Глава седьмая. Дифференциальная диагностика

Критерии дифференциальной диагностики кризисов развития личности и пограничной психопатологии

Практически все психотерапевтические направления можно условно разделить на две группы: представители первой уверены (нас интересует только практическая сторона вопроса) в том, что никакого развития личности не существует (прежде всего это фрейдовский психоанализ и когнитивно-поведенческая психотерапия), сторонники второй – что любое психическое недомогание – это проявление процесса развития личности (прежде всего аналитическая психология, экзистенциальный психоанализ и клиент-центрированная психотерапия). Создается впечатление, что первые полагают, будто бы между человеком и животным нет никакого существенного отличия, вторые же, кажется, придерживаются прямо противоположной точки зрения.

Разумеется, подобный максимализм себя не оправдывает, а полноценной теоретической модели, которая бы рассматривала человека как животное, с одной стороны, которое снабжено аппаратом, специфическим для человека, но развившимся на базе собственно «животных» функций и этими функциями регулирующимся, с другой, и наконец, как носителя тех феноменов, которые порождены уже собственно этим, исключительно «человеческим» аппаратом, – такой теоретической модели нет.

Ни мультимодальное консультирование Арнольда А. Лазаруса, ни консультирование по жизненным умениям Ричарда Нельсона-Джоунса, ни проблемно-ориентированная психотерапия А. Блазера, ни другие попытки интегративной психотерапии являются не целостными, но лишь эклектичными. Однако увидеть бесперспективность всяких попыток псевдосистемной интеграции существующих систем психотерапии можно лишь в том случае, если мы внимательно рассмотрим и усвоим наконец, с чем же мы имеем дело на психотерапии. Сказать, что мы «лечим человека» – значит ничего не сказать. Пытаться объяснить социальное одиночество человека страхом неопределенности – абсолютно недостаточно, а способствовать угасанию патологического рефлекса при кардиофобическом неврозе, который определяется дисфункцией полового инстинкта и соответственно истерическим радикалом, посредством эмпатического вчувствования – безрассудно.

Однако в задачах данной работы – лишь освещение вопросов психотерапевтического сопровождения процесса развития личности, поэтому остальные проявления психопатологии занимают наше внимание лишь в разрезе дифференциальной диагностики. В связи с этим мы только укажем критерии, которыми необходимо пользоваться специалисту, с тем чтобы отличить проявление кризисов развития личности от иных психических расстройств, феноменологически зачастую весьма сходных – неврозов, психопатий, шизотипических расстройств (малопрогредиентная шизофрения) и циклотимии. Для этих целей нам достаточно схематичного изложения «действующих сил» указанных заболеваний.

Если позволить себе отвлечься от всякой метафизики, то вполне очевидно, что основным конституирующим поведение человека инстинктом является инстинкт самосохранения. При этом необходимо понимать, что, например, половой инстинкт генетически родственен инстинкту самосохранения, являясь по сути инстинктом самосохранения вида; поскольку же у животного нет ощущения своей субъективности, то и выделение полового инстинкта в отдельную рубрику – не более чем условность, столь свойственная носителю субъективности – человеку.

К основным проявлениям инстинкта самосохранения, к его «рабочим инструментам» относятся страх и интерес, представляя собой обратно направленные силы: интерес – освоения, а страх – избегания. Именно эти силы и создают игру, представляющую нам картину пограничной психопатологии. При этом невроз следует рассматривать как локальное обострение инстинкта самосохранения, а психопатию – как локальное ослабление инстинкта самосохранения. При этом психотическая патология обусловливается генерализованым усилением или ослаблением инстинкта самосохранения.

Данные утверждения кажутся противоречащими как устоявшимся взглядам, например, на психопатию, так и впечатлениям от поведения невротических больных и психотиков. Однако это противоречие только кажущееся, но взгляд действительно иной, отличный от устоявшегося в клинической медицине, где до сих пор царствует описательный («картина болезни»), а не структурный подход.

Указание на локальное ослабление инстинкта самосохранения у психопата не противоречит знаменитой «триаде П.Б. Ганнушкина»: тотальность, стойкость, выраженность. Скорее напротив, этот тезис делает более очевидными, более четкими и ясными позиции клиницистов. Действительно, П.Б. Ганнушкин не говорит, что при психопатии нарушены все психические функции, он говорит «о таких чертах и особенностях» психопата, которые «накладывают на весь его душевный склад свой властный отпечаток». Как нам представляется, такой если не «чертой», то уж, конечно, «особенностью» является локальное ослабление инстинкта самосохранения. При тщательном клиническом разборе любого психопата мы всегда находим те «точки», где такой субъект не испытывает (или не так испытывает) страх (например, боли, неизвестности, публичности или изолированности), как любой другой человек; то же касается и проявлений интереса – есть «точки», где психопат не испытывает должного интереса (например, к тому, каковы последствия его действий или какую реакцию окружающих он провоцирует своим поведением) – отсюда и «выраженность»; что, безусловно, есть проявление локального ослабления инстинкта самосохранения, которое, разумеется, не возникает на «ровном месте», но имеет под собой определенные генетические основания (как, например, снижение болевого порога, образность мышления и т. п.), – отсюда и «стойкость». При этом «тотальность» вполне закономерна, поскольку изменение одной, но существенной «черты» неизбежно влечет за собой изменение и всех остальных, что связаны между собой в человеческой психике не только как «сообщающиеся сосуды», но и как «электромагнитные поля»; поэтому, как нам кажется, следовало бы говорить не столько о «властном отпечатке», сколько о формировании содержания психического в измененных, необычных условиях, где одна (или несколько) изначальных констант отличается от типичных для большей части людей, что неизбежно влечет за собой и определенный «перекос» структуры в целом.

Отсутствие у психопата в этих (каких-то, в зависимости от формы) «точках» страха и интереса – удивительно для любого «нормального» («формально здорового») человека. Впрочем, чтобы испытать это удивление, нужно увидеть Другого, а не собственные проекции, и слышать не то, что он говорит (так как он, как в сущности и все мы, пользуется в изложении «безразмерными» понятиями, «размер» при этом не уточняя, поскольку для уточнения ему придется прибегнуть к другим «безразмерным» понятиям, что ничуть не прояснит запутанности ситуации), но видеть то, как он себя ведет. Однако в этом смысле невротики не менее «удивительны», и здесь эта «удивительность» куда более осязаема (более «понятна», хотя и удивляет порой своей вычурностью), поскольку, в отличие от психопатов, невротики отличаются не столько генетической основой своих дисфункций, сколько собственно условно-рефлекторной.

В анамнезе у пациента с невротическими судорогами мы найдем указание, например, на повышенное внутричерепное давление в детстве и страх от посещения врачей, а также различные объемные, по крупицам собранные знания об эпилепсии; в анамнезе пациента со страхом сердечного приступа мы также можем найти детский страх, связанный с подозрением педиатров на порок сердца, или страх, вызванный неверной интерпретацией данных своего медицинского исследования или внезапной смертью кого-нибудь из родственников от «сердечного приступа», и т. д. и т. п. Когда эти страхи оказываются спровоцированы вегетативной тахикардией или ощущениями «перебоев в работе сердца», каким-нибудь мышечным спазмом и т. п., которые развились на фоне сексуальной неудовлетворенности, любых форм насилия, неразрешимой ситуации, ощущения отсутствия точки опоры и других подобных обстоятельств, то возникновение очерченного невротического симптома практически неизбежно.

Таким образом, при тщательном клиническом анализе любого невротика всегда можно определить те «точки», где у него наблюдается локальное усиление инстинкта самосохранения, то есть чувств страха и соответственно интереса. При этом если невроз развился от ситуации непосредственной «угрозы инстинктам самосохранения», как говорит Э. Кречмер, то эти условно-рефлекторные «точки» усиленного инстинкта самосохранения, как правило, лежат, что называется, «на поверхности». В тех же случаях, когда «реактивное душевное расстройство основано на половых комплексах», то определить их оказывается значительно труднее; еще труднее увидеть их причинную роль в формировании «симптома», предоставляемого на суд специалиста в качестве «основной проблемы». Впрочем, если владеть достаточным уровнем психологических знаний и использовать все тот же прием, то есть видеть в другом человеке – Другого, то и эта задача оказывается вполне разрешимой.

Собственно психотические расстройства (как правило) отличить от кризисов развития личности нетрудно. Кроме общеизвестных симптоматических комплексов необходимо отметить и специфическое функционирование инстинкта сохранения у данного контингента больных. При шизофрении мы сталкиваемся с генерализованным ослаблением этого основополагающего инстинкта, причем, например, наличие «параноидных структур» не должно вводить нас в заблуждение, поскольку здесь обостряется не сам инстинкт самосохранения, но только, можно сказать, его «интеллектуальный эквивалент» (неадекватность, состояние выраженного несоответствия актуальным требованиям среды, к которым приводит психотическое расстройство, с полной очевидностью свидетельствует о том или ином виде измененности («извращения») инстинкта самосохранения).

Собственно инстинкт самосохранения проявляется четко очерченной группой психических и, главное, – физиологических реакций (прежде всего – реакцией вегетативной нервной системы и характерным мышечным напряжением). У психотиков мы этого не наблюдаем, они скорее напоминают артистов из театра детской самодеятельности, которые изображают реакции страха, причем таковыми, какими они им кажутся. Они испытывают большее физическое напряжение при необходимости сообщить о своих переживаниях другому человеку (врачу), нежели от того, что на них проводятся какие-то сверхъестественные эксперименты инопланетянами. Так или иначе, но телесные, физические проявления страха абсолютно неадекватны содержанию переживаний больного, что прекрасно показал Александр Лоуэн в своей книге «Предательство тела» (впрочем, на наш взгляд, нельзя согласиться с некоторыми метафизическими пассажами автора).

При этом больные с аффективными расстройствами (здесь нас интересует в первую очередь циклотимия), напротив, явственно демонстрируют признаки генерализации инстинкта самосохранения. Даже в депрессии их внутренний тонус крайне велик, они необычайно тревожны, хотя часто и не представляют свое состояние этим словом. Их болезненное напряжение – физиологично, хотя и достигает зачастую таких величин, что кажется почти полным бездействием. При гипомании ситуация меняется: заостряется интерес, тенденция «освоения» внешнего пространства, однако больные делают это непоследовательно, нецеленаправленно, временами абсолютно поверхностно, но сам по себе интерес и не является «глубокомысленным познанием», а лишь направлением действия, активностью, распространяющейся на внешние объекты (и люди входят в число «объектов»). Поверхностность интереса не означает его отсутствия, тогда как его интенсивность безусловно свидетельствует в пользу тезиса о генерализации инстинкта самосохранения. Причудливость, извращенность, неадекватность, бесцельность проявлений этого инстинкта и говорят о болезни, так что удивляться здесь действительно нечему.

Вторым существенным критерием, отличающим кризисы развития личности от пограничной психопатологии, является характер соотношения внешнего и среднего контуров структуры психического (и личности, разумеется, в том числе). При шизофрении отчетливо выявляется деструкция среднего контура при полновластности внешнего, отчего функционирование последнего обретает уродливые формы. Больные шизофренией утрачивают всякую я-отождествленность и оказываются не способными к играм, которые создают я-отождествленные отношения. Например, мать перестает вести себя (или ощущать себя) как мать, ученик – как ученик и т. д. Все социальные отношения шизофреника представляют собой я-неотождествленную игру, где смена ролей и, главное, – правил этой игры – находится полностью в его «компетенции». У невротика, напротив, я-отождествленные роли заострены, что, в свою очередь, также осложняет социальные отношения, поскольку чем сильнее я-отождествленная роль, тем большие требования предъявляются к другим людям (другим с маленькой буквы) и к самому себе.

Такая же картина имеет место, если мы рассматриваем человека как онтологическую структуру. Индивидуальная Реальность, которая в структуре психического соответствует внешнему контуру личности, у шизофреника разрастается и подменяет собой Реальность, в каком-то смысле вытесняя последнюю. У невротика, напротив, происходит очевидное ослабление главенствующей роли Индивидуальной Реальности, которая, можно сказать, лишь «обслуживает» теперь невротический симптом («иррациональные суждения»), но оказывается бессильной как-либо целенаправленно на него воздействовать (о чем свидетельствует крайняя непоследовательность и нелогичность его поступков, однако здесь нет ни бреда, ни галлюцинаций, которые – суть аберрационные производные Индивидуальной Реальности); напротив, Реальность невротика, которая структурно соответствует среднему контуру, в отдельных своих точках настолько «заостряется», что полностью искажает, извращает само понятие реальности, однако, несмотря на это, в отличие от шизофреника у невротика это именно реальность.

Специфика отношений внешнего и среднего контуров на различных уровнях развития личности различна. Если на уровне ПЗМ удельный вес Индивидуальной Реальности и соответственно всего внешнего контура (я-неотождествленные роли) возрастает, а Реальности и потому среднего контура в целом (я-отождествленные роли) ослабевает, то на уровне ВЗМ внешний контур (в том числе и Индивидуальная Реальность) утрачивает силу своего влияния, а средний контур (и Реальность соответственно) не усиливается, но, будучи уже ослабленным, реконструируется, реформируется, перестраивается. И если при неврозе или психотическом расстройстве происходит своего рода «перетягивание одеяла» (в первом случае – на сторону Реальности, во втором – Индивидуальной Реальности), то при развитии личности имеет место своего рода «перетекание» «центра тяжести», изменяется характер и интенсивность значимости того или иного контура.

Иными словами, кризисы развития личности не являются следствием нарушения функционирования инстинкта самосохранения, хотя и могут сочетаться с этими нарушениями. Также понятно и то, что всякая психологическая дисфункция, к которой относится и кризис развития личности, «затрагивает», «вовлекает в свою орбиту» и инстинкт самосохранения, но в данном случае страдание этой структуры не является первичным, системообразующим. С другой стороны, динамика отношений контуров имеет место как в случае невроза, при психотических расстройствах, так и в процессе развития личности, однако в случае развития личности она обретает строго очерченную последовательность, тогда как при указанных заболеваниях она диагностически интересна не как динамика (изменений отношений (соотношений) во времени), а как статика.

Кризис развития личности, таким образом, в отличие от всех выше перечисленных психических расстройств, относится к числу тех, которые уже не являются «животными» или «неоживотными» механизмами. Внешний контур – вполне закономерное, с точки зрения эволюции и физиологии, образование, он возник как специфическое для человека средство выживания, механизм приспособления. Его «принципиальное» устройство полностью соответствует существующему уже у приматов комплексу нейрофизиологических и «социальных» реакций. Однако проблема, которую способна поставить перед человеком его Индивидуальная Реальность (по сути дела – ноосфера, образованная самой возможностью восприятия знака как означающего), соотношение его внешнего, среднего и внутреннего контуров уже не является собственно «животной». Осознать свой психологический солипсизм, ощутить свое фактическое одиночество, увидеть, что реальность, какой бы она ни была, – это только игра, только один из вариантов «взгляда», интерпретации, – на это способен действительно только человек.

Таким образом кризисы развития личности следует рассматривать не как заболевание, но как специфические реакции структуры, поскольку ничего болезненного здесь нет и быть не может. Это своего рода трансформация, онтогенетическая и одновременно ноосферная (а этом смысле и филогенетическая) эволюция человека, причем не как биологического вида, а как нового вида жизни (если считать, что ноосфера – это некое живое образование). При этом как биологический вид человек способен страдать всеми заболеваниями, присущими биологическому виду самой высокой ступени. Психические расстройства относятся именно к этой категории, поэтому нам вряд ли стоит удивляться возможности сопряженного, микстного сочетания кризисов развития личности (процесса развития личности в целом) и психических расстройств. Данное утверждение относится как к невротическим расстройствам, так и к психопатиям, однако его нельзя распространить на психотические заболевания (с определенными оговорками можно подумать о циклотимии, но и здесь ситуация с развитием личности крайне затруднительна, поскольку страдание, которое испытывает при этом заболевании человек, лишает его той специфической адекватности, которой характеризуются собственно пограничные психические расстройства). В случае последних происходит значимый разрыв между внешним и средним контуром, что исключает возможность их динамики, необходимой для развития личности.

Иными словами, тот факт, что развитие личности может сопровождаться невротическими расстройствами или протекать на фоне психопатии, не вызывает сомнения. Более того, возможность этой сопряженности весьма велика, поскольку личность, переживающая кризисы развития личности, всякий раз, при каждом последовательном кризисе находится в состоянии неустойчивости, дезадаптированности, что, разумеется, можно считать благоприятным фоном для развития различных психических дисфункций пограничного уровня. Следует еще раз подчеркнуть, что кризисы развития личности и пограничные психические расстройства имеют различную «природу». Можно сказать, что они отличаются разными «генетическими корнями», это «разного поля ягоды», которые, однако, способны влиять друг на друга, взаимообусловливать, потенцировать и т. д. и т. п.

Вместе с тем было бы большой ошибкой причислить их к одной категории. И об этом нужно постоянно помнить: хотя и те и другие (и кризисы развития личности, и пограничные психические расстройства) разворачиваются на одной «сцене», используют одни и те же «средства», однако специфика их совершенно отлична: кризисы развития личности располагаются в плоскости «я – другие» (с любой буквы), а пограничные психические расстройства – есть результат страдания инстинкта самосохранения. Именно в этом ключе можно было бы говорить, что первые – социальны, а вторые – физиологичны, однако ни в каком другом виде (аспекте) это утверждение не является состоятельным, поскольку «полотно» кризиса развития личности нарисовано теми же «красками» и «кистями», что при психических расстройствах, то есть «физиологией», а при пограничных психических расстройствах неизбежно страдает и «социальная функция». Вот почему вопрос дифференциальной диагностики в этом случае так сложен и так важен – ошибка в подобных обстоятельствах приведет к самым неприятным последствиям. «Лечить» кризис развития личности – значит усугублять его, заводить в тупик, а психотерапевтически «сопровождать» пограничное психическое расстройство – значит усугублять болезненное состояние.