Войти в систему
Войти с помощью соц. сетей:
В биологических системах равновесие достигается лишь за счет непрерывного баланса противоположно направленных сил. Часто оно поддерживается гомеостатически, то есть путем непрерывной тонкой регулировки динамической системы. В иных случаях равновесие достигается в результате глубоких изменений системы, и изменения эти происходят через какие-то временные интервалы – циклически или спорадически. Некоторые такие циклы универсальны – например, чередование сна и бодрствования, но есть циклы, характерные лишь для определенной части популяции: например, циклы эпилепсии, психозов, мигрени. Во всех этих случаях проявляется внутренне присущая нервной системе цикличность, но эта врожденная периодичность может быть подвержена влиянию внешних факторов. Значит, мы поведем речь о «периодической мигрени», приступы которой происходят через регулярные временные интервалы, независимо от образа жизни, и о «пароксизмальной мигрени», имея в виду приступы, происходящие по видимости совершенно спонтанно, то есть без видимых причин, нерегулярно или очень редко.
В этом смысле периодичность может быть характерной чертой любой формы мигрени, но все же она в большей степени присуща классической мигрени и кластерной головной боли. В случаях простой мигрени и эквивалентов мигрени эта врожденная периодичность проявляется реже, а клиническая картина приступа в большей степени зависит от внешних факторов или от эмоционального состояния больного.
Длительность временных промежутков между следующими друг за другом приступами классической мигрени составляет обычно от двух до десяти недель, причем у каждого больного эти промежутки довольно постоянны. Лайвинг приводит следующие цифры:
«…[из 35 больных с периодической мигренью] у 9 приступы повторялись с двухнедельным интервалом, у 12 – один раз в месяц, у 7 больных интервалы составляли от 2 до 3 месяцев. У остальных 7 больных длительность светлых промежутков была либо очень большой, либо очень короткой».
Сравнимые данные приводит Клее (1968) на тщательно документированном материале обследования 150 больных; в 33 процентах случаев промежутки между приступами не превышали месяца, в 20 процентах приступы мигрени следовали друг за другом через 4–8 недель, у 16 процентов больных – через 8—12 недель, а у остальных 21 процента – через три месяца или больше. Мой опыт ведения больных с классической мигренью вполне согласуется с этими выводами. Надо, однако, подчеркнуть, что эти данные могут оказаться сомнительными или вовсе бессмысленными, если не исключить возможное влияние периодически повторяющихся внешних влияний или эмоциональных состояний, провоцирующих приступы мигрени. Ниже мы обсудим некоторые детерминанты такой «ложной периодичности».
Группировка приступов простой мигрени при исключении влияния внешних дополнительных факторов является, если можно так сказать, более плотной, чем группировка приступов мигрени классической. В тяжелых случаях число приступов может достигать двух-трех в неделю, что очень и очень нехарактерно для классической мигрени. Можно заодно отметить, что при очень высокой частоте приступов периодической простой мигрени они происходят, как правило, по ночам. Больные, у которых периодичность простой мигрени составляет один месяц (как в случае Дюбуа-Реймона, упомянутом в начале 1-й главы), часто могут считать себя счастливчиками. Часто, но отнюдь не всегда, так как имеет место тенденция к реципрокности между частотой и тяжестью приступов – чем ниже частота, тем тяжелее приступы. Один из больных Лайвинга описывает эту реципрокность весьма сжато не без некоторых моральных намеков:
«Я давно перестал желать длительных интервалов между приступами; я уже знаю, что есть определенная толика страданий, которые я должен перенести, и мне легче, если она делится на мелкие части, поэтому мне легче переносить частые, а не редкие приступы».
То же утверждение мы встречаем в тщательном статистическом исследовании Клее. Так, общую тяжесть мигрени, точнее, ощущение этой тяжести, у многих больных можно рассматривать как произведение выраженности приступов на их частоту, а определенное «количество страдания», о котором говорил больной Лайвинга, как объем, который можно поделить на более мелкие доли.
Кластерную головную боль можно считать формой периодической мигрени, если считать весь кластер (который может состоять из сотни коротких приступов) одним чудовищным приступом мигрени. Промежутки между кластерами, как правило, намного превышают промежутки между приступами простой или классической мигрени: средний промежуток составляет год, а диапазон продолжительности – от трех месяцев до пяти лет. Иногда кластеры случаются с годичными интервалами – с точностью до одного дня.
Причудливые сочетания форм можно проиллюстрировать следующим уникальным примером из моей практики. Здесь простая мигрень ведет себя как кластерная головная боль.
История болезни № 52. Мужчина 55 лет, спокойный, уравновешенный человек в течение 19 лет страдает ежегодными приступами простой мигрени. Каждый год на период от 4 до 6 недель он становится полным инвалидом из-за практически ежедневных приступов значительной длительности (от 12 до 20 часов). Приступы проявляются двусторонней сосудистой головной болью, сильной тошнотой, неоднократной рвотой и множеством других вегетативных симптомов, то есть эти приступы никоим образом не напоминают приступы мигренозной невралгии. Приступы начинаются и заканчиваются внезапно, без предвестников, и пациент чувствует себя абсолютно здоровым в течение всего следующего года.
Наименьшей регулярностью отличаются некоторые случаи классической мигрени, а в особенности изолированные мигренозные ауры. Мне приходилось наблюдать некоторых больных со светлыми промежутками продолжительностью 6, 12 или 30 месяцев, внезапно сменявшимися «плохими периодами», в течение которых с очень малыми промежутками друг за другом следовали три-четыре приступа (такие приступы головной боли нередко встречаются у больных эпилепсией).
Характерным признаком мигрени является невосприимчивость больного к мигрени после окончания очередного приступа. Вот что пишет по этому поводу Дюбуа-Реймон:
«…В течение некоторого промежутка времени после приступа я могу безнаказанно переносить такие воздействия, которые до этого неизбежно провоцировали приступ».
Невосприимчивость уменьшается постепенно, и в той же мере возрастает вероятность начала следующего приступа. Вслед за периодом абсолютной невосприимчивости наступает период относительной невосприимчивости, в течение которого чрезвычайно сильный стимул может спровоцировать начало преждевременного приступа. По мере снижения относительной невосприимчивости все более и более слабые стимулы могут вызывать начало приступа. Наконец, когда наступает время следующего приступа, а тем более если оно затягивается, он происходит взрывообразно, независимо от воздействия провоцирующего стимула.
Подобные же циклы повышенной чувствительности невосприимчивости к приступу наблюдаются во многих случаях идиопатической эпилепсии и бронхиальной астмы. В каждом случае, с разницей лишь во временных интервалах, во всех биологических системах мы наблюдаем одно и то же: постепенное изменение рефрактерности, за которым следует взрывоподобный разряд. Так происходит в течение миллисекунд, которые длится нервный импульс, и то же самое мы наблюдаем при ежегодном листопаде или линьке.
Периодическая мигрень в большей степени, чем другие ее формы, и в особенности если приступы нечасты и тяжелы, отличается отчетливо выраженным продромальным периодом – беспокойством, раздражительностью, запором, задержкой жидкости и т. д. перед наступлением простой или классической мигрени, и чувством местного жжения или дискомфорта перед началом кластерной головной боли (история болезни № 7). Больные с чрезвычайно редкими и тяжелыми приступами могут в течение нескольких дней, предшествующих заболеванию, чувствовать и другие предвестники; так, малозаметные толчки предшествуют катастрофическому землетрясению. Так, один больной (история болезни № 16), у которого приступы классической мигрени происходили каждый год или два, отмечал появление движущихся в поле зрения светящихся пятен за два-три дня до начала приступа. У других больных могут появиться клонические подергивания мышц, особенно по ночам, за сутки-двое перед очередным редким приступом. Такой же симптом наблюдается у некоторых эпилептиков.
Мы выделили периодическую мигрень в отдельную категорию в некоторой степени произвольно для того, чтобы подчеркнуть, что это – врожденный циклический процесс, присущий нервной системе. На практике мы сталкиваемся с определенными трудностями при попытке отличить врожденную нейронную периодичность от периодичности других физиологических или эмоциональных циклов, а также от влияния необнаруженных периодически действующих внешних факторов. Эту неопределенность можно проиллюстрировать несколькими клиническими примерами.
Один мой коллега, страдающий мигренозной невралгией, утверждает, что каждый приступ будит его ровно в три часа ночи и что по ним можно ставить часы. Чему мы должны приписать начало приступа: какому-то идиосинкразическому циркадному ритму нервной системы, некоему скрытому физиологическому циклу организма, звону далеких башенных часов, замыкающему условный мигренозный рефлекс, или какому-то смутному детскому воспоминанию (виду какой-то первичной сцены), связанному с этим опасным часом? Один мой пациент (история болезни № 10), много лет страдающий ежемесячными приступами классической мигрени, иногда выступающей под маской абдоминальной мигрени или резкого перепада настроения, утверждал, что его приступы всегда совпадают с полнолунием, и в подтверждение своих слов вел подробный дневник приступов. Когда пациент рассказал мне свою историю, я вспомнил давно сказанные слова Виллиса о «…виде солнца и луны» как о причине мигрени. Пациент был одержим своей лунной мигренью, но мне так и осталось неясным, была ли луна причиной мигрени, а мигрень – причиной одержимости, или одержимость была причиной мигрени. Сверхъестественная периодичность свойственна также «ежегодным мигреням», аналогично ежегодным неврозам. В этом контексте мне вспоминается одна пациентка, монахиня, утверждавшая, что у нее приступы классической мигрени случаются каждую Страстную пятницу – такой современный аналог пасхальных стигм. Личные годовщины – дни рождения, свадьбы, катастрофы, травмы и т. д. – тоже, хотя и нечасто, могут обусловливать периодичность приступов мигрени или иных функциональных заболеваний. В этой книге красной нитью проводится мысль о том, что мигрень выступает одновременно на многих уровнях, и что ее механизмы точно так же могут запускаться на любом из этих уровней. Хотя пусковые механизмы периодической идиопатической мигрени являются, по определению, нейронными, мы должны допустить, что равные по эффективности триггеры могут существовать на многих других уровнях, начиная от сегментарного спинномозгового рефлекса, запускающего тикоподобные движения, до повторяющихся стимулов на самом высоком уровне – в форме обсессивных ожиданий, повторяющихся фантазий и т. д. Находится ли исходный механизм на клеточном уровне (как при аллергических реакциях), на молекулярном уровне, на уровне периодичности деятельности мозга или на уровне мотиваций и эмоций, в конце концов не важно, ибо периодичность приступов в итоге становится имманентной, закрепленной за каждым функциональным уровнем. Особенно наглядно такие соображения подтверждаются в интерпретации менструальной мигрени, при которой мигрень следует рассматривать не как ответ на какой-то один «изолированный» фактор, но как отражение множества сосуществующих периодичностей – на гормональном уровне, на уровне периодичности фундаментальных физиологических и биологических процессов и на уровне сопутствующих, периодически изменяющихся настроений и мотиваций. Любой из этих факторов, как можно с полным основанием предположить, может сохранять периодический рисунок, что я хочу проиллюстрировать следующим случаем:
История болезни № 74. Женщина 68 лет с 21 года страдала менструальной мигренью. После наступления менопаузы ее состояние не изменилось. Приступы мигрени продолжаются с периодичностью 28–30 дней.
Рассмотренные в этой главе формы мигрени иллюстрируют, по преимуществу, идею Виллиса об «идиопатии», о внезапных взрывах в заряженной и ждущей нажатия спускового крючка нервной системе. Термин Лайвинга «нервная буря» – это великолепная метафора, ибо, наблюдая больного мигренью, невозможно отделаться от впечатления накапливания сил и напряжения с последующей разрядкой, электрической бурей, громами и молниями, после которых снова безмятежно светит солнце и синеет ясное небо.
При приступах такого типа вся мигрень – от первых проблесков ауры, от первых признаков продромального возбуждения до последнего эха разрешившегося приступа – представляет собой некую неразрывную, интегральную цельность; цельность совершенную и полную, цельность, неудержимо осуществляющую себя от начала и до конца, взрыв, после которого устанавливается новое (пусть даже временное) физиологическое равновесие. Периодическую и пароксизмальную мигрень трудно предотвратить, а ее приступ трудно купировать, но взамен она сулит невосприимчивость к следующим приступам в течение довольно длительного промежутка времени. По своим симптомам и течению мигренозные приступы такого типа отличаются от приступов других типов своей абсолютной стереотипностью, они не подвержены никаким внешним стимулам, они не окрашены эмоциональными переживаниями, на них невозможно повлиять изменениями поведения. Они обрушиваются на больного, являясь разрешением какого-то физиологического процесса, напоминая внезапно наступающую в перенасыщенном растворе кристаллизацию. Они являются кульминацией и окончанием физиологического «времени года», они с треском раскрываются, как перезревший плод, давая возможность запустить цикл заново.
Идея Виллиса о «взрыве», Лайвинга – о «нервной буре», Говерса – о «судорожной готовности» – все это метафоры нестабильности, критичности, единичности, образы интенсивных критических состояний или конфигураций нервной системы, точки, при воздействии на которые даже ничтожного стимула следует катастрофический эффект. Идея таких состояний или точек была в обобщенном виде впервые высказана Клерком Максвеллом в семидесятые годы девятнадцатого века. Наблюдая взрыв артиллерийского пороха, он сказал:
«Во всех этих случаях мы наблюдаем одно общее для них условие – система обладает определенным запасом потенциальной энергии, которая может быть преобразована в движение; но это преобразование не может произойти до тех пор, пока система не приобретет нужную конфигурацию, для достижения которой к системе надо приложить определенное количество работы. В определенных случаях эта работа может быть бесконечно мала, и, в общем, выделившаяся в результате энергия не зависит от доли, которую составляет количество работы от количества выделившейся энергии. Например, камень, треснувший от мороза и удерживающийся на скале в неустойчивом положении, или лесной пожар, возникший из-за маленькой искры… Каждая сущность, накопившая достаточно энергии, обладает своими критическими точками. Воздействие на эти точки силами, физическая величина которых слишком мала, чтобы принимать ее в расчет… может привести к важнейшим последствиям».
Подобные рассуждения руководили и мной, когда я советовал своим больным вести календари и дневники мигрени. Такие календари действительно могут в некоторых случаях помочь выявить причину (часто неожиданную, как об этом сказано в главе 8), но столь же часто никакой причины выявить не удается, обнаруживается лишь, что в данном случае имело место не отношение причины и следствия, а провокация – запуск приступа в определенной точке стимулом, который в иной момент показался бы незначительным и пустяковым. Ничтожные события, события, ничего не значащие сами по себе, могут вызвать приступ, могут стать значимыми, если система находится в «определенной конфигурации», попадает в «единственную точку» Максвелла. Тогда перестает действовать линейное отношение причины и следствия, и мы не можем более говорить о причине и эффекте – поведение системы становится нелинейным после прохождения критической точки. Но то, что мы не можем установить фиксированную связь результата с вызвавшей его причиной, не означает, что приступы происходят случайно, но означает, что надо рассматривать поведение системы, развертывание геометрии событий во времени, геометрию целого, конфигурацию очень сложной «динамической» системы. Мы уже упоминали (глава 1), что бывает важно взглянуть на развертывание конкретного приступа в понятиях его общей динамики, как на сложную систему – то же самое в еще большей степени верно для типа и характера приступа, «пространственно-временного континуума – как называет его доктор Гудди, – которым больной страдает, одновременно его создавая».
Войти с помощью соц. сетей: