Подведем некоторые итоги
Лечение депрессивных расстройств должно быть системным, выверенным и комплексным. Здесь все имеет значение:
· качество терапевтического контакта, установившегося между врачом и пациентом, важна и роль среднего медицинского персонала;
· качество контакта с родственниками, близкими и опекунами больного;
· существенным вопросом является мотивация пациента на лечение; депрессивное расстройство не есть признак личностной слабости, оно должно быть оценено пациентом как болезненное, требующее помощи специалиста состояние, при этом пациент должен понимать, что лечение у психиатра и психотерапевта не является зазорным;
· необходимо полноценное информирование пациента о том, что такое депрессия, каковы механизмы ее возникновения и лечения, о том, что такое антидепрессанты и каковы особенности их использования;
· врач непсихиатрической специальности должен уметь провести адекватную и своевременную диагностику депрессивных расстройств, чтобы определить – нужно ли перенаправлять пациента к психиатру, психотерапевту, или же возможно осуществление лечебных мероприятий в общемедицинском центре;
· врач непсихиатрической специальности также должен иметь навык работы с депрессивными больными и опыт применения антидепрессантов, учитывая все нюансы этой работы;
· наконец, необходимо помнить, что эффективное лечение депрессивных расстройств может быть только комплексным, включающим в себя не только психофармакологическую терапию, но и психотерапию, а также решение проблемы социальной адаптации больных.
Заключение
Психические заболевания, включая, разумеется, и депрессивные расстройства, конечно, являются прерогативой врача-психиатра и врача-психотерапевта, однако время и ситуация настойчиво требуют того, чтобы к проблеме психической патологии обратились теперь все врачи, вся медицинская общественность.
Пациент с психическим расстройством, к сожалению, отнюдь не стремится оказаться на приеме у психиатра или психотерапевта, поскольку испытывает страх и смущение, а в ряде случаев просто не понимает, насколько ему необходима эта специализированная помощь. С другой стороны, если представить себе ситуацию, при которой все нуждающиеся ринутся в психиатрические и психотерапевтические центры, то последние просто физически не смогут оказать помощь в таком объеме.
В этой связи роль и место врача непсихиатрической специальности в оказании помощи пациентам с депрессивными расстройствами становятся первостепенными. Зачастую это ограничивается навыками дифференциальной диагностики и умением мотивировать пациента на лечение у психиатра или врача-психотерапевта, но в значительном большинстве случаев врач непсихиатрической специальности может и должен оказать больному необходимую помощь.
Нам следует всегда помнить слова С.П. Боткина: «Болезнь не есть нечто особенное, самостоятельное – она представляет обычные явления жизни при условиях, невыгодных организму». Именно поэтому наша задача как врачей изменить эти условия, с тем чтобы жизнь стала человеку выгодной.
Приложение
Депрессивные расстройства:
Задачи психотерапевтической диагностики
Есть ли ахиллесова пята у психиатрии? Эту заветную, слабую в анатомическом отношении часть пытались найти многие – от борцов за права человека до антипсихиатров в лице самих психиатров. Долгое время казалось, что психиатрический баркас вообще непотопляем, однако этот «Титаник» все-таки нашел свой «айсберг», причем находка эта обнаружилась на самом видном месте: моментом истины стала депрессия. Эффективность ее лечения, даже при условии своевременной диагностики и адекватной терапии, не превышает 60 %. К 2020 году, по данным ВОЗ, смертность от депрессии превысит смертность от рака и выйдет таким образом на второе место, оставив впереди себя только сердечно-сосудистые заболевания. Эти данные, надо полагать, говорят сами за себя.
Впрочем, психотерапия, которой данными обстоятельствами была дарована возможность заявить о себе как о самостоятельной и серьезной научной дисциплине, оказалась к этому «промаху» психиатрии совершенно неподготовленной. Единственный, может быть, ее шанс начал в буквальном смысле этого слова таять на глазах. Что ж, все это дает повод посмотреть и адекватно оценить ошибки той и другой науки – психиатрии и психотерапии, а также показать, что, несмотря на все оговорки и нюансы, это все-таки принципиально различные специальности, хотя и не мыслимые друг без друга. Наконец, нельзя забывать и том, что задача лечения депрессивных расстройств требует своего решения.
Психиатрический взгляд на депрессию
Почему психиатрия встретила существенные трудности именно в вопросе диагностики и лечения депрессивных расстройств? В случае иных психических заболеваний, принадлежащих к сфере «больной психиатрии», задачи врача-психиатра сводятся к всесторонней диагностике психического расстройства и назначению соответствующего лечения. При этом предполагается, что подавляющее большинство заболеваний, относящихся к этой области (за исключением разве что реактивных и экзогенных психозов), являются органическими, хроническими и по большому счету неизбежными, то есть терапия близка по своей сути к полиативной, что, впрочем, по понятным причинам мало кого смущает.
Ситуация же с депрессией предстает в совершенно ином свете. Что касается депрессии в рамках маниакально-депрессивного психоза, то ее удельный вес относительно невелик, а терапия трициклическими антидепрессантами и ингибиторами МАО вполне удовлетворительна. Но львиная доля депрессивных расстройств относится к циклотимному уровню, где значимость психогенных факторов оказывается не меньшей, а то и большей, нежели непосредственная роль эндогении [15]. Наконец, уже ни для кого не секрет, что реактивные депрессии, депрессии в рамках социально-стрессовых расстройств [1] и депрессии дистимического характера представляют собой, вообще говоря, отдельную проблему. Пограничная психиатрия всегда была в каком-то смысле бесхозной, теперь же, в условиях неуклонного роста депрессивных расстройств пограничного уровня, от «прав» на нее, кажется, все уже готовы отказаться.
Что «видит» психиатр, анализируя депрессивного больного? Психиатр отечественной школы видит классическую «депрессивную триаду», психиатр, впитавший в себя дух МКБ-10, – феноменологию депрессии. Если же мы коснемся вопросов этиопатогенеза, то здесь, с одной стороны, нейрофизиологическая трактовка депрессии: преобладание процессов торможения над процессами возбуждения, с другой – нейромедиаторные теории, которые возникли, надо признать, как попытка объяснения случайно обнаруженного тимоаналиптического эффекта у ниаламида и имипрамина (см. схему № 1).
Схема № 1
Депрессия глазами психиатра
Действовать на процессы возбуждения и торможения в головном мозгу психиатру затруднительно, хотя эффекты электросудорожной терапии отрицать нельзя, однако понятно, что и применять ее во всех случаях депрессии не станешь. Состоятельности нейромедиаторных теорий хотелось бы пусть даже и кратко, но коснуться отдельно, учитывая их абсолютное лидерство на научном небосклоне, обусловленное в значительной мере трудами маркетологов крупнейших фармацевтических гигантов.
По современным представлениям, депрессия развивается в результате дисбаланса серотонин-норадренергических систем мозга. Считается, что мы боремся с депрессией путем избирательной блокады обратного захвата серотонина в противовес блокирующему эффекту препарата на обратный захват норадреналина. Чем больше первый и меньше второй, тем выше эффект антидепрессивной терапии. Однако же безусловным лидером среди антидепрессантов является амитриптилин, избирательность действия которого не превышает 2,8 раза, тогда как избирательность флуоксетина составляет 23 раза, пароксетина – 280, сертралина – 840, циталопрама – 3400 раз! [12]
Чтобы сгладить этот парадокс, стали говорить не об избирательности действия антидепрессанта, но о силе его блокирующего действия. Впрочем, и по этому показателю перечисленные новые антидепрессанты превосходят амитриптилин, однако очевидно уступают ему по терапевтическому эффекту. С другой стороны, тримипрамин, например, будучи вполне хорошим антидепрессантом, обнаруживает относительно слабую блокирующую активность в отношении всех нейромедиаторов, а кокаин, будучи прекрасным ингибитором обратного захвата нейромедиаторов, не только не демонстрирует какой-либо тимоаналептической активности, но, напротив, зачастую усугубляет течение депрессии. Наконец, абсолютно непонятно, почему один антидепрессант работает, а другой – нет, тогда как их механизмы действия, по утверждению фармакологов, одинаковы…
Чем же в конечном итоге может похвастаться фармакотерапия депрессии? Эффективность антидепрессантов превосходит эффект плацебо в 2–2,5 раза (впрочем, загадочно звучит сама формулировка: «превосходит эффект плацебо в…» – такое ощущение, что в психиатрии не действуют правила арифметики, запрещающие проводить операции умножения и деления нулем), при этом, с одной стороны, где-то теряются еще 40 %, а с другой стороны, – депрессии настойчиво хронизируются от эпизода к эпизоду. Результативность исходных трицикликов, несмотря на все усилия, так и не превзойдена, а новые препараты могут похвастаться разве что существенным снижением побочных эффектов. И у практикующих психиатров иногда создается впечатление, что антидепрессант без побочных эффектов – уже не антидепрессант. Впрочем, все сказанное – из разряда психогенной трихотилломании: в конечном счете рвешь волосы на собственной голове.
Таким образом, психиатрический взгляд на депрессию не позволяет обеспечить эффективную терапию, поскольку, с одной стороны, психиатрическое понимание ее этиопатогенеза остается весьма пространным, а психологические факторы, с другой стороны, как и прежде, психиатрами (в подавляющем их большинстве) игнорируются, хотя, надо полагать, и не по злому умыслу. В результате психиатр оказывается в положении, когда он вынужден относительно пассивно наблюдать за тем, как его пациент, бывший еще недавно вроде бы «нормальным человеком», постепенно, но неуклонно катится по наклонной плоскости, в конце которой видны лишь муки хронического депрессивного больного и смерть в результате суицида.
