Войти в систему
Войти с помощью соц. сетей:
Теперь мы могли бы сказать, что, прояснив природу мигрени – во всяком случае, насколько мы смогли это сделать, – мы закончили свою миссию и можем с чувством выполненного долга поставить точку. Можно даже сказать, что говорить о способах лечения мигрени было бы излишним. Способы лечения подразумеваются в том, что уже было сказано. Можно написать трактат по афазии и не затруднять себя описанием речевой терапии. Но наш предмет несколько иного рода: мигрень – болезнь очень широко распространенная, причиняет людям страдания и лишает трудоспособности, имеет склонность к частому рецидивированию, доброкачественна, но часто неправильно трактуется, а значит, и лечится как врачами, так и больными.
В предыдущей части мы постарались представить связную и логически непротиворечивую картину биологии мигрени, именно эти рассуждения и лягут в основу обсуждаемых в этой части терапевтических подходов. Но медицину невозможно свести к связным и логически обоснованным понятиям – она, кроме того, зависит от бесчисленных неосязаемых переменных, от волшебства и прежде всего от доверительных отношений между врачом и больным.
Мы знаем, что приблизительно одна десятая часть населения страдает простой мигренью, одна пятидесятая часть – классической мигренью, и очень малое число больных страдает редкими вариантами мигрени (мигренозная невралгия, гемиплегическая мигрень и т. д.). Есть, кроме того, довольно значительное число людей, страдающих эквивалентами мигрени и изолированными аурами, но это число точно не установлено, так как эти состояния часто неверно диагностируются. Несмотря на то что головная боль – это самая частая жалоба из всех, с какими приходится сталкиваться практикующим врачам, лишь небольшая часть страдающих мигренью больных обращается за медицинской помощью. В этой главе мы займемся способами лечения больных, страдающих тяжелыми, частыми или необычными приступами мигрени.
Врач – это прежде всего диагност и только потом целитель или советчик. Диагностическая задача имеет двоякую природу: выявление и оценка предъявленных жалоб и выявление их причин и определяющих факторов. Предположим, мы выслушали больного, возможно, понаблюдали его во время приступа, провели исследования, которые больной счел разумными, и уверили больного в том, что его единственная проблема – это мигрень. В некоторых случаях одного только первоначального сбора анамнеза оказывается достаточно для выяснения особенностей приступов и их главных причин. Так обстоит дело в случаях периодической мигрени (приступы повторяются регулярно с интервалом обычно от двух до восьми недель и не зависят от жизненных ситуаций) или в случаях мигрени, провоцируемой внешними факторами (при такой мигрени приступы следуют за воздействием провоцирующего фактора – волнения, утомления, приема алкоголя и т. д.). Всегда будет существовать большая группа тяжко страдающих больных с очень частыми приступами, возникающими без видимых провоцирующих факторов. Таких больных надо осматривать повторно и обследовать с особой тщательностью, чтобы выявить эти факторы. Очень важными могут стать два вспомогательных метода обследования: ведение двух параллельных дневников (дневника приступов и дневника, куда больной заносит все ежедневные события) – это помогает выявить неожиданные ситуации и обстоятельства, которые могут быть провоцирующими факторами, и (если врач сочтет это нужным) беседы с близкими родственниками, которые могут стать источником бесценных сведений.
Что бы врач ни говорил и что бы ни делал, он неизбежно становится для больного психотерапевтом. Врач может видеть больного один раз, десять раз, тысячу раз (если врач – психиатр). Врач может дать совет, может морально поддержать больного, может прибегнуть к психоанализу, но независимо от его действий на первом месте всегда стоят отношения с больным. Авторитет, сочувствие врача, бесчисленные нити – неосязаемые и подчас неосознаваемые, – возникающие при становлении доверительных отношений врача и больного, так же важны, как смысл того, что говорит или делает врач. Такие доверительные отношения – главное условие успеха при лечении функциональных заболеваний.
Вопрос о лекарственной терапии возникает, как правило, с самого начала. Врач назначает лекарства вынужденно, в надежде на быстрый успех, безапелляционно, повинуясь рутине. Для лечения мигрени было создано великое множество лекарств. Многие из них довольно эффективны, но лишь малая их часть отличается специфичностью (см. главу 15). Отношение к лекарствам сильно варьирует как среди больных, так и среди врачей. Лично я считаю, что надо назначать специфическую или симптоматическую терапию при острых приступах во время первых посещений пациента, но в то же время я с самого начала даю больному понять, как я отношусь к лекарственному лечению мигрени, какое место, на мой взгляд, должны занимать в нем лекарственные средства. Отказывать больному в лекарстве во время тяжелого приступа мигрени – жестоко и бессмысленно, но совершенно другое дело – навязывать больному лекарства как единственное средство лечения часто повторяющихся приступов. Я считаю лекарства вспомогательным и временным средством, которое надо применять с учетом особенностей заболевания у данного больного и с учетом его жизненной ситуации. Есть больные, которые сами настаивают на назначении лекарств (например, на гистаминовой десенсибилизации и т. д.) и отказываются от других методов лечения. В таких случаях надо идти навстречу пациенту, а не навязывать ему свою волю.
Есть три группы основных лечебных мероприятий, которые могут принести больному несомненную пользу: избегание ситуаций, которые, как известно больному, провоцируют приступы; поддержание общего здоровья; и наконец, социальные и психотерапевтические подходы. Первые два подхода можно рассмотреть вместе.
Одна из традиционных ролей врача – говорить больным, чтобы они меньше волновались, давали себе отдых, занимались физкультурой, не залеживались по утрам в постели и т. д. Такие советы больным мигренью врачи дают со времен Гиппократа. Так, Аретей – во втором веке – давал следующие рекомендации больным эпилепсией и мигренью:
«Длительные прогулки по прямым дорожкам в прохладную погоду в тени миртовых и лавровых деревьев. Неплохо также пуститься в путешествие. Физические упражнения должны быть тяжелыми настолько, чтобы выступал пот и становилось жарко. Надо выработать в себе сильный характер, но без вспыльчивости».
Питерс (1853), писавший спустя семнадцать веков после Аретея, настаивает на том, что «гигиеническое» лечение мигрени так же важно, как и назначение любых лекарств, и расширяет рекомендации Аретея так:
«Образ жизни должен быть общеукрепляющим, незаменимы здоровая еда и физические упражнения. Те, кто склонен к сидячему образу жизни, избыточной умственной работе и страдает бессонницей, должны пересмотреть свое отношение к жизни… избегать ненужных тревог и поглощающих забот… воздерживаться от питья черного чая. Обливания и купание в соленой воде – либо на море, либо дома – часто приносят ощутимую пользу как дополнительные меры… Стул должен быть регулярным… Необходимо как можно тщательнее следить за работой желудка и печени… во время месячных кровотечений надо беречь матку. Едва ли избавятся от головных болей люди, предающиеся избыточным удовольствиям, делам, горю или обжорству».
Лайвинг (1873), признавая, что мигрень не знает социального неравенства, тем не менее описывает две группы больных, у которых мигрень обусловлена условиями жизни. Больные одной группы страдают от:
истощения, вызванного плохим и недостаточным питанием… Женщины истощаются от длительного кормления грудью и от частого деторождения… истощение и переутомление возникает вследствие многочасового труда в нездоровых условиях тесных, плохо проветриваемых мастерских и жизни в скученных условиях жилищ наших перенаселенных городов…
Этим лондонским беднякам Лайвинг хотел бы обеспечить лучшие жилищные условия и хорошее питание – но увы! Все это выше его возможностей, ибо социальные меры в данном случае должны предшествовать мерам медицинским. Ко второй группе склонных к мигрени людей относятся люди другого класса – студенты и профессора, вовлеченные в
борьбу за положение в научном сообществе и за высокий уровень компетентности… подвергающиеся прессингу деловой ответственности и тревоги за исход торговых спекуляций… или ломающиеся под тяжестью семейных забот…
Этим людям Лайвинг советует отказаться от ненужных амбиций, утомительной гонки и обрести моральный и эмоциональный покой. Такие советы легче давать, чем им следовать. Альварес – уже в наши дни – заявил: «Куда лучше быть здоровым и счастливым батраком на ферме, чем профессором, страдающим головной болью!» Тем не менее сам он остался профессором, страдающим головной болью.
Мы старательно увещеваем наших пациентов словами, которые едва ли изменились со времен от Аретея до Альвареса, но все эти слова по большей части всего лишь пустое сотрясение воздуха. Мы обретем более твердую почву под ногами, если будем советовать больным избегать каких-то конкретных условий, провоцирующих приступы мигрени. Таких условий – бесчисленное множество (многие из них были перечислены в главе 8), и искусство врача заключается в умении выделить как можно больше таких условий.
Некоторые больные чувствительны к мельканию света определенной частоты, поэтому для профилактики приступов им следует соответственно настроить телевизор.
У некоторых больных приступ может возникнуть из-за пропущенного обеда, а у некоторых, наоборот, из-за обильной трапезы. Некоторые не могут выпить лишнюю рюмку, не рискуя при этом приступом мигрени. Некоторые не выносят отсутствия возможности поспать. В таких случаях больного можно поставить перед выбором – либо избегать провоцирующих факторов, либо подвергать себя риску приступа. Однако такой возможности выбора нет у людей, у которых приступы возникают под влиянием ярости или других сильных эмоций, а это самая важная категория пациентов. Как говорил Джон Хантер о своих собственных приступах стенокардии, возникавших под действием физической или эмоциональной нагрузки: «Человек может раз и навсегда решить не вставать со стула, но не может решить никогда не испытывать гнева».
Вольф (1963), в своем великолепном и полном обсуждении психотерапевтического подхода к лечению больных мигренью (в обсуждении, ограниченном только тем фактом, что все больные Вольфа, как и он сам, были «мигренозными личностями»), выделяет три пункта, на которых мы остановимся более подробно.
«1. Конкретный метод лечения больного мигренью, – пишет Вольф, – зависит от подготовки и опыта врача. Приемлемые результаты в каждом случае можно получить разными способами, и самое главное, врач должен отчетливо знать достоинства и недостатки применяемого им метода».
Здесь мы вынуждены добавить два замечания по поводу некоторых опасностей, угрожающих доверительным отношениям врача и больного мигренью. Первая заключается в том, что зачастую врач с амбициями, подогретыми чтением психоаналитической литературы, но не обладающий практическим опытом психоанализа принуждает больного к нелепым, несущественным, несвоевременным и часто неверным «толкованиям» подавленных чувств. Больной обычно отвечает на такое принуждение – и с полным правом – тем, что обращается к другому врачу. Вторая опасность серьезнее, встречается чаще, чем первая, и заключается в том, что врач недооценивает глубину и тяжесть психопатологии у больного, обратившегося к нему с жалобами на непрекращающиеся тяжелые приступы мигрени. Мы уже указывали, что некоторые такие больные испытывают глубокое беспокойство (глава 12), а у очень немногих дело доходит до тяжелой депрессии и стремления к саморазрушению. Страдания этих больных далеко не соответствуют их малому числу, и для них недостаточно поверхностного психиатрического вмешательства. Таких пациентов надо направлять к психиатру для тщательного обследования и специализированного лечения.
Конкретные методы, которые врач выбирает произвольно или вынужденно для лечения своих больных, столь же многочисленны и разнообразны, как и больные. В этом контексте очень немногие обобщения играют лишь ограниченную дидактическую роль. Есть только одно непререкаемое правило: врач должен слушать пациента. Самая распространенная вторая жалоба, помимо жалоб на проявления мигрени, – это отсутствие внимания со стороны врача, его неспособность слушать. Больного осматривают, обследуют, пичкают лекарствами, нагружают советами – но не слушают.
Опрос больного, беседа с ним, направленная в первую очередь на выяснение особенностей его мигрени, постепенно охватывает многие другие аспекты жизни пациента, в частности стресс, утомление, вспышки гнева и приступы фрустрации на работе и дома. По мере того как врач слушает больного, он для себя проясняет картину, одновременно освобождая больного от сдерживаемого напряжения. В результате такой беседы врачу, быть может, удастся объяснить больному, как обойти или облегчить навалившиеся на него стрессы.
Польза от советов и увещеваний при расстройстве эмоциональной сферы является чрезвычайно ограниченной. Вейсс и Инглиш (1957) в своем учебнике по психосоматической медицине приводят девять «простых правил» моральной поддержки больного мигренью. В них, к примеру, содержатся такие полезные инструкции, как: «Будь доволен малым… Умерь критическое отношение к действительности… Одобряй свои действия… Перестань чувствовать вину…» и т. д. Такие советы можно отпечатать на бумаге и поместить в рамке на стену, но эмоционально они не усваиваются от простого их повторения.
Особенно много внимания Вольф уделяет больным, страдающим навязчивостями и подавленных высокой требовательностью к себе и муками совести. Такие больные не могут вырваться из тюрьмы императивов своей совести: я должен сделать то, я должен сделать это… Автор наблюдает внутреннее напряжение и тревожность, характерную для таких больных, и считает, что усилия врача должны быть направлены на «неустанное ослабление этого напряжения путем обсуждений…», в ходе которых «больной осознает напряжение… усталость… неудовлетворенность… фрустрацию и навязчивость, обусловленные одержимостью работой или ответственностью».
Но не все больные привычной мигренью имеют характер такого типа. Такие случаи мы уже подробно разобрали выше (главы 9 и 12). Многие больные мигренью отнюдь не проявляют высокой активности и озабоченности. Напротив, они – само воплощение покорности и пассивности (сочетающейся с подавленной яростью и враждебностью, которая у них выплескивается наружу в виде мигренозных приступов). Некоторые больные демонстрируют полное отрицание проблем и стрессов (например, пациенты с «диссоциативной мигренью», аналогичной симптомам истерии). Есть еще одна группа тяжелых больных, которые страдают явной депрессией, отличаются мазохистскими наклонностями, а приступы мигрени чередуются у них с другими психопатологическими «способами» самонаказания. Именно таких больных надо распознавать и выявлять в первую очередь, ибо они требуют сложного, длительного и тщательного лечения, так как только оно может иметь какие-то шансы на успех.
«2. Профилактическое лечение больного мигренью стоит врачу больших усилий. Профилактикой не стоит заниматься врачам, которые на приеме не могут уделить больному больше нескольких минут».
Это высказывание Вольфа тоже требует истолкования. Многие больные мигренью приходят к врачу в надежде на установление правильного диагноза, на получение уверений в том, что их болезнь абсолютно доброкачественна. Больные хотят услышать что-то определенное относительно прогноза своей болезни и ее лечения. Они также надеются получить какие-то лекарства, которые смогут принимать во время острых приступов. В эту группу войдут все больные, страдающие не особенно частыми приступами – скажем, не более десяти в год. Для первичного знакомства с такими больными достаточно одного-двух приемов, по ходу которых больному сообщают о «фактическом» положении дел, а затем врач встречается с больным один-два раза в год, чтобы убедиться в поддержании прежнего статус-кво. При более тяжелом течении мигрени с больным надо встречаться чаще – с интервалами от двух до десяти недель по обоюдному соглашению больного с врачом. Первые беседы с больным должны быть долгими и информативными; врач и больной должны как можно полнее уяснить положение вещей, выявить стрессы, провоцирующие приступы, способствовать укреплению авторитета врача и заложить основы доверительных отношений врача и больного. Повторные консультации могут быть короче и касаться текущих проблем, возникающих у больного во время недавних приступов. Поверхностность в отношении врача к больному – это катастрофа и одна из основных причин «неизлечимости» мигрени.
«3. Надо понять, что устранение головной боли может потребовать такого изменения личностных черт, на какое больной может и не согласиться. Роль врача заключается в том, чтобы довести до сознания больного цену, которую тот платит за свой образ жизни. Дальше больной должен сам решить – страдать ему головной болью или избавиться от нее».
Это высказывание Вольфа устанавливает границы, точно так же, как высказывания Гроддека, ставившего под сомнение неограниченность прав врача в лечении психосоматических заболеваний. И Вольф, и Гроддек, по сути, озабочены реальностью «выбора» больного – сохранить симптом или избавиться от него. Таким образом, мы наконец подходим к определению цели лечения.
Эта цель не может быть представлена в упрощенном виде «исцеления». Цель в данном случае надо понимать как стратегию, индивидуально спланированную для конкретного больного в попытке отыскать для него наилучший образ жизни. Именно в этом пункте может возникнуть глубокое, пусть даже неосознанное, несогласие между врачом и больным. Надо также сказать и о том, до какой степени некоторые больные – их меньшинство, но, как правило, это самые тяжелые из них, страдающие приступами, надолго лишающими их трудоспособности, – бывают привязаны к своим симптомам, испытывают в них потребность, предпочитают мигренозный образ жизни со всеми его муками любой открытой для них альтернативе. Вольф рассматривает и такую возможность, но отбрасывает ее одной-единственной фразой («…нежелание лечиться способно сорвать все терапевтические усилия»). Нам же хотелось бы рассмотреть этот пункт более подробно, коснуться этого трагичного упрямства некоторых пациентов, мигрень которых признается неизлечимой, несмотря на многолетнее хождение по врачам в безнадежном поиске средств исцеления.
В предыдущей главе мы отметили, что «конверсию», или, выражаясь более общими терминами, использование косвенных физических средств и болезней для выражения подавленных влечений, надо рассматривать как присущую всем нам способность, в связи с чем хочу повторить мудрое замечание Дейча: «…Человеческие существа были бы намного более несчастны или все впали бы в невроз, если бы не могли время от времени заболевать». Больных с самыми тяжелыми и беспрерывными приступами мигрени можно разделить на три группы: некоторые сталкиваются с невыносимыми внешними условиями, другие – с потенциально невыносимыми внутренними состояниями, третьи – очень немногие (главным образом те, кто с раннего детства страдает частыми приступами классической мигрени и имеет отягощенный по мигрени семейный анамнез) – отличаются идиопатической физиологической тягой к приступам, подобно тому, как многие больные страдают тягой к эпилептическим припадкам. Здесь мы коснемся лишь представителей последних двух групп. Мы уже указывали на то, что у таких больных тяжелая мигрень может либо сосуществовать с тяжелым неврозом, либо замещать его. Попытка устранить тяжелую привычную мигрень у патологически равнодушного или истеричного больного (история болезни № 80) может вызвать сильную тревожность и эмоциональный конфликт, который будет еще более мучительным, чем мигрень. Как это ни парадоксально, но физические страдания переносятся легче, чем внутренние конфликты, которые этими страданиями затушевываются и одновременно выражаются. Мы можем заподозрить такой случай, внимательно наблюдая больного, и удостовериться в своей правоте, если после попытки вылечить мигрень и нарушить статус-кво у больного усиливается невротическая тревожность и нарастает внутренний конфликт. В таких случаях мигрень, вероятно, играет ту же парадоксальную роль и имеет такое же неосознанное двоякое значение, как тяжелый невротический симптом. Такая мигрень защищает личность: болезнь предоставляет некоторые преимущества и безопасность, взамен ограничивая свободу действий личности, исполняя роль крепостной стены, окружающей город. Можно сказать, перефразируя слова Гроддека, что болезнь в таких случаях является одновременно и другом, и врагом, и отступит она только в том случае, если врач сможет предложить пациенту радикально новый выбор.
Войти с помощью соц. сетей: