Клиническая картина вегетососудистой дистонии (соматоформного вегетативного расстройства), как уже было сказано выше, кажется преимущественно «соматической», хотя под каждым ее «соматическим симптомом» кроется сначала аффект и рефлекторный автоматизм, а затем, по мере развития патологии, рефлекторный автоматизм и аффект. Так или иначе, но нам следует рассмотреть этот список жалоб больного с вегетососудистой дистонией (соматоформной вегетативной дисфункцией), тем более что больные, кстати говоря, частенько предъявляют свои жалобы списком, «чтобы ничего не упустить». Кроме того, следует рассмотреть структуру психического расстройства, которое, к сожалению, так часто не попадает в поле зрения врачей, если это врачи непсихиатрических специальностей. И наконец, необходимо определиться с принципами дифференциальной диагностики данной патологии.

Список жалоб

Предъявляемые пациентами с вегетососудистой дистонией (соматоформной вегетативной дисфункцией сердца и сердечно-сосудистой системы) жалобы – это не просто изложение симптомов болезни, это целая история – когда, что, как, сколько, в каких обстоятельствах и т. п. Видно, что больной даже не столько обеспокоен собственно самой своей «болезнью», сколько тем, чтобы доктор понял его, вошел в его положение, не оказался «безучастным формалистом». Особенного расположения этого больного может добиться врач, который выскажет сочувствие и озабоченность, однако последнее чревато лишь усилением болезненной симптоматики пациента. Поэтому завоевывать авторитет у такого рода пациентов лучше демонстрацией понимания всех нюансов его недомогания, что нетрудно сделать, если врачу известны, с одной стороны, психогенная природа расстройства, а с другой – правила поведения вегетативной нервной системы в ситуации стресса.

Часть жалоб пациент излагает активно – это те, на которых он сознательно фиксирован, но при активном расспросе можно выявить и множество других сопутствующих симптомов, каждый из которых, впрочем, есть лишь еще одна составляющая комплексной вегетативной реакции, являющейся компонентом целостной эмоции, включающей в себе и психологические переживания, и вегетативные, и собственно соматические компоненты. По ряду причин эти больные, как правило, не любят говорить о симптомах кишечной диспепсии (поносах, запорах, метеоризме и т. п.), хотя могут с той же аффективной насыщенностью, как и при изложении «страданий сердца», рассказывать о симптомах желудочной диспепсии (тошнота, рвота, изжога, отрыжка и т. п.).

Относительно предъявления жалоб «психиатрического профиля» – что называется, раз на раз не приходится. Пациент может вовсе не упомянуть о своих эмоциональных состояниях во время приступа или же вне его, что объясняется или нежеланием в очередной раз услышать от врача о необходимости проконсультироваться у психиатра, или тем, что больной действительно не придает своим эмоциональным состояниям никакого значения, будучи полностью сконцентрирован на «соматических симптомах болезни». Впрочем, пациент может и весьма активно сообщать о своих психологических переживаниях, стрессах, внутреннем напряжении, особенно если считает, что в его жизни психологическая помощь специалиста «жизненно необходима». Однако это вовсе не означает, что пациент правильно понимает, насколько связаны его психологические переживания с его же «соматическими расстройствами». Когда пациент с вегетососудистой дистонией (соматоформной вегетативной дисфункцией) говорит, что «все болезни от нервов», то, скорее всего, именно так, в прямом смысле и думает, ведь «умирают же люди от разрыва сердца, если перенервничают». То есть такой пациент обычно думает, что «тяжело болен» и «его нервы» сведут его в могилу, так сказать, «довершат дело», тогда как связь между психикой и соматикой в его случае, конечно, совсем иная. Вот почему врачу не следует обольщаться на предмет «сознательности» такого больного; если бы он действительно «все понимал правильно», то вряд ли бы дошел до участкового терапевта – или обратившись сразу к психотерапевту, или излечившись по дороге к тому или другому.

Но вернемся к «соматическим жалобам» больных. Так называемый психовегетативный синдром может отражать не только преобладание симпатического тонуса – феномен эрготрофической надстройки (тахикардия, наклонность к артериальной гипертензии, атонические запоры, мидриаз, экзофтальм, субфибрилитет, сухость во рту, гипергидроз и т. п.), но и доминантность вагоинсулярной иннервации – феномен трофотрофической надстройки (тошнота, рвота, жидкий и учащенный стул, учащенный диурез, артериальная гипотензия, гиперсаливация, гипотермия, брадикардия, ощущение удушья). Нередко встречаются и смешанные варианты – амфитонические состояния. Для облегчения верификации подобных симптомов следует иметь в виду принципы регуляции вегетативной нервной системой органов и систем организма (таблица № 1).

Таблица № 1

Эффекты действия симпатического и парасимпатического отделов вегетативной нервной системы

Безусловными лидерами в списке жалоб пациентов с вегетососудистой дистонией (соматоформной вегетативной дисфункцией) являются:

1) «Сердцебиения». Под «сердцебиениями» у этих больных следует понимать субъективно воспринимаемую работу сердца – оно «колотится», «стучит», «выскакивает» и т. п. Как правило, действительная частота сердечных сокращений не так велика, как кажется пациентам. Да, она может превышать 80 ударов в минуту, хотя более 100–120 поднимается редко. Симптом может появляться эпизодически в очевидной связи с индивидуально-стрессовыми событиями (что свидетельствует об относительной неустойчивости патологической реакции), спонтанно и часто (признак устойчивости дисфункции), регулярно в определенное время или в определенных обстоятельствах (очевидное свидетельство условно-рефлекторной природы расстройства).

2) «Перебои в работе сердца». Обычно это «перебои» субъективного характера, «кажущиеся», в крайних случаях – функциональные (т. е. при панических атаках, например, экстрасистолия может быть зарегистрирована объективно). «Сердце замирает», «останавливается, потом снова запускается». В ряде случае имеет смысл при анализе этого симптома задаться вопросом: насколько действительно адекватно субъективное представительство функциональных нарушений сердечного ритма, то есть насколько соответствуют субъективные ощущения нарушения сердечного ритма объективным данным? Пациенты могут утверждать, например, что сердце у них «останавливается» периодами на 5-10, а то и 20 минут, что, конечно, никак не соответствует действительности. Кроме того, их оценка собственного сердечного ритма не просто по ощущению, но даже при самозамере пульса, как правило, глубоко ошибочна. Так, например, контрольные замеры «тахикардии» у пациента, проводимые врачом на психотерапевтическом приеме, показывают, что эта, с позволения сказать, «тахикардия» колеблется в пределах 70–80 ударов в минуту, тогда как сам больной уверен, что насчитал более 120, а то и 200 ударов! С тем же успехом такие больные определяют по пульсу и отсутствующую в действительности экстрасистолию. Хотя на фоне стресса сердцебиение, конечно, может увеличиваться и снижается при приеме противотревожных средств значительно лучше, нежели под воздействием собственно «сердечных» препаратов.

Функциональные расстройства сердечного ритма

Функциональные расстройства сердечного ритма могут быть частным или даже ведущим симптомом соматоформного вегетативного расстройства. Они именно функциональны и связаны с влиянием психического аппарата на работу сердца, которое реализуется по нескольким нервным путям. Интересно, что разнообразные функциональные расстройства сердечного ритма выявляются и у здоровых лиц. Наиболее показательны в этом смысле исследования, проведенные на летчиках, которые, как известно, учитывая медицинский контроль и соответствующий отсев, отличаются лучшим здоровьем, нежели в общем в популяции. Так вот, при однократной регистрации ЭКГ желудочковые экстрасистолии были выявлены у 1,43 % летного состава, а суправентрикулярные – у 0,9 %, что не является серьезным показателем.

Однако при суточном мониторировании ситуация меняется кардинально, и количество выявленных расстройств сердечного ритма (включая и бигеминию) возросло до 29–31 %, а при максимальной физической нагрузке всевозможные аритмии (чаще желудочкового происхождения) обнаружены у 33,8 % из 1043 практически здоровых лиц (Dietz A., Walter J., 1974). При этом данные лица не предъявляли никаких кардиологических жалоб, не отмечали у себя каких-либо болезненных симптомов и не имели кардиологических диагнозов.

С другой стороны, по данным Т.С. Истамановой, у 44 % больных неврастенией, которые указывали на нарушение сердечного ритма, не обнаруживается каких-либо существенных изменений на ЭКГ (Истаманова Т.С., 1958).

3) «Боли в области сердца», или «кардиалгии». Боли в области сердца у пациентов с вегетососудистой дистонией (соматоформным вегетативным расстройством) существенно отличаются от ишемических болей: эти боли, как правило, точечные («симптом пальца» или «сердечный пятачок»), без соответствующей иррадиации, возникают без непосредственной связи с физическими нагрузками, часто в определенное время суток или при определенных обстоятельствах (например, по дороге на работу или домой, тогда как на других маршрутах данного симптома не возникает). Последний критерий наиболее важен, поскольку иногда подобные сердечные боли могут носить и разлитой характер и даже, вызванные явлениями остеохондроза и межреберной невралгии, производят эффект иррадиации.

Изложение своей кардиалгии пациенты предлагают, как правило, очень образное – «колет», «пронзает», «немеет, как в холодильнике», ощущаются «сердечные спазмы», «ком за грудиной» и т. п. В целом локализация и характер испытываемых больными неприятных ощущений чрезвычайно разнообразны: практически непрестанная, иногда пульсирующая боль с кожной гиперестезией в области верхушки сердца или левого соска; тупое давление, тяжесть, стеснение, покалывание, сжатие в перикардиальной области или книзу и кнаружи от зоны сердечного толчка; острое сжимание, сдавление, напряженность, «заложенность», жжение в области сердца, левого подреберья и даже всей верхней части живота, распирание или, наоборот, «пустота» в грудной клетке. Подобные ощущения могут распространяться по всей передней поверхности грудной клетки (захватывая нередко правую ее половину и «отдавая» в шею и лопатки), паравертебральную и поясничную области, верхние и даже нижние конечности и яичко (Тополянский В.Д., Струковская М.В., 1986).

Впрочем, чем вычурнее и необычнее боль, тем больше вероятность, что на приеме у врача сидит больной не с соматоформной вегетативной дисфункцией, а с так называемой «маскированной» (лавированной, скрытой) депрессией, которая является не невротическим, а психотическим аффективным расстройством (то есть эндогенной депрессией) с «кардиальной маской». В этом случае пациент должен быть немедленно направлен к психиатру или психотерапевту, поскольку данные больные составляют группу риска по суициду.

4) «Колебания артериального давления». Как правило, повышение артериального давления не бывает высоким и стойким, пациенты фиксированы на самом факте его повышения (или понижения) хотя бы и на 5 единиц, замеряя его несколько раз на дню и помня часы, а то и минуты, когда было замечено очередное «повышение» давления. Любые «нарушения» такого рода, как правило, возникают в непосредственной связи со страхом, например, выйти на улицу, остаться без сопровождения, отсутствием возможности вызвать «Скорую помощь» и т. п. Характерным признаком таких «гипертонических кризов» является их быстрое, зачастую мгновенное исчезновение, связанное с приходом врача, введением плацебо или психотропного препарата, госпитализацией в несоматическую клинику, тогда как в соматическом стационаре эти состояния часто усиливаются, поскольку таким образом «подтверждается» факт соматической болезни.

Физиологической основой психогенной артериальной гипотензии является повышение парасимпатического тонуса и последовательное нарушение функции высших вегетативных центров вазомоторной регуляции. Такие больные, как правило, предъявляют сопутствующие жалобы на сильную слабость, отсутствие чувства бодрости даже после хорошего сна, у подавляющего большинства выявляется раздражительная слабость и эмоциональная неустойчивость, а также головные боли, головокружения и нарушения сна.

Здесь следует, кроме прочего, отметить, что лица с эссенциальной гипертонией и гипертоническим типом вегетососудистой дистонии, как правило, существенно отличаются друг от друга. Первые в отличие от вторых склонны не к поддержанию и усилению своих аффектов, а, напротив, к подавлению любых «ярких» эмоций, особенно агрессивного спектра, что в целом и делает их «классическими психосоматическими больными», а не пациентами, у которых психическое расстройство скрывается за фасадом «соматических жалоб». Больные с начинающейся эссенциальной гипертонией, как правило, вежливы и предупредительны, а колебания цифр артериального давления заботят их куда меньше, нежели обстановка на работе, карьера и т. п. Впрочем, при наличии фактического сильного и достаточно длительного психологического стресса эссенциальная гипертония может развиваться стремительно, на фоне сильнейших невротических реакций пациентов, однако все же это отнюдь не то же самое, что и больные с гипертоническим типом вегетососудистой дистонии, которым в большинстве случаев так и не удается в течение даже десятков лет нажить себе настоящую артериальную гипертензию.

5) «Затрудненное дыхание». Чаще всего «затруднения дыхания» у этих больных – отчетливо субъективного характера: пациенты не задыхаются, а, напротив, «хватают воздух», ощущения «удушья» вызваны поверхностностью дыхания или же возникают за счет преобладания вдоха над выдохом. Ощущения «кома в горле», чувство, что «дыхание перехватило», что оно «оборвалось», связаны чаще всего с мышечными спазмами, характерными для стрессовых нагрузок. Может возникать и гипервентиляция, специфическая «одышка» – «не отдышаться» и т. п. Так или иначе, но разнообразные изменения дыхательной функции типично характеризуют соматовегетативную реакцию организма на стресс.

Впрочем, затруднения дыхания часто связаны с прямыми вегетативными влияниями, особенно при преобладании ваготании, а также смешанном типе нарушения деятельности вегетативной нервной системы. Некоторые авторы считают, что одним из механизмов формирования болезненных ощущений в грудной клетке является раздражение межреберных рецепторов при изменении частоты и типа дыхания. Боязнь обострения кардиалгий на высоте вдоха вынуждает подобных больных переходить на все более щадящее и поверхностное дыхание верней частью грудной клетки, а чувство неполного вдоха и нехватки воздуха окончательно убеждает их в наличии серьезного патологического процесса в сердце и необходимости принимать валидол или нитроглицерин даже при отсутствии еще собственно болезненных ощущений в прекардиальной области. Стойкие тонические или спастические сокращения диафрагмы, подтверждаемые рентгенологически при возникновении эмоционального напряжения, перераздражение межреберных мышц при поверхностном грудном типе дыхания и усиление сердечной деятельности (особенно при развитии аритмии) становятся исходной соматической основой для самых мрачных и пессимистических ипохондрических толкований.

6) «Головокружение, головные боли, обморочные состояния» – как правило, объясняются колебаниями артериального давления, а также сочетанием последних с нарушением функции внешнего дыхания, вызванным преобладанием симпатического влияния. Кроме того, существенным при возникновении головокружений и головных болей может являться спазм мускулатуры шеи, а также явления возникающего на этом фоне остеохондроза. Наконец, причиной головокружения может быть гипотония, обусловленная вагосиматической активностью.

«Обморочные состояния» возникают у этих больных обычно на фоне головокружения, причем собственно «обмороки» – явление в этой группе пациентов исключительно редкое. Большей частью лица с вегетососудистой дистонией (соматоформным вегетативным расстройством), жалующиеся на «обморочные состояния», испытывают лишь страх перед обмороком, возникающий сразу после начала головокружения. При первых признаках грядущего «обморока» они пытаются прилечь, а поскольку дело большей частью происходит в общественном транспорте или в каком-либо ином общественном месте, воли этой своей мечте они не дают, отчего страдают еще больше, чувствуя себя самыми несчастными на земле, покинутыми и «в обмороке».

7) «Слабость» – если она собственно вегетативной природы – это в большинстве случаев результат сочетания ряда представленных выше симптомов, а также субъективной оценки собственного состояния больным, страдающим от изматывающих вегетативных дисфункций.

Однако кроме этих жалоб в клинической картине вегетососудистой дистонии (соматоформной вегетативной дисфункции) могут присутствовать и другие симптомы, обусловленные психогенным перенапряжением вегетативной нервной системы человека, находящегося в хроническом стрессе. В их числе следующие:

1) «Потливость». Потливость может быть относительно постоянной, что является относительно неблагоприятным признаком, свидетельствующим о высокой лабильности вегетативной нервной системы, однако чаще потливость носит эпизодический характер и связана с индивидуально-стрессовыми событиями. Потливость может проявляться как общая, так и – чаще – местная (локальная) – ладони, шея, в подмышечной и паховой областях и т. д.

2) «Озноб». «Озноб» носит отчетливо адренореактивный характер, проявляется чувством жара, специфической «дурнотой» (неприятное чувство, но нет «тяжести в голове»), потливостью, повышенной возбудимостью, выраженным мышечным напряжением.

3) «Субфибрилитет» (повышение температуры в пределах между 36,9-37,5^оС). Как правило, пациент «пассивно» фиксирован на этом часто «изолированном» симптоме, который в ряде случаев предъявляется в качестве единственной жалобы. Однако может предъявлять также жалобы на астенизацию и быструю утомляемость. Иногда в течение нескольких дней может наблюдаться повышение температуры тела более 38,0^оС в отсутствие какого-либо инфекционного или иного процесса, проявляющегося подобной гипертермией. Считается, что непременным условием данного симптома является нарушение работы центров терморегуляции мозга вследствие прежних соматических заболеваний, а нынешняя манифестация их дисфункции обеспечивается невротическим состоянием пациента (Вейн А.М., 2000).

4) «Беспричинные синяки, кровотечения». Беспричинные синяки и кровотечения возникают сравнительно редко и обусловлены нейрогуморальными сдвигами, вызванными нервно-психическим напряжением. К этой же группе симптомов относится так называемый «кровавый пот».

5) «Снижение аппетита». Снижение аппетита на фоне тревоги – признак в целом благоприятный, и в данной ситуации, учитывая симпатический гипертонус, он вполне естественен. Такое снижение аппетита обычно не бывает длительным, сочетается с частым стулом и, в отличие от депрессивных больных, «удивляет» («беспокоит») пациентов. Возникающее похудание не бывает выраженным, как правило, не более 5–7 кг за весь период «страдания». В случае депрессивных и тревожных реакций, вызванных тяжелым стрессом и нарушением адаптации, аппетит может снижаться вплоть до полного отвращения к пище, в этом случае пациент зачастую теряет более 10 кг.

6) «Повышение аппетита». Повышенный аппетит в каком-то смысле является при тревоге парадоксальной реакцией, носящей отчетливо защитный характер – «вынужденная», «насильственная» активация парасимпатической системы (пациенты обычно жалуются, что «постоянно что-то жуют, хотя есть не хочется»), и, соответственно, снижение симпатического тонуса, тесно связанного с чувством тревоги. Вследствие такой «диеты» пациенты могут набирать значительный избыточный вес. Для таких пациентов характерны ночные пробуждения с чувством тревоги («сердце вот-вот выпрыгнет, дрожь, знобит» и т. п.), после чего пациенты готовят себе пищу (разряжая тем самым избыточное мышечное напряжение, переключаются на «целесообразную» деятельность), едят и, значительно успокоившись, снова ложатся спать.

7) «Нарушения стула». Нарушения стула могут быть двоякими: или «медвежья болезнь» – частый, относительно жидкий стул (причем больше субъективно неприятный, вызывающий обеспокоенность, нежели действительно частый), или же проявляется «запорами», которые длятся, как правило, меньше трех дней и так же субъективно неприятны (иногда под «запорами» пациенты понимают отсутствие стула в течение дня).

8) «Тошнота, рвота». Подобные – симпатические – «тошнота» и «рвота» больше эмоционально тягостны, нежели действительно актуальны. Если нарушения стула можно отнести на счет «кишечной диспепсии» вегетативного генеза, то рассматриваемые симптомы – на счет «желудочной диспепсии» того же вегетативного генеза. Несомненной особенностью условно-рефлекторного закрепления именно такого варианта реагирования является большая «очевидность» расстройства, а также возможность подвергнуть его огласке, публичности, вызвав тем самым озабоченность родных, привлечь внимание врачей и т. п.

9) «Частое мочеиспускание» – естественное проявление стрессовой реакции, которое может стать стереотипной формой невротического реагирования. Частые позывы носят больше условно-рефлекторный характер, провоцируются (как, впрочем, и «частый стул») избыточным вниманием пациента к этому вопросу, созданием своеобразной гиперстимуляции соответствующих мозговых центров. Наличие же обильного мочеиспускания косвенно свидетельствует о стрессовом повышении артериального давления и, соответственно, увеличении интенсивности мочевыделительной функции почек. Данный симптом может быть и самостоятельным, связанным с какими-то условными сигналами, например с необходимостью воспользоваться общественным транспортом и т. п.

10) «Сексуальные дисфункции» – у мужчин симпатический вариант реагирования может проявляться в преждевременной эякуляции, снижении потенции; у женщин – малой секрецией желез половых органов, повышенной возбудимостью при отсутствии психологической готовности к сексуальным контактам. На фоне истощения, при наличии длительных и изнуряющих вегетативных расстройств сексуальные дисфункции проявляются прежде всего в снижении либидо.

Еще одним достаточно частым симптомом соматоформной вегетативной дисфункции является избыточное мышечное напряжение, неизменно возникающее при тревоге. Это мышечное напряжение выражается либо общей скованностью пациента, либо наличием «лишних», «беспричинных» движений, свидетельствующих об избыточном мышечном напряжении: похлопывания, поглаживания, «барабанные» движения (пальцами по поверхности), жевание, раскачивающиеся движения (корпусом или отдельной частью тела). Кроме того, показательны сжатые кулаки, «играющие желваки», неестественно «вывернутые руки» или «сплетенные ноги» и т. п. Наконец, прямым указанием на хронические мышечные напряжения являются жалобы пациентов на «спазмы», «тики», «подергивания», «судороги», «тремор», «ком в горле», «заикание», «невозможность расслабиться», «не сидится на месте», «суетливость», «беспокойство», «ночные пробуждения с напряжением всех мышц», «отдых не приносит удовольствия», «боли в плечах и (или) ногах», «слабость в руках», «парастезии», «чувство слабости», «быструю утомляемость» и т. п.

Впрочем, было бы неправильно думать, что эти перечисленные только что жалобы и составляют всю клиническую картину вегетососудистой дистонии (соматоформного вегетативного расстройства). Конечно, «психиатрические жалобы» играют здесь не меньшую, а то и большую роль.