Стресс и развитие первичной психогении

Что же это за психологические стрессы, которые способны приводить к выраженным эмоциональным реакциям, однако практически не осознаются при этом человеком, эти стрессы испытывающим? Ответ на данный вопрос дает ключ к пониманию рассматриваемой нами загадочной патологии. Поскольку если станет понятно, что можно переживать стресс, не ощущая себя находящимся «в стрессе», то станет понятно и то, почему пациенты с вегетососудистой дистонией (соматоформным вегетативным расстройством) вместо того, чтобы сетовать на собственную жизнь и переживать за нее же, сетуют и переживают из-за состояния своего здоровья, которое у них, как показывают данные объективных исследований, как раз «самое сильное место». Иными словами, нам нужно рассмотреть те психотравмирующие факторы, которые могут пройти незамеченными для сознания человека, но будут действовать согласно своему предназначению. Таковых на поверку оказывается три, последовательным рассмотрением которых мы сейчас и займемся.

Основной задачей любого организма, как уже было сказано выше, является его выживание. Именно ей – этой священной цели – и подчинена вся его организация, деятельность, вся специфика и сущность его реакций, такова и природа эмоции – сигнализирующей о состоянии соответствия обстоятельств среды потребностям организма (Анохин П.К., 1968; Симонов П.В., 1987). Если внешние обстоятельства отвечают нашим потребностям, то мы испытываем положительные эмоции, если же этого не происходит, то возникающие отрицательные эмоции требуют от нас предпринять усилия, с тем чтобы изменить это соотношение в нашу пользу, привести, так сказать, внутренние потребности и внешние обстоятельства в соответствие. Вот почему «эмоциональный стресс» определяется в отечественной литературе как состояние ярко выраженного психоэмоционального переживания человеком конфликтных жизненных ситуаций, которые остро или длительно ограничивают удовлетворение его социальных или биологических потребностей (Судаков К.В., 1986).

Парадокс стресса и тайна эмоции

(откровения лауреатов Нобелевской премии)

Стресс – это по большому счету сам процесс адаптации, который и есть в сущности обеспечение выживания в изменяющихся условиях среды. Однако тут-то и сокрыта основная проблема: для того чтобы адаптация была эффективной, необходимо формировать устойчивые формы реагирования, но, с другой стороны, эта стратегия чревата, поскольку не отвечает принципу изменчивости внешней среды. «В двойственности действия любых структур заключена проблема, – пишет лауреат Нобелевской премии К. Лоренц. – Дождевой червь может изгибаться как хочет; мы же в состоянии менять позицию нашего тела лишь в тех местах, где предусмотрены суставы. Зато мы можем стоять прямо, а дождевой червь не может. Структура – это приспособленность в готовом виде; и она должна быть в состоянии, по крайней мере частично, опять разрушаться и перестраиваться, когда происходят дальнейшие приспособления и должно быть усвоено новое знание» (Лоренц К., 1998).

Впрочем, эта проблема, это противоречие, составляющее суть процесса адаптации, была осмыслена еще в трудах И.П. Павлова. «На большие полушария, – писал он, – беспрерывно падают бесчисленные раздражения как из внешнего мира, так и из внутренней среды организма. Все это встречается, сталкивается и должно складываться, систематизироваться. Перед нами, следовательно, грандиозная динамическая система. И мы на наших условных рефлексах у нормального животного наблюдаем и изучаем это беспрерывное систематизирование процессов, можно бы сказать – беспрерывное стремление к динамическому стереотипу. […] Нужно думать, что нервные процессы полушарий при установке и поддержке динамического стереотипа есть то, что обыкновенно называется чувствами в их основных категориях – положительной и отрицательной – и в их огромной градации интенсивностей. Процессы установки стереотипа, довершения установки, поддержки стереотипа и нарушений его и есть субъективно разнообразные положительные и отрицательные чувства» (Павлов И.П., 1949).

В феномене динамической стереотипии, описанном И.П. Павловым, заключен наиважнейший для целей самосохранения живого существа смысл. Однажды выработанный нами динамический стереотип, а проще говоря, стереотип поведения или привычка, есть отработанный, проверенный, а потому надежный с точки зрения инстинкта самосохранения вариант поведения. Когда же по тем или иным обстоятельствам мы вынуждены отступить от выработанного нами стереотипа поведения, то для глубинных структур нашей психики это означает не что иное, как сигнал опасности, поскольку новый, иной вариант поведения – еще не проверен, а потому потенциально опасен для жизни. Именно с этой целью и возникают отрицательные эмоции, которые буквально требуют от нас, чтобы мы вернулись к прежним привычкам, к прежним стереотипам реагирования.

С другой стороны, нам нужно согласовать свои потребности с меняющимися условиями внешней среды, которые и заставили нас изменить своим привычным формам поведения. И вот промеж этих Сциллы и Харибды и разворачивается драма адаптации. Как поступить? То ли изменить свое привычное поведение и столкнуться с пугающей неизвестностью, требующей затратного формирования новых вариантов реагирования, не гарантирующих ко всему прочему положительного результата; или же остаться при своем, реализовывать прежнее, привычное поведение, но в этом случае отдаться на откуп безжалостным инновациям внешней среды? Что ж, это вопрос, достойный гамлетовского – «Быть или не быть?»

Иными словами, проблема стресса – это отнюдь не одна только проблема согласования внешних обстоятельств с внутренними потребностями организма, но еще и весьма травматичная перестройка внутреннего устройства психического, этой «грандиозной динамической системы». Вот почему подлинным стрессом для организма является не действие на него некого внешнего фактора, а необходимость измениться в угоду данному новому обстоятельству, сохранив при этом собственную целостность. Вот почему П.К. Анохин говорил, что стресс – это «хаос внутри функциональных систем» (последние, надо заметить, генетически родственны павловскому понятию «динамического стереотипа»).

Наконец, третьим «слабым звеном» адаптационного процесса в условиях стресса оказывается запас прочности психической организации. Сможет ли она вынести выпавшие на ее долю трудности, выдержит ли она напор внешних обстоятельств, не сломается ли, не постигнет ли эту «гигантскую динамическую систему» крах, равнозначный гибели? А если и выдержит, если и осилит эти превратности судьбы, не скажется ли это на всем дальнейшем ее существовании, не исказят ли эти перипетии ее настолько, что все дальнейшее существование этой психической организации превратится лишь в уродливую пародию на жизнь? К сожалению, кредит прочности действительно существует, и сверхсильное воздействие способно обеспечить ей списание в утиль. Никакая система не может выдержать воздействия, превосходящего ее возможности, и «ни один организм, – говорил Г. Селье, – не может постоянно находиться в состоянии тревоги». С другой стороны, столкновение организма с опасной для жизни ситуацией может настолько сильно запечатлеться в его психике, что все дальнейшее течение психических процессов будет искажаться силой этого хронического возмущения, локализующегося внутри системы.

Таким образом, мы видим, что стрессовое воздействие – явление наисложнейшее по своей природе и действует на психику человека как минимум по трем основным направлениям:

во-первых, создает конфликт между потребностями организма и внешними условиями, когда последние не могут быть реализованы должным образом, что и ведет к нарастанию внутреннего напряжения, комплексу негативных эмоций и перманентному стрессу, который испытывает организм и его психическая организация;

во-вторых, под воздействием изменений внешних условий психическая организация оказывается в ситуации, когда она либо вынуждена изменить привычным формам поведения, либо погибнуть; конечно, она предпочитает первый вариант второму, однако это ставит ее в уязвимую позицию перед лицом неизвестности, что в свою очередь вызывает сильнейшее внутреннее напряжение, комплекс негативных эмоций и опять же ведет к длительному стрессу;

в-третьих, организм, выдержавший серьезнейшее воздействие стрессора, может статься, хорошо адаптируется, восстанавливая прежний статус-кво, однако с этой поры его психическая организация содержит в себе некую сенсибилизацию, готова на избыточную, сверхсильную реакцию при появлении (или угрозе появления) агента, спровоцировавшего тогда эту угрозу для жизни организма (или даже агента, хотя бы отдаленно напоминающего ту ситуацию).

Каким же образом реализуются все эти механизмы стресса и развития психогении у наших пациентов? Приведем клинические примеры, иллюстрирующие указанные позиции.

Первый вариант развития соматоформной вегетативной дисфункции характерен для тех ситуаций, когда психотравмирующим (стрессогенным) фактором оказывается невозможность реализации той или иной биологической или социальной потребности. Проблема здесь заключена в том, что потребность эта, как правило, по тем или иным причинам пациентом не осознается, оказывается, можно сказать, подсознательной. В этой ситуации он не может с помощью сознания и здравого смысла искать выхода из сложившегося затруднительного для себя положения, а конфликт в подсознании продолжает наличествовать. Последнее приводит к возникновению существенного перенапряжения психической организации пациента, он испытывает своего рода «внутренний стресс», который проявляется тревогой, беспокойством, зачастую также неосознанной. Однако не заметить вегетативных проявлений этой тревоги (всегда и обязательно имеющих место – сердцебиение, колебание артериального давления, потливость и т. п.) невозможно, поскольку же истинная причина этих расстройств пациенту не ясна, то он и относит эти расстройства на счет соматического заболевания. И, как правило, он увязывает (частью автоматически) возникновение своих вегетативных дисфункций с теми нейтральными обстоятельствами, в которых они манифестировали (выход на улицу, посещение магазина, ситуация толпы или одиночества, а также любые другие).

Теперь именно они, эти нейтральные прежде обстоятельства, по механизму условного рефлекса и будут для данного пациента стимулом, провоцирующим очередной приступ вегетативных расстройств. Все это в совокупности приведет к тому, что сомнений в соматической природе его страдания у этого пациента уже не возникнет. Более того, он будет цепляться за любое «доказательство» соматической природы своего страдания, поскольку неизвестность, непонятность – куда хуже плохой и даже пугающей, но определенности. Далее с течением времени нарастают процессы ипохондризации, при этом изначальная проблема уже не будет казаться пациенту существенной, даже если вынести ее на уровень сознания, поскольку все мысли и помыслы пациента уже заняты новой – страхом смерти от «нераспознанной врачами тяжелой болезни», а кроме того, сформировались и работают патологические условные вегетативные рефлексы, их новой манифестации он и боится, а страх этот и есть то отменное топливо, которое способно из раза в раз подтверждать опасения больного.

Следует отметить еще одно существенное обстоятельство. Дело в том, что появившийся «симптом», составляющий суть соматоформного вегетативного расстройства, никогда не остается безучастным к дальнейшей истории пациента. Как правило, он встраивается в жизненную канву человека, начиная играть в нем ту или иную роль. Человек, по тем или иным обстоятельствам взявший на себя «роль больного», изменяет тем самым и свое социальное окружение, а также меру обязанностей и ответственности, которая прежде была на него возложена. В результате подобная модификация жизненного сценария может оказаться даже в чем-то выгодной: больной может получить некие преимущества, о которых он раньше и мечтать не мог, а потому, конечно не осознавая того, не слишком желает избавиться от своего недуга, хотя в целом недоволен им страшно. Состояния, которые испытывает больной, даже если они в действительности не опасны для жизни, не перестают быть от этого менее мучительными, но, адаптируясь к своей новой жизни, где он не мыслит себя без своего болезненного состояния, он привыкает, обвыкается. И пусть даже эти оковы ему жмут, став привычными, – он не готов избавиться от них просто потому, что «его болезнь не опасна».

Случай первый:

Пациентка 42 лет, со среднеспециальным образованием, не работающая, по характеру претенциозная с элементами «мимозоподобной» истерии, обратилась за помощью в Клинику неврозов им. академика И.П. Павлова с жалобами на приступы сердцебиения, затрудненного дыхания, повышения артериального давления (до 90/140 мм рт. ст.), выраженной слабости, потливости и проч., сопровождающиеся чувством страха. Данное состояние возникло у больной четыре года назад на фоне «полного благополучия». Домашняя ситуация действительно выглядела идеальной: любимый муж, серьезный и ответственный сын, хорошее материальное положение. К моменту госпитализации соматоформная вегетативная дисфункция достигла крайней степени выраженности, больная в течение полугода не покидала квартиру, не могла находиться в ней одна и т. п.

В процессе психотерапевтической диагностики выяснилось, что в течение последних четырех с половиной лет муж больной «на фоне больших нагрузок на работе и усталости» перестал вступать с ней в сексуальные отношения, мотивируя свое поведение развившейся у него импотенцией. В первое время больная предпринимала попытки лечить мужа у врачей и знахарей, однако лечение он саботировал. Больная раздражалась, хотя свои реакции старательно сдерживала, поскольку «достаточно хорошо воспитана». Вместе с тем больная считала себя молодой и достаточно привлекательной, «думала, что жизнь только начинается». Финансовое положение семьи позволяло ей не работать, но роль домохозяйки (учитывая личностные установки пациентки) ее не устраивала: «Вот, ухаживаю за этими двумя мужиками! Старший целый день на работе, а у младшего одни девицы на уме. А что поделаешь?… Я бы пошла работать, да все связи уже утрачены и профессия у меня не подходящая». Не странно, что первый вегетативный приступ возник у этой пациентки, раздраженной своим положением, в продуктовом магазине. Приступ сопровождался страхом, больной показалось, что она сейчас потеряет сознание. Она «кое-как» вышла из магазина и впоследствии боялась сначала именно этого магазина, но потом этот страх распространился и на все общественные места.

Вследствие психического напряжения, вызванного внутренним конфликтом, с одной стороны, и пережитым страхом смерти – с другой, у больной стали возникать сначала разнообразные вегетативные пароксизмы как со стороны сердечно-сосудистой, так и желудочно-кишечной, а также мочеполовой системы. Пациентка обратилась за медицинской помощью. Кардиолог не объяснил ей природы ее состояния, отвечал уклончиво, попросил больную не беспокоиться, что насторожило пациентку. Она вспомнила свою подругу, которая умерла внезапно, «от сердца», в возрасте 38 лет, хотя и обследовалась у врачей. Этот кардиолог рекомендовал также принимать аспаркам и рибоксин, а в моменты приступов нитроглицерин, который принимала бабушка больной «перед смертью». Результативность лечения была нулевая, что напугало пациентку еще больше. В конечном итоге из всей палитры вегетативной симптоматики у нее закрепились только те расстройства, которые можно было именовать «сердечным приступом». Ипохондризация больной нарастала по ходу новых обследований у различных врачей – гастроэнтерологов, пульманологов и проч. Однако в «сердечной патологии» больная убедилась окончательно после того, как из всего, что было написано в заключении к одной из электрокардиограмм, она смогла прочитать лишь драматичное, по ее мнению, слово «микарда» (по всей видимости, «миокарда») и не менее пугающее – «блокада» (по всей видимости, речь шла о «неполной блокаде правой ножки пучка Гисса»). За время своей болезни больная десятки раз вызывала бригады «Скорой помощи», которые купировали приступ или своим появлением, или введением реланиума. «Своим препаратом» больная считала феназепам, объясняя это тем, что с ее сердцем «нельзя нервничать», а «от сердца» принимала корвалол и настойки каких-то трав, названия которых были вычитаны ею в дамских журналах.

В процессе психотерапевтической диагностики и лечения выяснилось, что на уровне сознания (здравого рассуждения) пациентка с сочувствием и пониманием относилась к «болезни» мужа, но продолжала неосознанно ощущать выраженный дискомфорт и неудовлетворенность своим положением «приживалки», будучи невостребованной как женщина. В дальнейшем фрустрированная (нереализованная) сексуальная потребность пациентки, выражавшаяся в раздражении и тревоге, привела к возникновению «сердечных приступов», что, во-первых, с избытком восстанавливало статус-кво в отношениях с «больным» мужем (теперь больная тоже болела, причем «гораздо сильнее»); во-вторых, субъективно снизило интенсивность сексуальной потребности больной («мне сейчас не до этого», говорила она во время обсуждения этой темы); в-третьих, статус «больной», положение человека, не способного выйти из дома, «лишало» пациентку возможности думать о том, чтобы искать удовлетворения своей сексуальной потребности «на стороне» (последнее же очевидно табуировалось ее сознательными установками, с одной стороны, и страхом нарушения привычного стереотипа поведения – с другой); наконец, «болезнь» пациентки служила ей поводом «привязать» мужа, над которым она потеряла ощущение «сексуальной власти».

Таким образом, возникновение «симптома» при данном типе соматоформного расстройства было продиктовано фрустрацией значимой потребности пациентки (несовпадением внутренней потребности с внешними условиями) и, кроме прочего, служило ей способом сохранять «хорошую мину при дурной игре». Кроме того, оно удерживало больную от необходимости как-то нарушать установившийся стереотип поведения, и хотя он и не мог толковаться как идеальный, но своя рубашка, как известно, всегда ближе к телу. После психотерапии, проведенной по специальной методике, разработанной в Санкт-Петербургском Городском психотерапевтическом центре (Курпатов А.В., 1999, 2000, 2001; Курпатов А.В., Аверьянов Г.Г., 2001), приступы купировались, пациентка снова могла свободно посещать общественные места. Однако вегетативные пароксизмы, хотя и в несколько «сокращенном» виде, возобновились спустя три месяца, но использование пациенткой тех навыков редукции вегетативных условных рефлексов, которые были освоены ею в процессе психотерапии, позволили затормозить развитие приступов. И после выполнения пациенткой настоятельной рекомендации лечащего психотерапевта – трудоустроиться состояние нормализовалось окончательно. Позитивный катамнез на сегодняшний день составляет три с половиной года.

Второй вариант развития соматоформной вегетативной дисфункции характерен для тех ситуаций, когда в его основе лежит непосредственное нарушение жизненного динамического стереотипа пациента. Здесь, так же как и в предыдущем случае, проблема значительным образом обусловлена неосознаваемостью возникшего стресса. Зачастую даже позитивные с точки зрения сознания жизненные изменения, нарушая устоявшиеся стереотипы поведения, способны привести к состоянию дезадаптации. Поскольку же сами эти изменения оцениваются человеком как положительные, то соответственно и возникающие на этом фоне вегетативные дисфункции не могут быть отнесены на счет естественной стрессовой реакции, знакомой многим по экзаменационным сессиям или другим эмоциональным нагрузкам. Человек не видит стресса в том, что он вышел замуж (или женился), получил новую престижную работу (или, например, ушел с не устраивавшей его работы), переехал на новое, желанное место жительства и т. п. Однако подобные жизненные трансформации требуют существенной психологической перестройки, выработки новых навыков поведения в этих, новых условиях, а это – перенапряжение психической организации, которое, безусловно, требует мобилизации организма, порождая соответствующие (по крайней мере, с биологической точки зрения) вегетативные реакции. Страх, который может вызвать подобная «весточка» от сердца или кишечника, способен довести дело до фактической патологии. Если перефразировать знаменитую русскую поговорку про немцев, то можно в этом случае сказать и так: «То, что сознанию хорошо, подсознанию – смерть».

Если же речь идет о негативных переменах в жизни человека (гибель близкого человека, утрата работы, распад семьи и т. п.), то ситуация осложняется не в меньшей, а то и в большей степени. Поскольку здесь, как правило, соматоформная вегетативная дисфункция возникает после того, как «очевидный» стрессор прекратил свое действие, а ситуация – более или менее – нормализовалась. Дело в том, что достаточно долго – во время этих неблагоприятных перемен, а также после периода вживания в новые обстоятельства активная деятельность человека по преодолению трудностей и вживанию в новые условия, можно сказать, «съедает» или «утилизирует» его выраженное нервно-психическое напряжение. Когда же восстанавливается былое, хотя и порядком реконструированное благополучие, и доминанта выживания (физического, например, в случае болезни или социального, в случае, например, увольнения с работы), достигает, как говорил А.А. Ухтомский, своего эндогенного конца, то есть уходит по выполнению задачи; доминанта психологических переживаний, связанных с прежними потерями и душевными травмами, заступает на освободившееся место, встает, так сказать, «на вахту». Наконец, здесь играет роль еще и тот факт, что подобный стресс создает неблагоприятную настроенность в сознании человека, делает его предуготованным к превратностям судьбы и даже в каком-то смысле «навлекает» на себя таким образом эти самые превратности.

Случай второй:

Пациентка 58 лет, со среднеспециальным образованием, в настоящее время пенсионерка, обратилась в Клинику неврозов им. академика И.П. Павлова с жалобами на чувство тревоги и страха перед будущим, сниженное настроение, плаксивость, нарушения сна, а также на приступы слабости, загрудинных болей, колебания артериального давления, обморочные состояния и головокружение. Приступы загрудинных болей, колебаний артериального давления (от 90/110 до 100/150 мм рт. ст.), сопровождавшиеся сильным, мучительным головокружением и обморочными (полуобморочными) состояниями, стали беспокоить больную примерно за полтора года до обращения к психотерапевту.

Всю свою сознательную жизнь эта больная прожила в «городе газовщиков» за полярным кругом, где работала учительницей младших классов. Личная жизнь ее сначала не складывалась, только в 29 лет она вышла замуж, но детей не было. Муж, который был несколько старше больной, умер от инфаркта миокарда, когда ей было 45 лет. Достигнув пенсионного возраста, больная получила жилплощадь в Ленинградской области, неподалеку от единственной своей родственницы – двоюродной тетки, куда и переехала, надеясь на «счастливую старость». Новое место жительства больной понравилось – «зелень, свежий воздух», но смущало отсутствие знакомств.

Примерно через два месяца после ее переезда на новое место жительства муж двоюродной тетки пациентки «слег после инсульта». Сначала за больным ухаживала в основном его жена, а наша пациентка ей только помогала. Однако через небольшой промежуток времени «слегла и тетка». Теперь нашей больной приходилось «каждый день мотаться за 40 километров» в однокомнатную квартиру своих родственников – «готовить, убирать за ними» и т. п. Так продолжалось около девяти месяцев, больная астенизировалась, пыталась госпитализировать тетку и ее мужа, но «врачи отказывали, говорили, что делать им в больнице нечего». На этом фоне возникали незначительные колебания давления и приступы слабости, которым больная значения не придала, хотя настроение уже тогда стало снижаться, эпизодами «было себя жалко», «хотелось плакать».

По прошествии этих девяти месяцев муж тетки умер, и наша больная переехала, чтобы ухаживать за теткой, «а дома-то еще не обжилась, там еще и ремонт не докончен, все побросала…» В течение еще четырех месяцев больная жила на новом месте, «тетка ничего не соображала», «уже, грешным делом, думала, когда ее Бог возьмет наконец». На последнем месяце жизни тетку все-таки госпитализировали, хотя «ничем не лечили», а наша больная продолжала за ней ухаживать «и насмотрелась там, как люди страдают – и сердечные, и те, что с головой лежат, ходить не могут». Тетка больной скончалась в больнице. После похорон наша больная вступила во владение оставшимся от ее родственников имуществом и вернулась домой. «Надо было сразу ту квартиру продать, – рассуждала больная во время психотерапевтической беседы, – но уже сил никаких не было. Вроде и освободилась, а тоска на сердце появилась. Плакала целыми днями напролет».

Непосредственно через неделю-полторы после возвращения домой больная в вечернее время почувствовала сильный приступ загрудинной боли («как пронзило») и вызвала бригаду «Скорой помощи», которая добиралась более двух часов, заставив больную в ужасе думать, что она умрет, так и не дождавшись медицинского вспоможения. Решение врачей «Скорой помощи» нашу больную сильно удивило, поскольку, сняв ЭКГ, те объявили, что «ничего серьезного» у нее нет, но если она хочет, ее могут госпитализировать. Больная отказалась, вспоминая ужасные больничные условия, и решила, что будет умирать дома. Впрочем, умереть ей не удавалось в течение полутора лет, хотя приступы загрудинных болей, полуобморочного состояния, колебания артериального давления (которое больная сама себе измеряла) продолжались все это время, причем всякий раз в вечернее время. Каждый раз приступ сопровождался острым чувством страха смерти, больная представляла, как умрет, что ее найдут только через несколько дней, «по запаху, когда труп станет разлагаться», поскольку родственников у нее нет и никто искать ее не будет.

Сон больной нарушился, причем это нарушение характеризовалось не только трудностью засыпания, но и стандартным пробуждением в 3 часа ночи. Больная просыпалась как от «внутреннего толчка», с сердцебиением и чувством тревоги, «даже корвалол не помогал», который она употребляла в больших количествах (до одного-двух пузырьков в день). В этом состоянии больная отправлялась на кухню, готовила себе какую-нибудь пищу, ела, после чего тревога прекращалась, а наша пациентка могла наконец уснуть. Ее дальнейшие визиты к врачам эффекта не давали, больную просили успокоиться и не нервничать, говорили, что у нее «все в пределах возрастной нормы». Из чего больная делала вывод, что от нее просто хотят отвязаться, от чего депрессивные составляющие ее расстройства только прогрессировали. Наконец после вторичного совета врача обратиться за помощью к психотерапевту она согласилась взять направление в Клинку неврозов им. академика И.П. Павлова, хотя «ничего хорошего от этого не ждала». «Хотят сдать меня в психушку, а у меня не голова, а сердце», – заявила больная на первом приеме у лечащего врача.

Больной проводилась системная поведенческая психотерапия (Курпатов А.В., 1999, 2000, 2001; Курпатов А.В., Аверьянов Г.Г., 2001), которая включала в себя, с одной стороны, освоение навыков снижения тревоги и торможения вегетативных приступов, с другой стороны – ориентировала больную на поиск новой работы и на установление новых социальных связей. После семи психотерапевтических сеансов болезненное состояние пациентки купировалось, далее велась работа по ее социальной адаптации и выработке новых жизненных планов. В настоящее время положительный катамнез составляет около трех лет, и, несмотря на появление неблагоприятной соматической симптоматики (постепенное развитие гипертонической болезни с доброкачественным течением), обусловленной возрастом, сама больная оценивает свое состояние как хорошее, поскольку прежние приступы более не возникают, не отмечаются и тревожно-депрессивные расстройства, нормализовался сон. Больная работает в детском саду нянечкой, подружилась с несколькими сверстницами, с которыми у нее «культурная программа».

Третий вариант развития соматоформной вегетативной дисфункции характерен для тех ситуаций, когда в результате тяжелого стресса, сопряженного с опасностью для жизни пациента, происходит фиксация избыточной, сверхсильной реакции на этот или сходный с ним психотравмирующий фактор. По сути речь идет о своего рода сенсибилизации психики, причем, учитывая ее способности к ассоциации и абстракции, вызвать «анафилактический шок» психического свойства может – после подобной сенсибилизации – не только тот прежний стрессор, но и любой другой, который так или иначе напоминает, ассоциируется, связан (или может быть связан) с ним.

Только при поверхностном взгляде на проблему может показаться, что речь идет о каких-то чрезвычайных случаях, на самом же деле они встречаются сплошь и рядом. Пережитое человеком оперативное вмешательство (включая в целом безобидные операции, но сопровождавшиеся общим наркозом); более или менее серьезная травма, но полученная при впечатляющих воображение обстоятельствах; шантаж и угрозы со стороны конкурентов; страх перед налоговыми и другими правоохранительными органами, который так или иначе материализовался; ужас, пережитый человеком в самолете при каких-то неполадках во время полета; ну и, конечно, любое участие в «локальном военном конфликте», «террористических актах» и т. п. В конечном итоге «факт угрозы» (то есть соответствующая оценка ситуации) всегда связан с интеллектуальными способностями пациентов, а также с его знаниями и субъективным опытом. Главное же здесь – не сила и реальность угрозы, а то, насколько сильно человек испугался под воздействием этой угрозы, насколько сильно он ощутил «близость смерти» или «тяжелого, мучительного страдания».

«Алкогольная» вегетососудистая дистония

Интересно, что именно этот, третий вариант развития вегетососудистой дистонии (соматоформного вегетативного расстройства) превалирует в случаях, когда это заболевание возникает у лиц, страдающих алкоголизмом. Алкоголики, как правило, считают себя исключительно здоровыми людьми (что, впрочем, иногда кажется сущей правдой, учитывая их способность переносить столь отчаянные интоксикации). И, видимо, именно вследствие этой, в целом достаточно странной и слишком оптимистичной убежденности алкоголиков в качестве своего здоровья возникающий вегетативный пароксизм оказывается для них настоящим «громом среди ясного неба». Врача же, знающего о влиянии алкоголя на мозговую ткань и о вегетативных расстройствах больных с органическим поражением головного мозга, подобные пароксизмы вряд ли могут удивить.

Чаще всего такой вегетативный приступ возникает у человека, злоупотребляющего алкоголем, после запоя, в состоянии тяжелой абстиненции. Сильное сердцебиение, ощущение перебоев в работе сердца, слабость, головокружение (которых, возможно, не наблюдалось прежде), чувство удушья и т. п. симптомы могут показаться алкоголику свидетельством наступающей смерти. Раньше никаких «проблем со здоровьем», как он считает, у него не было, а потому подобные симптомы явно свидетельствуют о сбывающихся прогнозах родственников и знакомых: «водка тебя убьет». Этот испуг только усиливает возникший вегетативный приступ, возникает ощущение, что смерть уже рядом, уже раскинула над ним свое покрывало. В панике больной решает, что данные «сердечные симптомы» связаны с приемом избыточных доз спиртного, и у него формируется страх перед его употреблением, «потому что от него может остановиться сердце» и т. п.

Возникает так называемая спонтанная ремиссия: страх перед смертью заставляет алкоголика отказаться от своего пагубного пристрастия. Однако происходит это за счет развития «невроза страха», или, иначе говоря, вегетососудистой дистонии (соматоформного вегетативного расстройства). Больной начинает постоянно прислушиваться к своему организму, а любые проявления своей вегетативной дисфункции (в значительной степени обусловленной органическими причинами, что, кстати, сказывается и на клинике этих вегетативных расстройств, не вполне обычной для рядовой вегетососудистой дистонии) рассматривает как «последние звоночки». Перед врачом-психотерапевтом в этом случае стоит непростая задача: излечение от вегетососудистой дистонии (соматоформного вегетативного расстройства) может вернуть этому больному бутылку, а нелечение – есть не лечение, которое оборачивается ипохондризацией и психопатизацией больного. В любом случае тактика психотерапевтического лечения такого больного весьма специфична, но в целом она может дать хорошие результаты.

Все указанные ситуации, да и многие другие, подобные им, могут запечатлеваться в психике человека, а потом эта – та, прошлая – реакция способна проявиться на свет с новой силой при внешне абсолютно нейтральных, не представляющих никакой угрозы обстоятельствах. Реакция эта будет, разумеется, тревожно-фобической, что опять же, как и в вышеперечисленных случаях, может быть не осознано больным в должной мере; впрочем, определенная, весьма существенная степень осознания здесь возможна, но происходящее с больным будет искажено его негативным субъективным опытом, так что даже нейтральное событие будет казаться этому человеку «действительно опасным». Так или иначе, но симптомы вегетативной дисфункции – эти извечные составляющие тревоги и страха – могут вырвать пальму первенства у действительного стрессора (или псевдострессора) и заставят человека думать, что с его здоровьем что-то по-настоящему не в порядке. Причем, когда мы говорим «думать», не следует толковать это как собственно «мышление» («размышление», «предположение», «соображение»); человек, испытывающий дискомфорт, связанный с психогенным вегетативным кризом, не столько думает о своей болезни, сколько ощущает ее, он чувствует «инфаркт», «сердечную недостаточность», «разрыв сердца», «лопающиеся сосуды» и т. п.

Чаще всего между психической сенсибилизацией и последующей манифестацией соматоформного вегетативного расстройства, как правило, проходит какой-то, зачастую весьма значительный, период времени. Однако в ряде случаев от сенсибилизации до развития соматоформного вегетативного расстройства проходят какие-то считанные минуты или часы.

Случай третий:

Пациент 25 лет, преуспевающий молодой бизнесмен, с налаженной семейной жизнью и бытом, без признаков какой-либо акцентуации, обратился в Клинику неврозов им. академика И.П. Павлова с жалобами на «сердечные приступы» (увеличение частоты сердечных сокращений, колебание артериального давления, чувство жара, а также выраженная потли– вость и частые мочеиспускания), протекающие на фоне выраженной тревоги и сопровождающиеся страхом смерти, однако без признаков выраженной ипохондризации.

Данные состояния возникали в течение полугода. Непосредственно перед этим пациент стал участником дорожно-траспортного происшествия, где машина, в которой он находился в качестве пассажира, вышла из под управления шофера, выехала на тротуар, сбила пешехода, который скончался на месте, и врезалась в дерево. Водитель автомобиля также скончался, жена пациента, также находившаяся в этой машине, получила серьезные травмы. Сам пациент был осмотрен врачами прибывшей «Скорой помощи», однако никаких травм в этот момент, кроме поверхностных ушибов, у него обнаружено не было. Через несколько часов после аварии состояние пациента резко ухудшилось, его родители настояли на обращении за медицинской помощью. В районной больнице пациенту был поставлен диагноз «разрыв селезенки», и он был немедленно прооперирован.

Постоперационный и реабилитационный периоды прошли благополучно, и поскольку его жена получила травму, сопряженную с большими издержками в уходе, необходимостью нескольких повторных оперативных вмешательств (множественный, осложненный перелом нижней конечности), сразу же по своей выписке из стационара он включился в оказание всевозможной помощи супруге. Лечение его жены происходило тяжело, возникли гнойные осложнения, свищи, долго не восстанавливалась функция поврежденной конечности, был наложен аппарат Елизарова и т. д. и т. п. Кроме того, его супруга дала реактивный невроз, в связи с происшедшим постоянно плакала, тревожилась за свое будущее, была всем недовольна. Таким образом, необходимость решения большого количества проблем, связанных с лечением жены, а также бытовых и финансовых вопросов оттеснила на второй план издержки его собственного состояния.

Когда же ситуация в целом нормализовалась, появилась некоторая определенность, а все вопросы уже более-менее решались в обычном порядке, во время служебной поездки, в душном купе поезда у этого молодого человека произошел вегетативных пароксизм, что, в сущности, не странно, учитывая всю ту совокупность стрессовых обстоятельств, в которых он волею судьбы оказался. Поскольку рассматриваемая нами сенсибилизация к любому событию, так или иначе связанному с опасностью для жизни, у данного пациента уже была сформирована, появление страха смерти также нельзя считать чем-то сверхъестественным. Промаявшись ночь на верхней полке купе, разбитый и измученный к утру, он провел тяжелый день, насыщенный встречами, серьезными переговорами и проч. Вечером ему снова предстояло садиться в поезд, однако одно воспоминание о состоянии, пережитом прошлой ночью, вызвало в нем чувство острой тревоги, которая, по всей видимости, и спровоцировала новый вегетативный пароксизм. Убедившись таким образом в плачевном состоянии своего здоровья, пациент стал испытывать почти перманентный страх будущего «сердечного приступа», который усиливался с наступлением каждого вечера. Вполне естественно, что у него нарушился сон, а потому состояние утром было весьма незавидным. Учитывая же то, что не слишком успешное лечение его жены перешло в своеобразную хроническую форму, картина его психологической жизни представляется весьма и весьма незавидной.

В целом, если рассматривать реакцию пациента с точки зрения его сознательных установок и умозаключений, он перенес все указанные выше события стоически, однако происшедшее, по всей видимости, возымело куда более сильный эффект на уровне его подсознания, более глубинных структур психики, и потому возникший на фоне постоперационной астенизации вегетативный пароксизм «лег на подготовленную почву». Конечно, вся эта ситуация актуализовала в его сознании тему «смерти», по вполне понятным причинам «витавшую в воздухе»; возник страх, что привело к условно-рефлекторному закреплению данного вегетативного пароксизма. Дальнейшая понятийная (сознательная) разработка этого эксцесса завершила формирование его «симптома», а точнее говоря – соматоформного вегетативного расстройства.

После психотерапии, проведенной по специальной методике, разработанной в Санкт-Петербургском Городском психотерапевтическом центре (Курпатов А.В., 1999, 2000, 2001; Курпатов А.В., Аверьянов Г.Г., 2001), приступы купировались и страх смерти полностью редуцировался. Однако вегетативные пароксизмы, хотя и в несколько «сокращенном» виде, возобновились спустя некоторое время (что в целом типично для данного заболевания), но использование пациентом тех навыков редукции вегетативных условных рефлексов, которые были освоены им в процессе психотерапии, позволили затормозить развитие приступов. Ощущение собственной роли в возникновении своей симптоматики, а также возможности ее успешного устранения «своими силами» являются залогом благоприятного прогноза. Позитивный катамнез этого случая на сегодняшний день составляет два с половиной года.

Итак, мы рассмотрели три варианта развития соматоформной вегетативной дисфункции, где на смену стрессу приходит психогения, завершающаяся формированием дезадаптивного условного вегетативного рефлекса, который в сущности сам теперь становится стрессором и определяет психогению последовательной и неуклонной ипохондризации. Именно поэтому чем больше срок между манифестацией соматоформной вегетативной дисфункции и началом ее полноценного психотерапевтического лечения, тем меньше вероятность того, что эффект от терапии будет стопроцентным (Кашкарова О.Е., Курпатов А.В., 2001). Кроме того, следует отметить, что данные «генезы» соматоформной вегетативной дисфункции могут иметь место в виде своеобразных «микстов», ассоциируясь между собой, а не только отдельно друг от друга.