Депрессия: от реакции до болезни

Введение

Человечество постепенно справляется с бедностью и болезнями. Его экономическое благополучие последовательно улучшается (не так быстро, как бы того хотелось, но успехи в этой области все-таки никак нельзя отрицать). Политики вроде бы научаются договариваться, а точнее, поставлены в такие условия, что не могут не договориться. Коммунально-бытовые вопросы решаются с помощью фантастических подчас достижений современной науки. Даже соматические заболевания – и те благодаря фармакологии, новым технологиям, экспериментальной медицине и т. п. худо-бедно постепенно сдают свои казавшиеся незыблемыми позиции. Иными словами, прогресс по всем статьям налицо!

Но беда, как известно, всегда приходит оттуда, откуда ее никто не ждет. И действительно, кто может предположить, что при современной политической, экономической и социальной конъюнктуре основной проблемой, с которой человечество столкнется в самое ближайшее время, окажется проблема психической патологии? Никому и в голову не придет думать подобным образом! А следовало бы… Достаточно взглянуть в лицо фактам, и они заставят нас думать именно в этом направлении.

Более половины новых изобретаемых в мире лекарственных средств – психотропные препараты. Что это значит? Буквально следующее: во-первых, проблема психических расстройств актуальна и актуальности своей терять не желает, во-вторых, решить ее пока не удается, поскольку если бы решение было найдено, то в бесконечном изобретении новых психотропных препаратов не было бы никакой надобности.

Индийский принц Сиддхартха Гаутама, более известный как Будда, ознакомившись в VI веке до нашей эры с реалиями человеческого существования – бедностью, болезнями и смертью, – пришел к выводу: «Мир есть страдание». Однако мы, даже справляясь теперь с львиной долей этого «страдания», обнаруживаем, что страдания в нашем мире, как это ни парадоксально, не становится меньше. Даже напротив – количество страдания в нем только увеличивается, причем уже не от столетия к столетию, а от года к году! Эпидемиологи от психиатрии отмечают неуклонный рост как тяжелых психических заболеваний, так и пограничных психических расстройств – неврозов, патологии личности и поведения.

Прошедший теперь уже XX век психологи назвали «веком тревоги», и это оправдано. Войны, социальные потрясения, гонка вооружений, терроризм… Но, как ни странно, эти столь очевидные на первый взгляд причины отнюдь не объясняют лавинообразного роста пограничных психических расстройств. Эти весьма поверхностные объяснения причин роста психической патологии и другие подобного рода воззрения на этиологию неврозов повисают в воздухе, когда мы оцениваем объективные данные. Последние же свидетельствуют, например, о том, что пик заболеваемости невротическими (в особенности депрессивными) расстройствами приходится на 10-12-й год после таких серьезных социальных катаклизмов, как война, – на фоне полного, можно сказать, благополучия! Значит, дело не в условиях жизни человека, а в каких-то психических механизмах, закономерностях функционирования психического, которые действуют вопреки всяким нашим разумным, как кажется, ожиданиям.

«Мы построили наконец общество, – пишет “Нью-Йорк Таймс”, – где не страдают от голода, холода и антисанитарии. Но ирония в том, что все больше несчастий доставляет людям депрессия. И это потому, что цели, которые мы ставим перед собой, чем дальше, тем выше. У предков главные заботы ограничивались пропитанием. А нам теперь хотелось бы сразу всего – выглядеть не хуже киногероев, загребать миллионы долларов на бирже и обладать гениальным потомством». Посчитать виновником всех наших несчастий наши же амбиции, наверное, красивый публицистический ход, но вряд ли стоит так по-мещански упрощать ситуацию. Впрочем, как бы там ни было, «объективное» и психологическое качества жизни явно не коррелируют друг с другом, находясь в очевидной противофазе.

Итак, нам следует серьезно задуматься, поскольку благополучие неумолимо надвигается на человечество, а последствия этого чудовищного благоденствия даже страшно себе представить! И совсем не случайно футурологи уже называют нынешний XXI век – «веком депрессии», а психиатры настойчиво требуют выделения новых ассигнований на исследование депрессии, предупреждая: депрессия – «рак XXI века» (последний раз эти требования прозвучали на Давосском форуме). Исследования, проведенные ВОЗ, утверждают: к 2020 году смертность в результате самоубийств выйдет на второе место среди других причин смертности, оставив позади смертность от рака. Самые же пессимистичные прогнозы обещают, что в самом недалеком будущем антидепрессанты более не будут выписываться врачами, перестанут числиться рецепторными препаратами, но станут привычными пищевыми добавками.

Уже сейчас широкомасштабные скрининговые исследования показывают: каждый пятый представитель пресловутого «золотого миллиарда» страдает депрессией, при этом скрытая депрессия составляет от 11 до 14 % населения высокоразвитых стран Запада. О россиянах уже и говорить не приходится, даже бумага, наверное, не сможет вынести реальные цифры (впрочем, механизмы возникновения пограничных психических расстройств в России и на Западе, конечно, сильно различаются). Бедствие полномасштабно, и ведь это только начало! Как мы увидим в процессе дальнейшего изложения, депрессия собирается прийти в каждый дом первого, второго и третьего мира, прийти всецело и надолго.

При этом большой ошибкой было бы думать, что проблема депрессии – проблема психиатрическая и головная боль психиатра. Эта проблема и общественная, и государственная, а на деле, как это обычно и бывает, общемедицинская. Всем нам хорошо известно, и по собственному опыту в том числе, что отношение обывателя к психическим заболеваниям, психически больным людям и к психиатрической службе в целом не назовешь радушным. Чего стоит одно словосочетание «репрессивная психиатрия»! Человек боится обращаться за помощью в психиатрические учреждения, а потому пациенты с психическими расстройствами направляются гуськом не в диспансер к психиатру, как того следовало бы ожидать, а в общесоматическую сеть.

Самые различные исследования показывают, что в общесоматической амбулаторной сети потенциальными пациентами психиатра и психотерапевта могут быть признаны от 33 до 64 % посетителей, а в общесоматических стационарах 70 % пациентов нуждаются либо в консультации, либо в лечении врача психиатра-психотерапевта. При этом к «своему» врачу, то есть к психиатру или психотерапевту, эти пациенты попадают (если и попадают) в среднем лишь на 7-9-й год от начала заболевания, а все это время они не сидят без дела и досаждают не кому-нибудь, а врачу общей практики, терапевтам, невропатологам, эндокринологам и др. По данным зарубежных авторов, до трети пациентов врачей общей практики составляют пациенты с психическими расстройствами, и лишь 2–4% из них попадают в поле зрения психиатров. Другие исследования показывают, что около 40 % больных с психическими расстройствами вообще бы оказались без какой-либо специализированной помощи, если бы она не обеспечивалась в общемедицинском центре. И только 5,5 % пациентов обратились бы за помощью к врачам психиатрических специальностей самостоятельно, тогда как основная масса больных за рубежом направляется к психиатрам и психотерапевтам сотрудниками общесоматических учреждений.

К сведению…

Депрессия является психическим расстройством, однако две трети больных так и не попадают в поле зрения психиатра, наблюдаясь врачами общемедицинской практики. От 5 до 8 % больных от общего потока поликлинических больных составляют случаи выраженной депрессии.

Уже 40 лет депрессия с успехом лечится психофармакологическими препаратами, но только каждый третий случай распознается врачами и только каждому четвертому больному назначается адекватное лечение.

По данным ВОЗ, около одной трети взрослого населения развитых стран принимают психофармакологические препараты. А специальные исследования показали, что в них нуждаются не менее трети больных районных поликлиник.

В России ситуация не только схожая, но и еще более серьезная, ведь уровень нашей психологической культуры в буквальном смысле этого слова близок к каменному веку! Каждый боится, что его посчитают «психом», каждый пытается объяснить свои психические расстройства какими-то внешними обстоятельствами, «объективными причинами» и т. д. и т. п. Но ведь объективные трудности – это просто сигнал о том, что пора решать возникшие проблемы, а тревога и депрессия не имеют к этому ровным счетом никакого отношения! Зачем мы тревожимся и печалимся, зачем не спим и проливаем океаны слез? Пора уже осознать простой факт: проблема и психологическая реакция на проблему – это все-таки разные вещи, и слезами горю не поможешь. Впрочем, приведенное утверждение актуально только для тех ситуаций, когда речь идет о реальной проблеме, что уж говорить о тех случаях, когда психическое расстройство возникает на фоне полного благополучия!

Кроме того, необходимо помнить еще и о том, что не только психическое расстройство может представляться соматическим заболеванием (этот вопрос решается только увеличением качества дифференциальной диагностики), но и соматическое заболевание, будучи стрессором (психологическим и органическим), способно приводить к возникновению психических расстройств. В исследованиях показано, что отсутствие психологической помощи пациенту с соматическим заболеванием приводит к значительному (в два и более раз!) увеличению срока реабилитационного периода, а наличие такой помощи, напротив, в два раза этот срок сокращает. Кроме того, адекватная работа с психической сферой соматического больного позволяет снизить риск рецидива или обострения его хронического заболевания, а также существенно влияет на уменьшение тяжести течения болезни, в частности, например, интенсивности болевого синдрома.

Пограничные психические расстройства – это достаточно широкий круг заболеваний невротического уровня, заболеваний, которые относятся еще на счет так называемой «малой психиатрии». Это собственно неврозы, включая нарушения адаптации, соматоформные расстройства, это и психосоматические заболевания и соматогенные психические расстройства, это психопатии, аффективные нарушения дистимического характера, это в какой-то мере и вялотекущая шизофрения (шизотипические расстройства по МКБ-10), и нарушения поведения, вплоть до сексуальных дисфункций и аггравации соматических заболеваний. Но, как уже говорилось выше, на первое место постепенно все-таки выходит именно депрессия.

Уже сейчас проблема депрессии оказывается необычайно значимой, о чем косвенно свидетельствует постоянный рост числа самоубийств – как в России, так и за рубежом (в хорошем расположении духа жизнь самоубийством, как правило, не заканчивают). Смертность от суицидов уже сейчас стабильно входит в первую десятку причин смертности, а Россия в течение последних десяти лет стабильно удерживает по этому показателю лидирующие позиции среди других стран мира. ВОЗ считает, что «эпидемический порог» суицидов – 9 человек на 100 000 населения, но в нашей стране эта цифра колеблется в пределах 30–60 (в зависимости от метода расчетов)! Тридцать и больше – это только официально зарегистрированные суициды… При этом анализ суицидологических тенденций позволяет сделать вывод, что наиболее склонны к суицидальному поведению люди в возрасте от 21 года до 60 лет, причем пик приходится на возраст от 41 до 50 лет, то есть от психологических кризисов страдает наиболее трудоспособное население страны.

Реальные показатели суицидального поведения

Суицид – понятие не совсем точное при оценке суицидального поведения как такового. В исследованиях, как правило, озвучиваются и учитываются случаи завершенного суицида, но существуют и расчетные данные по суицидальному поведению, предлагаемые ВОЗ.

Для того чтобы выявить число покушений на самоубийство, то есть количество так называемых незавершенных суицидов, следует умножить число завершенных на число 10. Для того чтобы выявить число лиц, имеющих суицидальные тенденции, число завершенных суицидов следует умножить на 100. К этой массе следует еще прибавить «ближний круг», то есть лиц, близких к суициденту, поскольку вероятность суицида в этой группе существенно возрастает. Для определения этого числа необходимо умножить количество завершенных суицидов на 8. В результате, если суммировать все эти показатели, получается более чем внушительная цифра!

Кроме того, следует иметь в виду, что количество официально зарегистрированных суицидов не отражает реального положения дел. Так, например, считается, что от трети до половины случаев смерти с «неустановленной причиной» – это все тот же злосчастный суицид. Так что истинное число завершенных суицидов – есть число официально зарегистрированных суицидов плюс более чем существенная погрешность.

Пока речь шла только о непосредственном суициде, но суицид может быть и длительным, пролонгированным. А форм аутоагрессивного поведения предостаточно – алкоголизм, наркомания, экстремальные виды спорта, небрежность вождения автотранспорта, отказ от лечения соматических заболеваний и т. д. и т. п. Иными словами, с суицидами у нас все в порядке, а значит, в таком же «порядке» и депрессия.

В завершение темы суицида добавим еще одно существенное обстоятельство. Любая депрессия, вне зависимости от этиологии и патогенеза, в отсутствие адекватного лечения может завершиться суицидом. Около двух третей депрессивных больных имеет выраженные суицидальные намерения, а от 10 до 15 % фактически заканчивают жизнь самоубийством. При этом депрессия и сама-то по себе диагностируется непросто, но необходимо помнить, что латентная, маскированная или лавированная депрессии превышает число явных в 10–20 раз! Причем маски депрессии, как правило, соматические (о чем мы будем говорить очень подробно далее), то есть пациент с маскированной депрессией обращается за помощью к врачу общей практики. Поскольку же адекватное лечение в этой группе депрессивных больных начинается значительно позднее обычного, риск суицида возрастает здесь многократно.

Надо ли еще приводить какие-то данные для того, чтобы аргументировать актуальность психической патологии, опасность грядущей эпидемии депрессии, важность роли и места врача общей практики в этой проблеме? Наверное, уже достаточно.

Теперь попробуем ответить на такие вопросы:

· должен ли врач общей практики знать, что такое депрессия, как ее выявлять и как с ней бороться?

· должен ли он осуществлять профилактику депрессивных расстройств, опираясь на знание сути этой проблемы?

· должен ли он, наконец, иметь «депрессивную» и «суицидологическую», наподобие «онкологической», настороженность?

Ответ напрашивается сам собою – обязательно! Вот именно этой цели, как мы надеемся, и должна послужить настоящая работа. Нам необходимо четкое понимание проблемы, понимание сути депрессии, путей, средств и механизмов решения стоящей перед всеми нами задачи.