Войти в систему
Войти с помощью соц. сетей:
Многие больные и вместе с ними немало врачей давно ждут появления всесильного «чудо-лекарства» для специфического лечения мигрени и с жадностью набрасываются на каждое новое, появляющееся на рынке средство, забывая обо всех старых лекарствах. Читателя, открывшего книгу на этой странице, я могу уверить в том, что такого волшебного лекарства никогда не было и не будет. Читатели, одолевшие книгу до этого места, понимают причину такого пессимизма. Специфическое лечение мигрени, так же как лечение эпилепсии или паркинсонизма, разрабатывается на основании сравнения результатов клинических испытаний различных лекарств, действующих на различные звенья нервной системы. Специфическое лечение сочетают с лечением симптоматическим и с назначением некоторых дополнительных средств, а также – и не в последнюю очередь – со средствами немедикаментозного лечения.
К лечению мигренозных приступов во все времена привлекали огромное число самых разнообразных средств. Лечили медикаментами и хирургическими операциями – такими же грубыми, как палеолитическая трепанация черепа. В Средние века для лечения мигрени применяли все доступные в то время лекарства, а при неудаче прибегали к самому испытанному средству – кровопусканию.
Вероятно, первым из действительно полезных и специфических лекарств стал кофеин. Виллис советовал больным мигренью пить много крепкого кофе, и было это триста лет назад. Геберден, работавший в самом начале девятнадцатого века, писал о применении «…валерианы, ферулы, мирра, мускуса, камфары, опия, экстракта болиголова, чихательных порошков…», как модных в то время средств, но сам считал большую их часть бесполезными и настаивал на назначении рвотного камня и настойки опия, как самых действенных средств. Спустя сто лет Лайвинг советовал назначать бром и валериану как успокаивающие средства и кофеин, белладонну и колхицин как специфические лекарства для прерывания приступа. Говерс в обзоре, посвященном методам лечения мигрени в конце девятнадцатого века, рекомендовал бром как основное средство, которое можно сочетать со спорыньей. Кроме того, Говерс считал исключительно полезным средством нитроглицерин, особенно в сочетании с настойкой корневища жасмина и рвотным орехом. Эффективность такой смеси повышается при добавлении индийской конопли (см. Приложение III).
Несмотря на то что препараты спорыньи периодически, правда без особого энтузиазма, применяли начиная с восьмидесятых годов девятнадцатого века, в моду она вошла только около сорока лет назад с появлением очищенных кристаллических препаратов. Но с тех пор спорынья занимает почетное место в арсенале средств лечения мигрени. В шестидесятые годы двадцатого века в медицинскую практику было введено лекарство совершенно нового класса – метисергид, созданное на основе исследования биохимических механизмов мигренозного приступа. Метисергид назначают для профилактики приступов, а алкалоиды спорыньи – для купирования приступов.
Такова вкратце история открытий фармакологических средств для лечения мигрени. Этих лекарств мало и их открытие было связано с известными трудностями не потому, что при мигрени помогают очень немногие лекарства, а, наоборот, потому что любое лекарство может работать, если больной верит в его эффективность. На место каждого фармакологически специфического лекарства предлагались сотни других: патентованные лекарства, домашние средства, панацеи, волшебные снадобья, гомеопатические шарики, плацебо всех видов; были просто очаровательные или откровенно глупые предложения, имело место неприкрытое шарлатанство и мошенничество. Одно только перечисление лекарств, которые предлагались для лечения мигрени, заняло бы увесистый том, а его содержание стало бы курьезной главой в истории медицины.
Здесь мы рассмотрим лекарства трех классов: средства, действующие на механизмы мигренозного приступа, в частности на расширение экстракраниальных артерий, каковое считают причиной головной боли; симптоматические средства, уменьшающие боль, тошноту и другие сопутствующие симптомы; и дополнительные средства – снотворные и успокаивающие.
Эрготамина тартрат
Эрготамина тартрат – самое подходящее лекарство для купирования тяжелой мигренозной головной боли. Его не следует назначать в случае не слишком тяжелых приступов. Лекарство можно назначать внутрь, под язык, в свечах, в аэрозолях и в инъекциях в зависимости от желаемой быстроты наступления действия, индивидуальной переносимости и личных предпочтений. Вольф считал, что вводить эрготамина тартрат надо в инъекциях, и действительно, укол купирует самый тяжелый приступ в случаях, когда это же лекарство не помогает при ином пути введения. Правда, инъекции эрготамина не следует рекомендовать как рутинный или начальный способ введения. Если эрготамин помогает (а он помогает в восьмидесяти процентах случаев всех приступов), то его надо принимать как можно раньше, после появления первых предвестников мигренозного приступа, ибо этот последний очень быстро набирает силу и часто перестает поддаваться лечебным воздействиям. Например, боль при мигренозной невралгии может достигнуть своего пика в течение нескольких минут, и в таких случаях принятый внутрь эрготамин всасывается слишком медленно и не успевает подействовать (таблетки эрготамина всасываются – если были приняты натощак – в течение получаса; свечи эрготамина и принятые под язык таблетки всасываются в течение четверти часа; аэрозоль и инъекция начинают действовать через пять-десять минут). В случаях классической мигрени эрготамин надо принимать во время ауры; если лекарство принято на этой стадии, то, если повезет, больной может совершенно избежать головной боли и всех следующих за аурой симптомов. При простой мигрени эрготамин надо принимать в тот момент, когда больной ощутил предвестники приступа.
В большинстве лечебных схем предписывается применение массивных доз эрготамина в первый час приступа, причем общая доза достигает 4–8 мг при приеме внутрь или при ректальном применении, и вдвое меньшая доза при парентеральном введении. Вольф не рекомендует назначать в течение одного приступа дозу, превышающую 11 мг. Очень важно убедить пациентов не принимать дополнительные дозы эрготамина, если первоначальный его прием оказался неэффективным. Хотя инъекция эрготамина может оборвать приступ даже спустя несколько часов после его начала, и инъекцию надо делать, если больной не принимал эрготамин до этого, надо все же взять за правило, что эрготамин позволяет провести лечение по принципу «все или ничего», то есть если эрготамин эффективен, то он эффективен в течение первого часа приступа.
К применению эрготамина существуют важные противопоказания. Первое и самое главное из них: эрготамин ни в коем случае нельзя назначать во время беременности. Поскольку беременность сама по себе смягчает течение приступов или вообще избавляет от них больную, постольку ей будет нетрудно воздержаться от приема алкалоидов спорыньи (см. главу 9). Надо обязательно убедиться, что больной мигренью не страдает одновременно синдромом Рейно, болезнью Бюргера или иным заболеванием, нарушающим периферическое кровообращение. Такие заболевания тоже являются абсолютными противопоказаниями к назначению алкалоидов спорыньи. Ишемическая болезнь сердца является относительным противопоказанием в зависимости от тяжести поражения коронарных артерий. Больным с выраженной ишемической болезнью сердца назначать эрготамин нельзя.
У одних больных побочные эффекты эрготамина проявляются сильно, у других – нет. Самые частые осложнения – тошнота и рвота. Больной стоит перед нелегким выбором – либо терпеть сильную головную боль и небольшое недомогание, либо избавиться от головной боли за счет неукротимой рвоты и тошноты. У других больных эрготамин может вызывать помрачение сознания и сонливость: это лишает человека трудоспособности, но не приводит к непереносимости лекарства. У 90 процентов больных никаких побочных эффектов от приема эрготамина не наблюдается.
Терапевтический эффект эрготамина можно усилить сочетанием с другими лекарствами, в частности кофеином и белладонной. В аптеках можно приобрести много патентованных лекарств, содержащих смеси этих средств.
Кофеин оказывает общее стимулирующее действие, суживает черепные артерии и усиливает диурез. Кофеин нетоксичен, его просто и приятно принимать, и поэтому не стоит забывать о кофеине, если тяжесть приступа позволяет принимать лекарства внутрь. В начальном периоде приступа рекомендуется выпить несколько чашек крепкого кофе или чая.
В предыдущих главах мы уже писали о преобладании парасимпатического тонуса во время мигренозного приступа и поэтому можем предположить, что эффективными могут оказаться блокаторы активности парасимпатической нервной системы или симптомиметики. Такое предположение возникло из практики. Такие средства оказываются особенно полезными в случаях непереносимости эрготамина, а также в тех случаях, когда он противопоказан или неэффективен. Я назначаю настойку белладонны или родственные синтетические лекарства при умеренно выраженных, но длительных приступах и наблюдаю неплохой эффект. Я не могу с уверенностью сказать, является ли это действие специфическим, обусловленным фармакологическими свойствами белладонны, или это следствие эффекта плацебо. Дополнительно к белладонне, а иногда и в сочетании с ней, можно назначать амфетамины. Такую смесь я часто назначаю в случаях, когда приступ обычной мигрени или мигренозной невралгии возникает через несколько минут после утреннего пробуждения.
Белладонна и амфетамин опасны своими токсическими эффектами, могут вызывать упадок сил и болезненное пристрастие. Тем не менее если тщательно отбирать больных и назначать лекарства строго по показаниям, то эти средства могут по праву занять свое место в арсенале специфических противомигренозных лекарств.
Главным симптомом простой мигрени является головная боль; на втором месте по частоте и тяжести находится тошнота. В лечении умеренно выраженных форм мигрени достаточно назначать обычные обезболивающие лекарства, и среди них, безусловно, первое место принадлежит аспирину. При тяжелой головной боли оправданно назначение кодеина и даже морфия. Наркотические анальгетики по большей части назначают больным с частыми и тяжелыми приступами мигрени, поэтому возникает проблема привыкания, и эта проблема по значимости превосходит проблемы, вызванные самой мигренью. Некоторых таких больных можно отучить от применения наркотиков назначением эрготамина, к которому они раньше, возможно, никогда не прибегали.
Если у больного во время приступа возникают тошнота и рвота, то давать ему лекарства внутрь бессмысленно. В таких случаях наилучший способ (и единственная альтернатива инъекциям) – это ректальный путь введения. Практически все противорвотные и обезболивающие лекарства выпускаются и в форме свечей.
Самые тяжелые приступы мигрени едва ли совместимы с какой-либо физической активностью; они требуют покоя и прежде всего постельного режима. В связи с этим седативные препараты заняли прочное место в качестве дополнения к специфическому и симптоматическому лечению мигренозных приступов. Чаще всего с целью седации применяют барбитураты средней продолжительности действия и часто комбинируют их с обезболивающими средствами в виде патентованных смесей. Применяют при лечении острых приступов также и транквилизаторы, особенно если у больного имеют место повышенная раздражительность, тревожность или депрессия.
Для лечения острых приступов мигрени применяли и продолжают применять великое множество других лекарств: никотиновую кислоту, антигистаминные препараты, мочегонные и т. д. Из этого списка серьезного обсуждения заслуживают только диуретики. При ряде форм мигрени, особенно при менструальной мигрени, наблюдают задержку жидкости в период, предшествующий приступу. Было также показано, что задержка жидкости в той или иной степени происходит в трети случаев простой мигрени (см. главу 1). Вольф считал, что задержка жидкости не является причиной головной боли, так как ни назначение мочегонных, ни, наоборот, назначение обильного питья не влияют на тяжесть приступов.
Одно время я назначал мочегонные, в частности, при длительных приступах менструальной мигрени. Делая это, я не особенно рассчитывал на успех и действительно, как правило, его не добивался. Врачи, которые свято верят в возможности диуретической терапии, заражают больных своим оптимизмом и достигают успеха. Надо полагать, что при отсутствии всяких доказательств эффективности мочегонных их благотворное действие обусловлено скорее всего эффектом плацебо.
Легкие и умеренно выраженные приступы мигрени не лишают больного трудоспособности и не препятствуют его повседневной жизни. Таких больных можно лечить лекарствами (эрготамином, анальгетиками и т. д.) амбулаторно. Тяжелые приступы не совместимы с обычной активностью, более того, она, как правило, усугубляет тяжесть состояния больного. Это, однако, не абсолютное правило, и в некоторых случаях больные обнаруживают, что могут работать, невзирая на приступ, до его окончания. Тем не менее существует общая, характерная для большинства больных, тенденция к сонливости, заторможенности и снижению мышечного тонуса (хотя эти симптомы можно игнорировать, если они имеют место на фоне невыносимой головной боли); и большая часть больных стремится к покою. В идеале, следовательно, больному следует рекомендовать не противиться болезни и позволить себе отдых. Говоря словами Вольфа:
«После каждого приема эрготамина надо полежать в течение не меньше двух часов. Пользу такого отдыха невозможно переоценить, ибо биологическая цель приступа не будет достигнута, если больной немедленно возобновляет свою обычную деятельность… Если больной не отдыхает после приема эрготамина, то приступы головной боли становятся чаще».
Некоторые больные предпочитают отдыхать сидя в кресле, потому что в положении лежа у них усиливается головная боль. В качестве местных средств используют прижатие височных артерий и помещение на лоб пакетов со льдом. Больной может страдать повышенной раздражительностью, и поэтому его следует оградить от яркого света, шума и назойливого внимания. Больной, как правило, испытывает сильную жажду, так как на фоне рвоты, обильной потливости и в некоторых случаях поноса происходит обезвоживание организма. Для поддержания водно-солевого баланса больному рекомендуют жидкие подсоленные супы. Не надо давать больному соленую пищу. За несколько часов он не умрет от голода, а в случаях тошноты и рвоты желудок должен быть пустым.
Термином «статус» обозначают непрерывно следующие друг за другом или очень длительные приступы пароксизмальных заболеваний – таких, как эпилепсия, астма или мигрень. Истинный мигренозный статус следует рассматривать как неотложное состояние. Больной может в течение нескольких дней страдать от невыносимой непрерывной головной боли, впасть в прострацию или в коллапс от непрекращающейся рвоты или сильно обезводиться. Мигренозный статус воспринимается больным как смертельно опасное заболевание. Они испытывают сильный страх, депрессия может доходить до такой степени, что у пациента возникают суицидальные мысли.
Первым делом врач должен попытаться успокоить больного и изолировать его, так как его состояние только ухудшается от благонамеренной, но бестолковой суеты родственников, не знающих, чем помочь близкому человеку. Экстренную помощь можно оказывать на дому или в госпитале. Больному в таких случаях показано интенсивное лечение и назначение многих лекарств: парентерально вводят барбитураты, кодеин или морфин, противорвотные средства, а зачастую и такие сильные транквилизаторы, как хлорпромазин (аминазин). Надо также принять все поддерживающие меры, из которых особенно важны внутривенное введение жидкостей и парентеральное питание. В такой ситуации эрготамин не показан, так как от его приема состояние может не только не улучшиться, но и, наоборот, ухудшиться.
В каждом случае истинного мигренозного статуса следует подумать о назначении кортикостероидных гормонов, если, конечно, их введение не противопоказано по каким-то иным причинам. После купирования приступа больного следует убедить в необходимости дальнейшего пристального медицинского наблюдения. По своей природе приступы мигрени отличаются скоротечностью, но мигренозный статус характеризуется интенсивным, хотя иногда и скрытым эмоциональным стрессом; выраженность симптомов отражает степень тяжести эмоционального субстрата, явившегося причиной развития статуса.
Лекарства, используемые для профилактики мигрени, можно разделить на два класса. В первую группу входят средства, влияющие на механизмы возникновения мигрени и на специфическую мигренозную реактивность нервной системы. Во вторую, не менее важную, группу входят лекарства, снижающие эмоциональную реактивность в тех случаях, когда ее можно считать главным определяющим фактором частых приступов.
Совершенно очевидно, что лишь небольшая часть больных нуждается в какой бы то ни было профилактической терапии. Превентивное лечение не показано больным, страдающим относительно нечастыми приступами. Кандидатами на профилактическое лечение являются больные с тяжелыми, частыми, непрерывно рецидивирующими приступами. Например, есть больные, у которых тяжелые приступы могут возникать до пяти раз в неделю и чаще. Такие пациенты из-за мигрени практически теряют трудоспособность и не могут вести нормальный образ жизни. Другая группа больных, которым показано превентивное лечение, – это люди, страдающие кластерными головными болями – невыносимыми приступами мигренозной невралгии с частотой до десяти в день на протяжении периода от двух до восьми недель. Третья группа – это женщины с тяжелой и длительной менструальной мигренью.
Самыми мощными средствами специфической профилактики мигренозных приступов являются эргометрин и метисергид (сансерт в США и дезерил в Великобритании). Некоторым профилактическим эффектом обладает также белладонна. Эффективность антигистаминных средств, несмотря на их довольно широкое применение, не доказана. Кортикостероиды, о которых мы уже говорили выше в связи с лечением мигренозного статуса, находят применение в профилактике кластерной головной боли – в случаях, когда метисергид оказывается неэффективным.
Метисергид (бутаноламид лизергиновой кислоты) был впервые применен для профилактики мигрени почти десять лет назад после исследований, проведенных Сикутери, в которых он показал антисеротониновый эффект метисергида. На самом деле в клиническую практику метисергид был внедрен именно как антисеротониновое средство. Однако одновременно это лекарство обладает противовоспалительным, антигистаминным и многими другими фармакологическими свойствами, и далеко не очевидно, что лечебный эффект метисергида обусловлен его антисеротониновым действием. В начале шестидесятых этот препарат продемонстрировал замечательную эффективность. Специалисты утверждали, что почти в девяноста процентах случаев можно надеяться на прекращение приступов на фоне приема метисергида. Многие надеялись, что наконец-то найдено чудо-лекарство от мигрени. Ожидание чуда, естественно, увеличило эффективность нового лекарства. Однако со временем восторги поутихли, и теперь мы можем с полным основанием утверждать, что метисергид оказывается эффективным лишь в трети случаев тяжелых и частых мигренозных приступов. Тем не менее именно метисергид до сих пор остается самым мощным из имеющихся в продаже профилактических антимигренозных средств. Его следует назначать во всех случаях «не поддающейся лечению» мигрени, при условии, что нет медицинских противопоказаний к назначению. На фоне приема метисергида врач и больной должны быть бдительными, чтобы не пропустить появление побочных или токсических эффектов.
Метисергид поставляется в форме таблеток по 2 мг, и было время, когда больные получали в день до 20 мг. В настоящее время предельно допустимой суточной дозой считают 8 мг, ибо при увеличении дозы не происходит усиления лечебного эффекта, но зато резко возрастает вероятность появления эффектов токсических. Начальным побочным эффектом может быть тошнота, сонливость или, наоборот, бессонница. Эти осложнения преходящи и легко переносятся больными. Эти осложнения можно свести к минимуму, если до достижения полной терапевтической дозы повышать ее постепенно, то есть в течение 7—10 дней. Для полного проявления лечебного эффекта обычно требуется какое-то время, и это обстоятельство надо довести до сведения больного. Другие, более серьезные побочные эффекты от приема метисергида распадаются на несколько категорий: нарушения высших мозговых функций, вазомоторные расстройства, сосудистая недостаточность и угроза развития фиброза.
Возможные нарушения неврологических функций отличаются причудливостью и большим разнообразием. Почти все врачи, имеющие опыт применения метисергида, сталкивались с этими расстройствами, но они пока остаются систематически не исследованными. У больных может наблюдаться или постоянная сонливость, или, наоборот, тяжелая бессонница. У некоторых больных на фоне приема препарата развивается выраженная депрессия (метисергид назначают при маниакальных состояниях). У некоторых больных наблюдаются странные нарушения произвольных движений – возникают состояния каталепсии, патологические фиксации взора, обездвиженность. Наблюдаются также состояния психомоторного возбуждения и насильственные движения. В некоторых случаях имеют место симптомы, характерные для определенных форм паркинсонизма, кататонии и некоторых интоксикаций (фенотиазидами, бульбокапнином, ЛСД, Л-ДОФА и т. д.). У очень немногих больных возникают необычно яркие живые сновидения или сновидные состояния во время бодрствования со странными нарушениями восприятия или галлюцинациями (метисергид по химическому строению близок ЛСД – диэтиламиду лизергиновой кислоты).
Вазомоторные и вазоконстрикторные эффекты метисергида могут проявиться повышением артериального давления (особенно у больных, страдающих гипертонией) и, что еще серьезнее, нарушить кровоснабжение конечностей или внутренних органов. Нарушение кровообращения в конечностях может проявиться онемением, похолоданием или покалыванием в пальцах рук и ног. Реже может наблюдаться ишемия всей конечности, последствия такой ишемии при отсутствии лечения могут быть катастрофическими. Может также произойти поражение коронарных или брыжеечных артерий.
Осложнения третьей категории обусловлены длительным приемом метисергида. Они проявляются фиброзной индурацией плевры и перикарда, а также (реже) забрюшинного пространства. Сообщалось приблизительно о ста таких случаев. Фиброз плевры и перикарда может сопровождаться одышкой и болью в груди, а фиброз забрюшинного пространства болью в пояснице и в паху, а также гематурией. Следует особо отметить, что фиброз забрюшинной клетчатки может протекать бессимптомно и со временем привести к одностороннему гидронефрозу.
Этот жуткий список осложнений отнюдь не означает, что метисергид нельзя назначать больным. Он означает, что, давая больному метисергид, врач обязан тщательно следить за его состоянием, периодически назначая соответствующие анализы и обследование. Больные, получающие метисергид, должны осматриваться врачом с интервалом месяц, максимум шесть недель. При осмотре надо выяснить, не жалуется ли больной на боль в груди, одышку, похолодание и онемение конечностей. Необходим также физикальный осмотр с регистрацией артериального давления, выслушиванием грудной клетки и исследованием пульсации периферических артерий. Если имеет место бессимптомное поражение периферического кровообращения в конечностях, то сдавливание руки манжеткой тонометра может в течение считанных секунд вызвать появление парестезии в пальцах кисти. В норме парестезии появляются только в тех случаях, когда ишемия конечности, вызванная раздуванием манжетки, продолжается больше шестидесяти секунд. Из лабораторных и инструментальных исследований следует указать на общий анализ крови, рентгенографию грудной клетки и электрокардиограмму. Все эти исследования надо повторять каждые три месяца. Перед тем как назначить постоянный прием метисергида, следует выполнить внутривенную пиелографию (например, через месяц после начала лечения, если оно оказалось таким успешным, что врач планирует его длительное продолжение). В дальнейшем пиелографию выполняют каждые шесть месяцев (Элькинд, 1968).
Мы уделили так много внимания обсуждению побочных эффектов метисергида и методов их профилактики из-за большой опасности недооценки этих осложнений врачом и больным. Метисергид нельзя принимать от случая к случаю и без врачебного контроля. Сказав все это, мы должны подчеркнуть, что метисергид при правильном его назначении – превосходное средство профилактики мигрени у многих больных, не поддающихся иным методам специфического лечения. Назначение метисергида таким больным является методом выбора в профилактическом лечении мигрени. Из моих больных почти 200 человек получали метисергид в течение более двух лет без каких-либо побочных эффектов. В одном случае больной принимал препарат в течение восьми лет с очень хорошим результатом.
После каждого шестимесячного курса лечения метисергидом рекомендуется делать перерыв на один месяц, так как это позволяет уменьшить вероятность развития побочных эффектов. Дозу перед отменой следует снижать постепенно, ибо резкая отмена чревата рикошетным синдромом, мигренозным статусом, аналогичным эпилептическому статусу, возникающему при резкой отмене противосудорожных препаратов.
Профилактическое назначение алкалоидов спорыньи практиковалось задолго до введения метисергида в клиническую практику, но с появлением последнего популярность первых значительно снизилась. Мне приходилось наблюдать больных, которые много лет принимали с целью профилактики препараты спорыньи с удовлетворительным эффектом. Однако у меня не было возможности сравнить их эффективность с эффективностью метисергида. Такое сравнение было недавно выполнено Барри и соавторами (1968). Эти исследователи сравнивали эффективность эрготамина тартрата (0,5–1,0 мг в сутки), эргометрина малеата (1–2 мг в сутки) и метисергида (3–6 мг в сутки). Разница между препаратами, по данным проведенного исследования, оказалась минимальной. Алкалоиды спорыньи продемонстрировали почти такую же эффективность, как и метисергид, причем на фоне их приема отмечалось меньше побочных эффектов, а из исследования по ходу его проведения выбыло меньше больных. Во всех случаях высокие дозы оказались более эффективными, чем низкие дозы.
Противопоказания к назначению метисергида совпадают с таковыми в отношении алкалоидов спорыньи. Стоит еще раз подчеркнуть недопустимость назначения этих лекарств больным с синдромом и болезнью Рейно. Многие исследователи считают, что метисергид противопоказан при коллагеновых болезнях. Ясно, что если на фоне приема метисергида развивается забрюшинный или иной фиброз (который обратим в незапущенных случаях), то прием лекарства следует немедленно прекратить и никогда больше его не назначать.
Есть большая группа больных, страдающих несколькими сравнительно мягкими приступами в месяц. Таким больным показана профилактика приступов, но не метисергидом или эрготамином в больших дозах. Мой опыт говорит о том, что вполне удовлетворительной профилактики можно добиться назначением белладонны, вероятно, большего успеха можно добиться, если комбинировать белладонну с небольшим количеством эрготамина и фенобарбитала. В продаже есть патентованные смеси такого состава.
Нельзя назначать для длительной профилактики мигрени кортикостероиды, за исключением случаев кластерной головной боли, ибо это самая невыносимая из всех форм мигрени – больной может впасть в отчаяние, перенося по десять-двенадцать тяжелейших приступов страшной боли.
Отдельные приступы можно с переменным успехом купировать с помощью быстро всасывающихся препаратов эрготамина, но лучше проводить профилактическое лечение. В таких случаях в первую очередь показано назначение метисергида, но он предупреждает кластеры только в части случаев. Если кластерные приступы продолжаются с прежней частотой в течение двух недель после начала лечения метисергидом, то к нему следует добавить кортикостероид в больших дозах или ввести в эту смесь третий компонент – транквилизатор.
Клинические наблюдения, касающиеся особенностей течения мигрени, говорят о том, что у большинства больных с чрезвычайно частой, тяжелой и не поддающейся лечению мигренью приступы возникают на фоне сильного эмоционального стресса или неразрешимого конфликта (о котором больной может и не знать), и именно этот фон провоцирует приступ мигрени как выражение эмоциональной проблемы. Мы уже указывали, что есть небольшая группа больных, страдающих практически непрерывными приступами мигрени с самого раннего детства (обычно это классическая мигрень). В этих случаях мы, видимо, имеем дело с истинно идиопатической формой заболевания. В этой группе больных также наблюдаются эмоциональные расстройства, хотя в этом случае они являются не причиной мигрени, а ее следствием. Обе эти группы нуждаются в профилактическом лечении в дополнение к назначению метисергида, эрготамина и т. д. Выбор препарата зависит, конечно, от тяжести и типа эмоционального расстройства в каждом конкретном случае, от реакции больного на пробно назначенный тот или иной препарат, от наличия медицинских противопоказаний к назначению лекарств и от личных предпочтений врача.
Некоторых больных можно «держать» на слабых транквилизаторах, таких как фенобарбитал (1/4—1/2 г в день) или мепробамат; другим требуется назначение средств бензо-диазепинового ряда (либриум, валиум и т. д.). В случаях тяжелых расстройств показано назначение фенотиазиновых транквилизаторов и антидепрессантов (тофранил и т. д.). В случаях наиболее тяжелых эмоциональных расстройств может потребоваться психотерапевтическое вмешательство – либо поддерживающая терапия силами лечащего врача, либо с привлечением специалиста для проведения интенсивной психотерапии.
Мы уже говорили о том, что для лечения мигрени в разные времена предлагались бесчисленные лекарства, многие из них отличались потрясающей эффективностью, несмотря на отсутствие какого-то рационального биохимического обоснования, а иногда и при полном отсутствии какого-либо химического действия. Мигрень (по счастью) знаменита своей чувствительностью к лечебному внушению, и очень трудно говорить о специфическом фармакологическом действии того или иного лекарства на фоне распространенного эффекта плацебо. Ниже мы кратко остановимся на некоторых из этих лекарств.
Гистаминовая десенсибилизация
Гортон в свое время предложил метод гистаминовой «десенсибилизации» при мигренозной невралгии, исходя из предположения (позже опровергнутого), что такие приступы являются аномальным ответом на эндогенный гистамин. В руках автора методики она оказалась на удивление успешной, что объяснялось, видимо, харизмой Гор-тона. Мистическое (и, вероятно, отчасти мазохистское) удовольствие от инъекции гистамина в сочетании с вниманием участливого врача являлось основой потрясающего успеха. Такую десенсибилизацию можно рекомендовать как безвредную плацебо-процедуру, особенно для больных, которые слышали об этой методике, заочно в нее уверовали и готовы терпеть уколы.
Аллергическая «десенсибилизация»
Этот метод, так же как и гистаминовая десенсибилизация, основан на ошибочной теории, но приносит пользу некоторым больным. Наиболее успешной такая десенсибилизация – и это вполне предсказуемо – является у больных, отрицающих саму возможность эмоционального стресса и убежденных в аллергической природе мигрени. Таким больным становится исключительно хорошо после лечения, особенно если они попадают в руки внимательного аллерголога, разделяющего их веру и сочетающего инъекции с теплым эмоциональным отношением, в котором пациент нуждается больше всего.
Гормональное лечение
Выше мы уже подробно обсудили роль гормонов в лечении приступов мигрени (глава 8), и здесь мы лишь вспомним главные выводы. Большинство исследований на эту тему были проведены без адекватного контроля, и соответственно их результаты допускают неоднозначную интерпретацию. Более того, мы отметили, что определенные гормоны могут ухудшить состояние больного, а, кроме того, их применение чревато нежелательными и непредсказуемыми побочными эффектами.
По этой причине гормоны нельзя рассматривать такими же безвредными плацебо, как никотиновую кислоту, таблетки глюкозы или гистамин. Механизмы действия гормонов нуждаются в экспериментальном исследовании и в настоящее время оживленно обсуждаются в научной литературе. Эти соображения заставляют меня отказываться от назначения гормонов, применять которые, на мой взгляд, можно пока только в рамках тщательно контролируемых исследований и клинических испытаний. В моей практике я избегаю назначения гормонов.
Хирургические методы лечения
Верящие в любое чудо и отчаявшиеся от страданий больные с тяжелыми формами мигрени являют собой вечную мишень для исполненных самыми добрыми намерениями хирургов. Большинство хирургических манипуляций, правда, являются в лучшем случае бесполезными или приносящими лишь временное облегчение, а в худшем случае являются прямым мошенничеством и зачастую калечат больного.
Было предложено множество местных вмешательств, многие из которых дожили до наших дней. К таким хирургическим манипуляциям, например, относится перевязка, или денервация, одной височной артерии в случаях односторонней мигрени. Эта и другие процедуры подробно обсуждаются Вольфом (1963), и мы можем лишь повторить его оценку подобных операций, а именно что они приносят лишь временное облегчение.
Другая, но куда более страшная проблема – это массивные хирургические вмешательства, выполняемые при мигрени. Диапазон велик: от удаления всех зубов или миндалин до удаления внутренних органов. Как правило, под нож идут желчный пузырь, матка и яичники. Чаще всего жертвами таких вмешательств становятся женщины среднего возраста, подвергающиеся гистерэктомии в надежде вылечить мигрень. Характерно, что в большинстве случаев за операцией следует период ремиссии, но после него приступы возникают снова, в прежней или иной форме. Если же полное исчезновение приступов все же происходит, то мы должны считать, что в данном случае мы имеем дело с хирургией как с чудовищным плацебо или с операцией как средством, удовлетворяющим какие-то мазохистские потребности пациента. Несмотря на то что некоторые больные настаивают на операциях, а некоторые хирурги откликаются на эти требования, мы должны твердо сказать, что хирургии не место в лечении мигрени.
Надо задуматься, не прячутся ли за калечащими операциями некие скрытые моральные основания, в связи с чем стоит вспомнить о некоторых викторианских методах лечения эпилепсии, в которых такие основания признаются открыто:
«В качестве метода лечения была предложена кастрация… Обрезание, при условии его правильного выполнения, может быть рекомендовано во всех случаях, когда есть повод связать заболевание [эпилепсию] с мастурбацией» (Говерс, 1881).
В отношении мигрени есть только одно главное и неукоснительное правило: внимательно слушать больного, а следовательно, главный грех – это не слушать больного, игнорируя его излияния. Прежде чем приступать к обследованию и выяснению конкретных причин мигрени, надо выполнить это первое и главное правило, установить такие отношения с больным, чтобы стало возможным откровенное общение, чтобы врач и больной хорошо понимали друг друга. Отношения должны быть такими, чтобы больной не стал только пассивным объектом лечения и несчастным жалобщиком, беспрекословно делающим то, что ему велят; отношения между врачом и больным должны стать отношениями равноправного сотрудничества.
История «методов лечения» мигрени – это история перегибов и эксплуатации пациентов, и первое, что должен понять больной, когда и если наступает время обратиться за медицинской помощью, это необходимость полного и детального обсуждения с врачом его болезни, обсуждения, требующего, конечно, уважения к знаниям и опыту врача, но такого, в котором участвуют два равноправных взрослых человека. Мудрый врач обязательно проявит определенный консерватизм, понимая природную мудрость человеческого организма, мудрость, способную разрешить проблему мигрени, как и проблему других подобных болезней. Мудрый врач всегда настроен против массивного «вмешательства» и «суеты», понимая (вслед за Гиппократом), что это не только бессмысленно и вредно, но может, наоборот, лишь осложнить ситуацию и затянуть лечение.
Подавляющее большинство мигренозных приступов – за счет того, что они проделывают определенный цикл развития и самостоятельно разрешаются в течение нескольких часов – не требуют ничего, кроме простейших мер, способных сделать эти часы переносимыми, а именно крепкого чая (или кофе), покоя, полумрака и тишины. Простейшие анальгетики – аспирин или что-то подобное – уменьшат остроту боли в большинстве случаев. Если уменьшится боль, то скорее всего уменьшится тошнота и другие симптомы, если они имеют место (очевидно, за счет «симпатии» организма, за счет которой за восстановлением «здоровья» одного органа следует реконвалесценция всех остальных страдающих органов).
Следуя этому принципу, можно сказать, что любое лечебное мероприятие, касающееся какого-то одного симптома, позволяет справиться со всеми симптомами. Если больного беспокоит сильная тошнота, то противорвотное лекарство уменьшит не только тошноту, но и головную боль. Назначение слабого седативного средства – фенобарбитала, либриума или валиума (эквивалентов брома Говерса) – поможет унять всякое патологическое возбуждение – пульсирующую боль в голове, раздражительность, беспокойство, тревогу – и будет способствовать быстрейшему разрешению приступа.
В первом издании книги я много говорил об эрготамине и других лекарствах, которые могут оборвать приступ, но есть и чисто физиологические средства (физическая нагрузка, сон и т. д.), которые позволяют сделать то же самое. Сейчас, спустя много лет, я уже не уверен в том, что приступ надо обязательно обрывать, и, вместо того чтобы рекомендовать эти лекарства, я предпочитаю обсудить с больным все «за» и «против» сохранения естественного течения мигренозного приступа. Для иллюстрации приведу следующую историю болезни:
История болезни № 75. Обладающий бурным темпераментом профессор средних лет, страдающий по пятницам (во второй половине дня) приступами классической мигрени после недели преподавания, которому он страстно отдавал все свои силы. В пятницу после лекций он едва успевал добраться до дома, когда появлялись скотомы и другие симптомы-предвестники, после которых в течение нескольких минут начиналась сильная боль в одной половине головы, тошнота и рвота. Если профессор терпел эти симптомы и давал им развиваться своим чередом, то приступ, проделав полный цикл, заканчивался в течение трех часов. После приступа больной чувствовал себя отдохнувшим и посвежевшим. Ему казалось, что он заново родился на свет. Если же приступ обрывался искусственно (с помощью эрготамина, физической нагрузки или сна), то профессор на протяжении всех выходных дней испытывал нешуточное недомогание. Таким образом, перед пациентом стоял выбор: сильно страдать в течение трех часов, но после этого чувствовать себя совершенно здоровым, или неважно себя чувствовать в течение трех дней. Поняв, в чем дело, больной отказался от приема лекарств, обрывающих приступ, предпочтя сильное, но короткое страдание растянутому легкому недомоганию.
В медицине – в разные времена и в разных странах – господствуют разные веяния. Сейчас мы носимся вокруг больных мигренью со шприцами и таблетками с таким рвением, которое привело бы в ужас Лайвинга и викторианцев во главе с Говерсом. Надо признать, что такая суета делает течение мигрени тяжелее, ибо, как это ни парадоксально, непрерывность и интенсивность лечения в наши дни усугубляют симптоматику, каковую они призваны облегчить. В лучшей клинике мигрени из всех, какие мне приходилось видеть, страдальцев без лишних слов отводили в затемненную комнату, укладывали в постель, давая с собой чайник с крепким чаем и пару таблеток аспирина.
Результаты такого простого и естественного ухода впечатляли (даже в случаях тяжелой классической мигрени) больше, чем результаты лечения в других виденных мною клиниках. После этого я проникся глубокой убежденностью в том, что для подавляющего большинства больных в подавляющем большинстве случаев ответ на мигрень заключается не в даче им мощных современных лекарств и не в агрессивном лечении, а в сочувствии больному и в следовании природе. Надо чувствовать исцеляющую силу природы (vis medicatrix naturae) и смиренно следовать за природой, а не бросать ей дерзкий вызов.
Все дело в том, что, хотя мигрень и является событием физиологическим, она все же не является целиком и полностью физиологическим феноменом, ибо он, помимо всего прочего, обусловлен поражением личности индивида, затрагивает его «потребности», обстоятельства и образ его жизни. Поэтому подход, руководствуясь которым врач ищет исключительно физиологические средства лечения, является недостаточным, ибо настоящим лекарством в данном случае является образ жизни и даже больше – сама жизнь больного.
Таков был девиз и главный завет отца медицины Гиппократа: лечить надо не болезнь, а пораженного болезнью человека. Врач, конечно, должен обладать познаниями и опытом в патологии, лекарствах, физиологии и фармакологии, но главным объектом его внимания должен быть больной человек.
Врач не должен подавлять больного, навязывая ему непререкаемые догмы, не должен играть роль эксперта, изрекающего по всякому случаю: «Я лучше знаю». Врач должен уметь слушать больного; искать скрытый смысл его слов, угадывать за ними истинные, невысказанные потребности; вникать в жизненную ситуацию больного со всеми ее подробностями; слушать, что говорит больной о своей мигрени, и понимать, что «говорит» она сама. Только так можно расчистить путь к лечению, только так можно рассчитывать реально помочь больному.
Войти с помощью соц. сетей: