Трофическая язва

Трофическая язва – дефект кожного покрова с проникновением глубоко в ткани и при этом длительно незаживающий. Обычно образуется как осложнение сахарного диабета, тромбофлебита, варикозного расширения вен. Как правило – в пожилом возрасте.

Чаще всего поражаются ноги, хотя язвы, в принципе, могут образовываться где угодно.

Язвы не заживают действительно долго: лишь половина излечивается в срок до полугода, многие трофические язвы остаются годами.

Название «трофические» эти язвы получили по причине образования: нарушения питания тканей, трофики. Обычно непосредственной причиной является недостаточное кровообращение, тканям не хватает кислорода, также снижается местный иммунитет, поэтому обычная ранка кожи может превратиться в язву – «открытые ворота» для инфекции.

Без лечения воспаление легко распространяется на близлежащие мышцы и может дойти до костей, возможно образование гангрены. В 3% случаев трофические язвы приводят к возникновению злокачественных опухолей.

Поэтому тем, кто находится в группе риска, при первом же обнаружении язвы необходимо обратиться к специалисту.

Выделяют несколько видов трофических язв:

● Венозные трофические язвы, возникают при хронической венозной недостаточности – около половины всех случаев.

● Артериальные трофические язвы – образуются как осложнение при воспалительных заболеваниях артерий (14% всех случаев).

● Диабетические трофические язвы, следствие сахарного диабета (5% случаев).

● Гипертонические трофические язвы обнаруживаются при гипертонии, даже без патологий вен – такое состояние называется синдромом Марторелла.

● Нейротрофические язвы – причиной является нарушение нервной проводимости в ногах (1% случаев).

● Застойные трофические язвы возникают вследствие сердечной недостаточности.

● Трофические язвы при системных заболеваниях: системной красной волчанке, васкулите, коллагенозе, антифосфолипидном синдроме, системной склеродермии.

● Пиогенные язвы – осложнение гнойных воспалений кожи.

● Рубцово-трофические язвы – следствие травм, в том числе – хирургических операций.

● Трофические язвы, возникшие при воздействии физических факторов – появляются на месте ожогов и обморожений.

● Малигнизированные трофические язвы формируются при онкологических заболеваниях кожи.

● Лучевые трофические язвы – следствие лучевой болезни.

● Специфические трофические язвы – развиваются при сифилисе, туберкулезе и лепре.

● Трофические язвы вследствие паразитарных заболеваний – возникают при тропических инфекционных заболеваниях, лейшманиозе, онхоцеркозе, риккетсиозе.

● Трофические язвы вследствие токсического эпидермального некроза (синдром Лайелла) – образуются при аллергической реакции на лекарственные препараты, сначала возникает отслоение кожи.

● Фагеденические язвы образуются на фоне эпифасциальной гангрены как следствие атипичной реакции на травмы кожи.

● Трофические язвы, возникшие вследствие врожденной патологии сосудов – имеются при врожденных аномалиях строения сосудистой системы (ангиодисплазиях).

По тяжести различают несколько степеней трофических язв:

● I степень – патология затрагивает только кожу.

● II степень – патология затрагивает подкожно-жировую клетчатку.

● III степень – патология затрагивает мышцы, связки, сухожилия, кости, суставы.

По площади поражения выделяют:

● Малые трофические язвы – до 5 квадратных сантиметров.

● Средние трофические язвы – 5-20 квадратных сантиметров.

● Гигантские трофические язвы – более 20 квадратных сантиметров.

Факторы риска, приводящие к развитию трофических язв

Спровоцировать развитие трофической язвы могут следующие факторы риска:

● варикозное расширение вен;

● тромбоз глубоких вен;

● тромбофлебит;

● посттромботическая болезнь;

● сахарный диабет;

● атеросклероз;

● неспецифический аортоартериит;

● облитерирующий тромбангиит;

● васкулиты;

● системная красная волчанка;

● коллагенозы;

● системная склеродермия;

● антифосфолипидный синдром;

● нарушение нервной проводимости в нижних конечностях;

● синдром Марторелла;

● сердечная недостаточность;

● гнойные заболевания кожи;

● злокачественные новообразования кожи;

● лучевая болезнь;

● ожоги;

● обморожения;

● рубцы (после травм и хирургических вмешательств);

● сифилис;

● туберкулез;

● лепра;

● паразитарные заболевания;

● синдром Лайелла;

● атипичная реакция организма на повреждение кожи;

● врожденные аномалии строения сосудов;

● ожирение;

● курение;

● злоупотребление алкоголем;

● стоячая работа;

● малоподвижный образ жизни;

● гормональные нарушения;

● эндокринные заболевания;

● частые запоры;

● травмы нижних конечностей;

● хирургические вмешательства на ногах или органах малого таза;

● инфекционно-воспалительные заболевания.

Какие симптомы говорят о трофической язвенной болезни?

Внешне заболевание начинается с потемнения кожи на некотором участке, которое легко пропустить. Эпидермис становится коричневым, истончается, могут просвечивать сосуды. Под кожей ткани уплотняются.

Затем пораженный участок становится глянцевым, возникает отечность, начинает беспокоить зуд. При ощупывании появляется болезненность, чувствуется напряженность тканей.

На следующем этапе по каплям выступает лимфа и начинается белая атрофия, то есть отторжение верхнего слоя кожи в центре пораженного участка, что и приводит к формированию собственно трофической язвы.

Свежая трофическая язва поражает только кожу и представляет собой темно-красное влажное пятно, болезненное при прикосновении и прикрытое струпом.

Постепенно язва начинает распространяться в глубь тканей, что сопровождается усилением болезненности. Могут появиться несколько небольших язв, которые при увеличении сливаются.

Поскольку кожи на пораженном участке нет, язва легко инфицируется бактериями, иногда – грибками. В таком случае добавляется гнойное воспаление, что еще больше замедляет скорость заживления.

Редкие виды трофических язв могут иметь свою специфику. Также существует множество осложнений, которые могут привести к потере конечности и даже к летальному исходу. Воспаление может распространяться на кровеносную и лимфатическую системы, при глубоком поражении затрагиваются надкостница (периостит) и кости (остеомиелит), могут поражаться суставы. Значительно повышен риск гангрены.

К какому специалисту обращаться?

Лечением трофических язв занимаются специалисты-флебологи или хирурги. Могут потребоваться консультации эндокринолога, невропатолога, ангиолога, ортопеда.

Какую диагностику должен провести врач?

Диагноз легко ставится по внешнему виду трофической язвы, но требуется обследование как пораженного участка, так и состояния организма больного в целом.

Общий осмотр больного:

● осмотр язвы;

● осмотр с прощупыванием пораженной конечности;

● оценка кровоснабжения и чувствительности конечности функциональными тестами для оценки;

● определение лодыжечно-плечевого индекса.

Лабораторная диагностика:

● общий анализ крови;

● биохимический анализ крови;

● анализ на С-реактивный белок;

● коагулограмма;

● тромбоэластограмма;

● тест на D-димеры;

● анализ крови на уровень цитокинов;

● анализ крови на антинейтрофильные цитоплазматические антитела (АНЦА);

● анализ крови на определение криоглобулинов;

● анализ на уровень гликозилированного гемоглобина;

● анализ крови на уровень глюкозы;

● анализ на сахарную кривую;

● глюкозотолерантный тест;

● анализ на уровень холестерина, триглицеридов, ЛПНП и ЛПВП в крови;

● ревмопробы;

● общий анализ мочи;

● анализ мочи на сахар;

● анализ мочи на кетоновые тела;

● бактериологическое исследование на чувствительность к антибиотикам;

● микробиологическое исследование посева содержимого из язв.

Инструментальная диагностика:

● ультразвуковое дуплексное ангиосканирование с цветным допплеровским картированием – позволяет рассмотреть анатомию исследуемых сосудов, оценить их проходимость, интенсивность кровотока, визуализировать расположение тромбов;

● ультразвуковая допплерография – помогает оценить состояние сосудов и кровоток в них;

● интраваскулярная ультрасонография – ультразвуковое исследование, которое выполняется изнутри сосуда;

● рентгенографическая или МСКТ ангиография – исследование функционального состояния сосудов, скорости кровотока, обширности патологических изменений;

● реовазография – помогает выявить изменения стенок сосудов, их частичную или полную непроходимость;

● флебография – рентгенологическое исследование вен нижних конечностей с применением контрастного вещества;

● флебосцинтиграфия – исследование циркуляции крови по кровеносной системе с помощью введения радиопрепарата и наблюдения за перемещением его частиц;

● УЗИ тканей стопы или голени;

● транскутанная оксиметрия – оценка кровотока в тканях пораженной конечности;

● импедансная плетизмография – исследование объема наполнения вен после того, как их временно сдавили при помощи манжеты тонометра, размещенной на голени;

● ультразвуковая или рентгенологическая денситометрия – позволяет оценить плотность костей;

● электромиография – помогает оценить состояние нервов нижней конечности;

● суточное мониторирование артериального давления;

● холтеровское мониторирование – суточное исследование работы сердца с помощью электрокардиографии.

Какое лечение необходимо при трофической язве?

Трофические язвы очень тяжело излечиваются.

Микроциркуляцию крови улучшают приемом антикоагулянтов и спазмолитиков, последние также уменьшают болезненность язвы.

В качестве противоотечных применяют сапонины, синтетические венотоники, диуретики. Для улучшения лимфооттока назначают флавоноиды, которые также уменьшают воспаление и повышают тонус вен.

При выраженных отечности и болевом синдроме назначают нестероидные противовоспалительные средства.

Если язва глубокая и затрагивает костную ткань, то к терапии добавляют препараты кальция, витамин D и бисфосфонаты.

Гнойное воспаление обычно лечат антибиотиками, если причиной стали грибки, то противогрибковыми препаратами.

Также следует проводить терапию сопутствующих заболеваний: при артериальной гипертензии назначают бета-блокаторы, повышенный уровень холестерина снижают посредством приема статинов.

Очень важна постоянная наружная обработка: язва промывается, затем кожа вокруг обрабатывается.

Для промывания используют физиологический раствор или жидкие антибактериальные средства. Для очистки от струпа и сухих некрозов используют специальные гидрогели, антисептики с протеолитическими ферментами.

После обработки на трофические язвы дополнительно наносят препараты, обладающие антибактериальным и заживляющим действием – увлажняющие кремы и мази на основе депротеинизированных дериватов крови телят.

Кроме того, широко применяются специальные губки и повязки, которыми прикрывают язву: полиуретановые пористые и сетчатые повязки, губки из коллагена и гелеобразующие покрытия.

Физиотерапия: ультразвуковая кавитация, гипербарическая оксигенация, ударно-волновая терапия, магнитотерапия, ультрафиолетовое облучение, лазеротерапия, вакуумная терапия.

Если осложнения угрожают жизни больного, может потребоваться хирургическое вмешательство:

● Пластика трофической язвы – закрытие поверхности обширных трофических язв собственными тканями больного.

● Катетеризация трофической язвы.

● Метод «виртуальной ампутации» – применяется при трофических язвах стопы на фоне сахарного диабета. Удаляется плюсневая кость и плюснефаланговый сустав с сохранением внешней целостности стопы. Операция позволяет устранить зону избыточного давления, которая и приводит к образованию трофических язв на стопе.

● Некрэктомия – удаление локальных некротизированных участков.

● Эндовенозная лазерная коагуляция вен нижних конечностей – прижигание перфорантных вен с целью устранения оттока крови из нижних конечностей.

● Стентирование артерий – установка внутрь артерий нижних конечностей специального сетчатого цилиндра (стента), предотвращающего спадание артерии.

● Аутовенозное шунтирование – создание дополнительной ветви кровотока в обход пораженных сосудов из фрагментов собственных вен.

● Склеротерапия – введение в вену инъекций веществ, которые вызывают слипание стенок вен.

● Лигирование вены – перевязка варикозно расширенной вены.

● Стриппинг вены – удаление вены при помощи тонкого зонда, является малоинвазивным методом.

● Флебэктомия – хирургическое удаление пораженных вен.

● Ампутация пораженного участка (например, пальца).

Санаторно-курортное лечение: грязевые курорты, курорты с сероводородными и термальными водами: Анапа, Бакирово, Баку, Боровое, Друскининкай, Евпатория, Пятигорск, Саки, Старая Русса.

Что можете сделать вы?

Важно повысить иммунитет и следить за весом.

Исключаются

Жирные и жареные блюда, соленья, маринады, сладкое (быстроусвояемые углеводы).

Важно ограничить количество соли, чтобы уменьшить отечность, но при этом нельзя полностью отказываться от нее. Рекомендуется 5 граммов в день для подсаливания блюд в готовом виде.

● Откажитесь от курения.

● Поддерживайте нормальный вес.

● Не используйте никакие тепловые процедуры, в том числе горячие ванны.

● Откажитесь от стоячей работы.

● Не находитесь в сидячем положении более 2 часов подряд.

● Избегайте малоподвижного образа жизни.

● Не поднимайте тяжести.

● На стадии заживления язвы полезны пешие прогулки.

К сожалению, не все больные тщательно обрабатывают язву, что необходимо делать ежедневно. Все процедуры проводятся чисто вымытыми руками.

Первый, острый, период развития язвы (фаза экссудации) – язва еще только формируется. Тщательно промывайте язву, удаляйте отмершие ткани. Очень важна профилактика бактериальной и грибковой инфекции. После обработки применяются защитные повязки, желательно со специальной пропиткой, которые надо менять не реже двух раз в сутки.

Второй период (фаза репарации) – остановка воспаления. В это время надо продолжать промывание язвы жидкими антисептиками или физиологическим раствором, а затем использовать специальные повязки. Частоту их обновления можно снизить до перевязки раз в два дня.

Третий период – фаза заживления, эпителизации дефекта. Применяются средства для ускорения регенерации тканей, продолжает проводиться профилактика воспаления, используются повязки, но уже можно обычные стерильные.

Кроме того, при варикозе надо носить компрессионный бандаж, а при сахарном диабете очень тщательно подходить к выбору обуви, вплоть до специальной ортопедической (см. гл. «Диабетическая стопа»).

Лечащий врач должен посещаться минимум раз в месяц, а раз в год надо проводить комплексное обследование с ультразвуковым дуплексным ангиосканированием.

Самое важное в лечении трофических язв – это методичная обработка рекомендованными специалистом препаратами и ношение защитной повязки.