Диабетическая стопа

Диабетическая стопа (более правильно: «синдром диабетической стопы») – это поражение стоп из-за патологических изменений сосудов и периферических нервов при сахарном диабете. Недостаточность питания тканей приводит к образованию трофических язв, гнойным и некротическим изменениям тканей, которые могут затрагивать кости и суставы.

Стопы ног находятся далеко от сердца, при этом на них приходится постоянная нагрузка. Если к этим естественным факторам добавляются патологические, то кислород и питательные вещества, находящиеся в крови, поступают в недостаточном количестве. Поэтому даже незначительная царапина может превратиться в незаживающую язву. Поскольку ноги потеют и редко находятся в стерильной чистоте, то язвы легко воспаляются и нагнаиваются.

Среди больных сахарным диабетом синдром диабетической стопы имеется приблизительно у 10%, но на грани образования – еще у 40%. При сахарном диабете II типа заболевание образуется в 10 раз чаще, чем при диабете I типа.

Крайне желательно обращаться к врачу сразу же, при первых симптомах. Увы, хотя образующиеся язвы гарантированно причиняют дискомфорт и значительно снижают качество жизни, а вероятность необходимости ампутации возникает в четверти случаев, более половины больных обращаются за помощью, уже запустив болезнь.

Если у вас имеется сахарный диабет, то проходите обследование раз в год, а если имеются выраженные факторы риска – дважды в год.

Диабетическая стопа имеет разные формы: нейропатическую, с первичным поражением нервов, и ишемическую, с поражением кровеносных сосудов. Возможна и смешанная форма.

В стадии развития патологии выделяют несколько стадий:

● 0-я стадия: на стопах есть участки сильной ороговелости, кожа стоп очень сухая. Развивается снижение чувствительности, появляются мозоли, натоптыши, трещины. Пульс на артериях стоп плохо прощупывается.

● 1-я стадия: образуются трофические язвы, пока еще поверхностные и без инфекций.

● 2-я стадия: язвы углубляются, затрагивая мягкие ткани, недостаточность кровоснабжения охватывает всю стопу.

● 3-я стадия: язвы затрагивают сухожилия и кости. Стопа отекает, краснеет, наблюдается местное повышение температуры.

● 4-я стадия: сильные инфекционные осложнения, выраженная недостаточность кровоснабжения, возникновение участков некроза, вероятно появление гангрены.

● 5-я стадия: распространенная гангрена стопы.

При ишемической или смешанной форме используется также типология ишемических поражений стоп по Фонтейну-Покровскому:

● Стадия I: боль в конечности возникает после длительной ходьбы (около 1 км).

● Стадия IIа: дистанция ходьбы без боли (средним шагом со скоростью около 3 км/ч) более 200 метров.

● Стадия IIб: пациент проходит менее 200 метров.

● Стадия IIIа: появляется «боль покоя» в горизонтальном положении, что заставляет больного во сне периодически опускать ногу вниз (до 3–4 раз за ночь).

● Стадия IIIб (критическая ишемия): отек голени и стопы.

● Стадия IVa (критическая ишемия): некрозы в пальцах стопы.

● Стадия IVб: гангрена стопы или голени (требуется ампутация).

Факторы риска:

● заболевания сосудов нижних конечностей;

● возраст старше 55 лет;

● отсутствие контроля уровня глюкозы в крови, ее повышенный уровень;

● плохая гигиена стоп;

● травмы стоп;

● деформация стопы;

● ношение слишком узкой, тесной обуви;

● ношение обуви на высоком каблуке;

● артериальная гипертензия;

● атеросклероз;

● ишемическая болезнь сердца;

● остеопороз;

● заболевания крови;

● системные заболевания соединительной ткани;

● васкулиты;

● рожистое воспаление;

● грибок ногтей и кожи стоп;

● избыточная масса тела;

● сахарный диабет;

● хождение босиком;

● дефицит витамина В₁₂;

● снижение иммунитета;

● курение;

● алкоголь.

Какие симптомы говорят о диабетической стопе?

Начальные признаки заболевания: быстрое утомление стоп, мышечная усталость и судороги икр, возникновение отеков, покраснения кожи, ее чрезмерная сухость.

При нейропатической форме сильнее поражаются нервы. Постепенно теряется чувствительность стопы, причем ко всем видам воздействия: температурному, вибрационному, болевому. Одновременно больной часто ощущает в стопе покалывание, жжение, «удары током». Мышцы ослабевают, кожа становится сухой. Язвы безболезненны, как как чувствительность уже потеряна. Со временем поражается и костная ткань, стопа деформируется, поражаются суставы.

При ишемической форме сильнее поражаются кровеносные сосуды. Наблюдается посинение (цианоз) стопы, чувствительность кожи сохраняется, однако она становится влажной и холодной. Трофические язвы формируются быстрее, при этом они имеют выраженную болезненность. Имеется высокий риск некроза тканей и гангрены.

Патологические изменения кожи облегчают образование мелких повреждений, которые затем инфицируются.

Большой палец стопы отклоняется, стопа деформируется – образуется «косточка на ноге». Может возникнуть «молоткообразная» или «когтевидная» деформация пальцев. В первом случае избыточное давление приходится на подушечки пальцев ноги, во втором – большой палец давит на соседний. В результате возникают повреждения кожи и, соответственно, язвы.

При диабете кровеносные сосуды очень ломкие, поэтому от давления и трения обуви возникают кровоизлияния.

Грибковые заболевания ногтей развиваются у 80% больных. Ногти утолщаются, расслаиваются и желтеют. Часто ногти врастают, что причиняет сильный дискомфорт и приводит к образованию язв.

Грибки могут размножиться и на коже, что дополнительно ухудшит состояние кожи стоп.

Характерно чрезмерное ороговение кожи – гиперкератоз. Образующиеся большие и плотные мозоли давят на мягкие ткани, повреждают их и приводят к образованию язв. На пятках часто образуются глубокие трещины.

К какому специалисту обращаться?

Лечением диабетической стопы занимаются специалисты-подологи, которые обычно работают в специализированных центрах. Если такого узкого специалиста нет, то обратитесь к флебологу или хирургу. Заболевание также может быть выявлено при осмотре у невролога или эндокринолога.

Какую диагностику должен провести врач?

Диагноз легко ставится по внешнему виду стопы, но требуется обследование как пораженной ноги, так и состояния организма больного в целом.

Общий осмотр больного:

● осмотр кожи стопы, выявление цианоза, покраснения, язв и других повреждений;

● осмотр с прощупыванием пораженной конечности;

● оценка кровоснабжения и чувствительности конечности функциональными тестами для оценки;

● определение наличия гиперкератоза;

● определение повышенной или пониженной температуры кожи стопы;

● выявление костных деформаций;

● осмотр состояния ногтей;

● оценка чувствительности стоп на температурные, тактильные и болевые раздражения;

● проверка сухожильных рефлексов;

● определение лодыжечно-плечевого индекса (соотношения артериального давления на лодыжке и плече).

Лабораторная диагностика:

● общий анализ крови;

● биохимический анализ крови;

● анализ на уровень гликозилированного гемоглобина;

● коагулограмма;

● анализ крови на уровень глюкозы;

● анализ на сахарную кривую;

● глюкозотолерантный тест;

● анализ на уровень холестерина, триглицеридов, ЛПНП и ЛПВП в крови;

● общий анализ мочи;

● анализ мочи на сахар;

● анализ мочи на кетоновые тела;

● бактериологическое исследование на чувствительность к антибиотикам;

● микробиологическое исследование посева содержимого из язв.

Инструментальная диагностика:

● электромиография;

● ультразвуковая допплерография;

● ультразвуковое дуплексное ангиосканирование с цветным допплеровским картированием;

● рентгенографическая или КТ-ангиография;

● транскутанная оксиметрия;

● рентгенография стоп и голеностопных суставов;

● сцинтиграфия костей стопы;

● ультразвуковая или рентгенологическая денситометрия.

Какое лечение необходимо при синдроме диабетической стопы?

Для заживления язв при диабете рекомендуется применять человеческий эпидермальный рекомбинантный фактор роста («Эберпрот-П»).

Микроциркуляцию крови в стопе улучшают приемом антикоагулянтов и ангиопротекторов. Также применяют производные альфа-липоевой кислоты и витамины В-ряда, которые также способствуют сохранению нервной проводимости.

При выраженных отечности и болевом синдроме назначают нестероидные противовоспалительные средства. В случае, если они не снимают боль, применяют противосудорожные препараты.

Гнойное воспаление обычно лечат антибиотиками; если причиной стали грибки, то противогрибковыми препаратами.

Для снижения уровня сахара в крови используют инсулин и сахароснижающие препараты. При диабете II типа, как правило, приходится отказаться от сахароснижающих препаратов и применять инсулинотерапию. Также следует проводить терапию сопутствующих заболеваний.

Если язва глубокая и затрагивает костную ткань, то к терапии добавляют препараты кальция, витамин D и бисфосфонаты.

Про обработку трофических язв см. выше в соотв. разделе.

Многим больным требуются антидепрессанты.

Дополнительные методы лечения: ультразвуковая кавитация; гипербарическая оксигенация; ударно-волновая терапия.

Хирургическое лечение:

● Ангиопластика – пластика сосудов для восстановления кровообращения.

● Стентирование артерий – установка внутрь артерий нижних конечностей специального сетчатого цилиндра (стента), предотвращающего спадание артерии.

● Аутовенозное шунтирование – создание дополнительной ветви кровотока в обход пораженных сосудов из фрагментов собственных вен.

● Некрэктомия – удаление локальных некротизированных участков.

● Резекция гангренозного участка – ампутация пальца стопы или его фаланги.

● Ампутация стопы или голени.

Санаторно-курортное лечение: грязевые курорты, курорты с сероводородными и термальными водами: Анапа, Бакирово, Баку, Боровое, Друскининкай, Евпатория, Пятигорск, Саки, Старая Русса.

Что можете сделать вы?

● Откажитесь от курения.

● Поддерживайте нормальный вес.

● Не ходите босиком.

● Не грейте ноги у батареи, обогревателя или открытого огня.

● Не находитесь на холоде более 20–30 минут.

● Обеспечьте безопасность для стоп в своем доме: уберите все, обо что можете споткнуться, прикройте острые углы мебели, сразу поднимайте упавшие предметы, позаботьтесь о том, чтобы не ходить в темноте, чтобы случайно не наступить на острый предмет.

● Тщательно ухаживайте за стопами ног:

● Ежедневно осматривайте стопы ног.

● Ежедневно мойте стопы теплой (не горячей!) водой с мылом.

● Не держите ноги в воде более 5 минут.

● Не распаривайте мозоли.

● Аккуратно вытирайте ноги насухо мягким махровым полотенцем. Особенно уделите внимание участкам между пальцами.

● После мытья ног смазывайте их специальными жирными кремами.

● При потливости стоп обрабатывайте стопы и особенно промежутки между пальцами детской присыпкой.

● Обрабатывайте ногти только с помощью стеклянной пилки.

● Обрезайте ногти прямо, не скругляя их концы.

● Не срезайте мозоли и не удаляйте их при помощи противомозольных средств, это можно делать лишь постепенно, «на сухую», специальной пилкой.

● Каждый день меняйте носки (чулки, колготы), избегайте тугих резинок.

● Если кожа сухая, применяйте кремы с облепиховым или персиковым маслом, но не смазывайте межпальцевые промежутки.

При повреждениях кожи стоп не используйте йод, зеленку и тем более марганцовку, так как они обладают сильными дубящими свойствами. Следует применять мирамистин или хлоргексидин.

При самом незначительном воспалении, изменении цвета кожи, появлении дефектов кожи немедленно обращайтесь к врачу!

Ответственно отнеситесь к выбору обуви.

● Выбирайте обувь без швов или с их минимальным количеством, и они не должны давить и тереть.

● Нельзя носить узкую или тесную в подъеме обувь.

● Должна быть регулировка шнурками или липучками.

● Подошва должна быть жесткой, а сама обувь – эластичной.

● Очень желательна обувь из натуральных материалов.

● Не носите открытую обувь.

Обувь ни в коем случае не должна жать, поэтому покупайте ее уже после того, как полдня походите, чтобы ноги уже слегка отекли.

Никогда не надевайте обувь без носков или чулок! Крайне желательно носить только хлопковые носки.

Всегда вытряхивайте и осматривайте обувь перед тем, как надеть, на предмет посторонних мелких предметов, складок стелек, образовавшихся дефектов.

С развитием заболевания рекомендуется использование ортопедических стелек или толстых и мягких, около сантиметра толщиной, в таком случае надо подбирать обувь с учетом дополнительного места. Если уже развилась деформации стопы, то желательно изготовить индивидуальные стельки и даже обувь у специалиста.

Частота посещений подолога зависит от степени заболевания. При нулевой – раз в год, при первой – два раза, при второй – четыре. Если уже образовались трофические язвы, то надо обращаться к врачу ежемесячно. Анализы на холестерин в любом случае сдавайте ежемесячно.

Дома контролируйте уровень глюкозы в крови и артериальное давление ежедневно, данные записывайте в дневник.

По возможности гуляйте пешком, если это не доставляет неприятных ощущений.