватно).

При достижении больным репродуктивного возраста частота приступов увеличивается, к 35–45 годам частота и интенсивность приступов мигрени набирают максимальную силу, а при наступлении менопаузы – значительно снижаются.

Природа развития мигрени заключается в нестабильности сосудистого тонуса, которая приводит сначала к сужению сосудов, а затем к внезапному локальному и чрезмерному расслаблению и растяжению стенок сосудов, вследствие чего развивается ишемия мозга (кислородное голодание и недостаточное поступление питательных веществ), активизируются болевые рецепторы в сосудистой стенке.

Во время фазы сужения сосудов кровоснабжение головного мозга в области, которую затронул приступ, снижается на 20–60 %.

Предрасполагающим фактором к нарушению регуляции сосудистого тонуса является повышенная активность тройничного нерва, который в числе прочего иннервирует твердую мозговую оболочку и стенки кровеносных сосудов в головном мозге. Если эта повышенная возбудимость тройничного нерва сочетается со слабостью сосудистой стенки, то чаще всего и возникает мигрень.

Циклически развитие мигренозного приступа можно описать так:

• Развиваются глубокие внутримозговые процессы.

• Электрические импульсы от очага раздражения распространяются на другие области мозга, затрагивая кровеносные сосуды и твердую мозговую оболочку. В нервных клетках возникают изменения, которые приводят к развитию у больного парестезий – ощущений онемения, покалывания, головокружения.

• Развивается спазм (сужение) ветви сонной артерии, который приводит к нарушению кровоснабжения головного мозга в области очага раздражения. На фоне этого спазма развиваются проявления ауры. То есть ишемия участка головного мозга вызывает аномальную активность нейронов и, в зависимости от локализации данного участка, появляются те или иные проявления ауры: при локализации в затылочной части – визуальные, в височной – слуховые феномены и т. п.

• В ответ на сужение сосудов и ишемию начинают выделяться сосудорасширающие факторы (в частности простагландины) и развивается вторая волна процесса – резкое расширение сосудов. Стенки сосудов не могут удержать давление, сдавливают твердую мозговую оболочку, повреждая ее ткани, и вызывают активацию чувствительных рецепторов тройничного нерва, что и приводит к характерной локализации боли по пути пролегания данного нерва: висок, лоб, скула.

Провоцирующие факторы

Даже вне приступов у больных имеется повышенная чувствительность к звукам и свету. Также люди, страдающие от мигрени, остро реагируют на физические ощущения. Часто это бывает непереносимость одежды: неприятен какой-либо материал одежды, возникает ощущение, что он вызывает раздражение, зуд, натирает. Или, например, повышенная чувствительность к сквознякам. Повышена реакция и на запахи – больные ощущают их намного острее. Там, где для обычного человека будет чувствоваться лишь слабо уловимый запах, для больного мигренью будет «невыносимо вонять».

Провокаторами приступа могут быть некоторые продукты питания, физические нагрузки, прием алкоголя, физическое и нервное перенапряжение.

Локализация и характер боли

В подавляющем большинстве случаев при мигрени развивается односторонняя боль, но со временем она может переходить с одной половины головы на другую. Правосторонняя боль встречается несколько чаще левосторонней. Боль захватывает лоб, висок и глазницу. Для мигрени характерно появление тошноты и рвоты, светобоязнь, повышенная чувствительность к звукам и запахам.

Основной особенностью мигрени является пульсирующая боль, что говорит о сосудистом характере боли.

Частота

Частота приступов мигрени у разных больных варьируется:

• 40 % больных испытывают приступы 2–4 раза в месяц;

• 32 % страдают от мигренозных приступов 1 раз в месяц (часто это менструально-ассоциированные приступы, наступающие за 1–3 дня до менструации);

• 17 % – не более 1 раза в месяц (иногда 1 раз в месяц, 1 раз в несколько месяцев);

• 10 % – более 1 раза в неделю.

В среднем продолжительность мигренозного приступа занимает одни сутки.

Влияние на трудоспособность

Мигрень – крайне тяжелое состояние. Всемирная организация здравоохранения внесла ее в список 19 заболеваний, которые сильнее всего способствуют потере трудоспособности и нарушают социальную адаптацию, поскольку боль во время приступа такая, что человек ни о чем, кроме самой боли, думать не может. Интеллектуальная работа невозможна, а любая физическая еще больше ухудшает самочувствие. Во время пика приступа больной может только лежать. Часто после приступа еще сутки остается состояние разбитости, недомогания.

Если суммировать продолжительность всех этапов одного мигренозного приступа, то получится, что у больного в среднем из жизни бывает вычеркнуто три-четыре дня!

Реакция на физическую нагрузку

Интенсивная физическая нагрузка может спровоцировать развитие мигренозного приступа.

Во время приступа физическая нагрузка усиливает боль.

Дополнительные характеристики

Выделяют два основных типа мигрени:

• мигрень без ауры;

• мигрень с аурой.

Аура – это комплекс неврологических симптомов, возникающих в качестве предвестника болевого приступа или во время пиковой интенсивности боли. Чаще всего возникает зрительная аура:

• яркие вспышки, огненные «змейки», молнии, мерцающие искры, горящие линии или круги, яркие пятна или мерцающие зигзагообразные линии, изменяющие свой цвет перед глазами;

• потемнение в глазах, выпадение части поля зрения, снижение зрения на одном или обоих глазах вплоть до полной слепоты;

• двоение в глазах – появление второго контура предмета, ощущение, что движущийся предмет перемещается рывками;

• искажение прямых линий – например, при взгляде на ровную дорогу ее часть будет ощущаться изогнутой;

• искажение размеров или дальности расположения предметов;

• мерцательная скотома – появление в поле зрения узоров из «стеклянных нитей», которые двигаются при перемещении взора, «нити» могут постепенно утолщаться в диаметре.

При офтальмоплегической ауре развиваются глазодвигательные расстройства – одностороннее опущение века (птоз), расширение зрачка глаза той стороны, которую захватывает боль.

Также при ауре могут возникать нарушения чувствительности – ощущение покалывания или онемения в коже рук; сенсорные нарушения – например, ощущение, что по комнате вдруг начал гулять сквозняк, стало неприятным нахождение в одежде; стволовые нарушения – головокружение, ощущение перебоев в работе сердца, приливы и т. п.

Проявления ауры после приступа полностью исчезают. Если же они остаются, необходимо пройти обследование (МРТ), поскольку причиной болевого приступа может быть опухоль или нейродегенеративные заболевания.

Приступ мигрени имеет несколько стадий:

1. Продромальный период – возникает более чем в половине случаев. Возникает за несколько дней или часов до появления головной боли. У больных часто появляется недомогание, повышается чувствительность к звукам, свету, запахам и вкусам. Одни больные отмечают снижение аппетита, другие – тягу к сладкому. У некоторых людей возникает подавленное состояние, сонливость, у других, наоборот, развивается повышенная возбудимость, раздражительность. Также могут появляться диарея или запоры, учащенное мочеиспускание или отеки, жажда, ломота в мышцах. Больные отмечают, что им трудно фокусировать зрение и выражать мысли, соображать.

2. Стадия ауры – возникает примерно в трети случаев. У некоторых больных, которые имеют мигрень с аурой, не возникает продромальный период – приступ начинается сразу с появлением ауры.

Аура длится от 5 до 60 минут. Также (редко) бывает мигрень с пролонгированной аурой, длительность которой достигает от 1 до 7 дней.

3. Стадия головной боли – длится от 2 до 72 часов. На протяжении этой стадии боль меняет свою интенсивность, то достигая пика, то уменьшаясь. Болезненные ощущения вначале появляются в надбровной области или области виска и постепенно распространяются на одну половину головы. В течение 2–4 часов пульсирующая боль нарастает.

Проявляется светобоязнь, повышенная чувствительность к звукам и запахам, тошнота и иногда рвота, головокружение, слезотечение. При разговоре, кашле, чихании и движении головой боль усиливается. Больные стараются прилечь в темноте. Пульсирующая боль переходит в ломящую, давящую. Приступ нередко завершается рвотой или сном.

4. Постдромальный период – может длиться до одних суток. Появляется вялость, разбитость, сонливость.

Физиологически процессы при мигрени протекают так:

• Фаза сужения сосудов – появление ауры. Длится в среднем 15–45 минут.

• Фаза расширения сосудов – появление пульсирующей головной боли. Длится не более одного часа.

• Фаза отека сосудистой стенки, ишемическая гипоксия (кислородное голодание) головного мозга, сбрасывание избытка крови в венозную систему – появление ломящей, давящей, пиковой по интенсивности боли. Длится от 4 до 72 часов.

• Фаза обратного развития произошедших изменений – постдромальный период. Длится до 24 часов.

Осложнением мигрени является мигренозный статус – приступы мигрени, следующие друг за другом без перерыва более 72 часов. Это опасное для жизни состояние, которое может привести к развитию инфаркта мозга.

Механизм развития мигрени с этапами сначала сужения, а потом расширения сосудов часто делает неэффективным лечение, которое на первый взгляд выглядело подходящим. На фоне спазма сосудов человек принимает препараты, которые расширяют кровеносные сосуды. Но, поскольку эта фаза проходящая и длится менее 1 часа, то эффект сосудорасширяющего препарата накладывается на этап патологического расширения сосудов. И тогда средство, которое по логике должно было снять боль, ее, наоборот, усиливает. Или принятие специфического противомигренозного препарата (из группы триптанов) на этапе ауры, когда боль еще не возникла и происходит фаза сужения сосудов, может усугубить течение приступа.

Именно поэтому при мигрени малоэффективны препараты, которые применяются при лечении других головных болей – нестероидные противовоспалительные средства, анальгетики, сосудорасширяющие препараты.

При мигрени крайне важно применять только подходящие препараты и строго на определенном этапе приступа.

Но о том, что это за препараты и действительно ли их нужно принимать, поговорим чуть позже, в главе «Лечение».

Отдельно хочется остановиться на таком диагнозе, как «мигрень без ауры», который является одной из самых больших странностей в науке о головной боли. Если честно, в моем понимании мигрень без ауры – это чаще всего не мигрень, а неверно диагностированный тип головной боли. Либо следствие недостаточно хорошо проведенного опроса пациента в процессе диагностики, когда ему, например, задают вопрос: «У вас есть искажения в поле зрения, мерцание, двоение в глазах?» И пациент честно отвечает «нет». На это врач говорит: «Значит, у вас мигрень без ауры» и выставляет диагноз. На самом же деле, если более тщательно опросить пациента, выяснится, что аура у него есть, просто специфическая, не зрительная: например, он начинает острее слышать или острее чувствовать запахи.

Тем не менее диагноз «мигрень без ауры» принят официальной медициной, что часто приводит к казусам при исследованиях, о чем мы поговорим позже.