XII.8 Спонтанное восстановление повреждений мозга

Иногда происходит спонтанное излечение повреждений мозга. Но пациента, у которого улучшение не наступает, не следует упрекать в том, что он недостаточно стремился к этому!

Нас всегда учили, что спонтанное восстановление утраченной мозговой ткани невозможно и что функциональные улучшения, которые наступают после инсульта, происходят из-за того, что проходит отёк и что утраченные функции только в незначительной степени берут на себя другие области мозга.

После травмы люди могут через несколько дней выйти из комы или впасть в вегетативное состояние, которое называют также coma vigile (бодрствующей комой). В этом состоянии они бодрствуют, находясь без сознания. Это может быть шагом на пути к выздоровлению, но может также привести к длительному состоянию без каких-либо изменений (см. VIII.2). По истечении трех месяцев шансы, что пациент когда-либо выйдет из вегетативного состояния, практически равны нулю. Тем не менее известны случаи, когда пациенты приходили в себя после очень длительного пребывания в вегетативном состоянии. Совершенно удивителен случай Терри Уоллиса, который в результате автомобильной аварии впал в кому и через 19 лет очнулся после пребывания в состоянии минимального сознания. Долгие годы он мог лишь время от времени кивком или ворчанием реагировать на внешний мир, будучи не в состоянии никак иначе выражать свои мысли и чувства. Однако по прошествии 9 лет он вновь начал произносить несколько слов, а через 19 лет мог говорить, считать и двигать руками и ногами. Тем не менее он остается инвалидом: он не может ни ходить, ни самостоятельно есть и не помнит ничего за все эти прошедшие годы. Его жена за это время родила трех детей от другого мужчины, его дочь сделалась стриптизершей, но он не имел об этом никакого понятия. Можно спросить, чего стоит такая жизнь и был ли Уоллис рад своему удивительному излечению. В плане науки это было совершенно необычное достижение. Он мог выздороветь, из-за того что в мозге сформировались новые нервные отростки. С помощью магнитно-резонансной томографии было установлено, что в течение 18 месяцев наблюдалось увеличение нервных волокон в задней части коры, а также нервных волокон, связывающих между собой различные зоны коры. Увеличилась активность и в расположенном в задней части медиальной поверхности предклинье (precuneus), важном для самосознания и осознания внешнего окружения. Эта область активна в состоянии малого сознания, но не в вегетативном состоянии, в коме, во сне или при деменции. В период, когда наблюдались эти изменения, Уоллис пришел в сознание. После этого ускорилось образование волокон в мозжечке, сопровождавшееся заметным восстановлением функций моторики. Чем отличаются немногие пациенты, которым после столь длительного пребывания в вегетативном состоянии или минимальном сознании удается вновь пробудиться, нам неизвестно. Но во всяком случае еще одной догмой стало меньше.

История Джил Боулт Тейлор вызвала настоящий бум. Она занималась исследованиями мозга в Гарварде. В возрасте 37 лет во сне у нее произошло кровоизлияние в мозг. Она проснулась от дикой головной боли под левым глазом, и когда вскоре после этого у нее отнялась левая рука, она попыталась позвонить коллеге с просьбой о помощи, но оказалась способна лишь на нечленораздельное бормотание. Это был ужасный момент. Коллеге, однако, стало ясно, что что-то случилось, и помощь подоспела вовремя. Со старым врачом и моим другом случился инсульт, он понял, чтó с ним, и позвонил своему доктору. Тот услышал невнятное бормотание, подумал, что это чья-то глупая шутка и бросил трубку. Когда жена моего друга вернулась домой с покупками, он пытался ее позвать. Она сердито откликнулась: «Я сколько раз тебе говорила, подожди, пока я зайду в комнату, я ничего не понимаю!» И продолжала разбирать покупки. Нарушения после инсульта прошли сами собой, и он опять говорит нормально. Иначе дело обстояло у Джил Боулт Тейлор. Через две с половиной недели после кровоизлияния ей удалили из мозга сгусток крови величиной с мяч для гольфа. Она не могла ни ходить, ни говорить, ни читать, ни писать и утратила память о всей прошлой жизни. С помощью своей матери она училась буквально всему заново. Ей понадобилось 8 лет, чтобы полностью выздороветь. Плодом размышлений об этом времени стал бестселлер, где она описывает, как усилием воли и опираясь на свое знание анатомии мозга она сознательно стимулировала пораженное кровообращение. Всё это псевдонаучная болтовня, но она идет на «ура» у широкой публики. «Я действительно верю, что вы как пациент сами ответственны за свое выздоровление», – говорит она с убеждением. Разумеется, важно всеми силами влиять на свою реабилитацию после кровоизлияния в мозг или инсульта, чтобы достичь определенной степени восстановления. Но опасность утверждения, что вы сами ответственны за свое восстановление, заключается в том, что многие, для которых и речи быть не может об успешном восстановлении, на основании полных энтузиазма, но научно не обоснованных высказываний Джил Боулт Тейлор будут упрекать себя в отсутствии улучшений потому, что недостаточно заботились о своем собственном выздоровлении. Впрочем, релятивистское отношение к нашим возможностям мой отец высказал, когда я еще только приступил к изучению медицины: «Есть два вида болезней. Одни проходят сами собой, а другие вообще не поддаются никакому лечению».

XIII. Мозг и спорт

XIII.1 Нейропорнография: бокс

В некоторых цивилизованных странах эта форма намеренного причинения друг другу неврологических повреждений запрещена уже несколько десятилетий тому назад.

Зрелище агрессии побуждает к агрессивному поведению. Вполне справедливо, что принимаются меры против особенно агрессивных компьютерных игр. Поэтому нет никакой логики в том, что некоторые формы примитивной агрессии, такие как бокс, всё еще разрешаются. По телевидению открыто и без затей показывают, как один из боксеров буквально вышибает мозги другому, и никого это особенно не беспокоит. С подстрекательскими восторженными криками публики на заднем плане, крупным планом и с необходимыми повторами детально показывается, как возникают неврологические повреждения: нетвердая походка, нарушения речи, бегающий взгляд, время от времени классические эпилептические припадки, нарушенное сознание после нокдауна, потеря сознания после нокаута, иногда кома и даже смерть. Настоящий курс неврологии. Со времени окончания Второй мировой войны под вывеской различных боксерских объединений было убито 400 боксеров. Поразительно, что наиболее отвратительные образчики этой нейропорнографии показывали по телевидению, причем иной раз в такое время суток, когда наши дети, с их впечатлительностью, еще бодрствовали.

Намного чаще однократных серьезных повреждений мозга при боксе происходят повреждения из-за повторных ударов в голову, и к тому же в течение долгого времени. В 1928 году вошло в обиход понятие punch-drunk (опьянение от удара) для боксеров, которые нетвердо стоят на ногах, у которых замедленные движения, расстройства поведения и более или менее заметны признаки деменции или паркинсонизма. Позднее это явление обозначили как dementia pugilistica (боксёрское слабоумие), а сейчас для этого повреждения, которое установлено у всех профессиональных боксеров в количестве от 40 % до 80 %, приняли нейтральное понятие хроническое травматическое повреждение мозга. Болезнь Паркинсона встречается у 17 % профессиональных боксеров. Мохаммед Али, прежний чемпион мира как по боксу, так и по скорости речи, превратился в больного паркинсонизмом, с шаркающей походкой и маскообразным лицом, еле способного выговорить одну фразу.

Если бокс вырабатывает характер, то характер этот обитает не в мозге, который представляет собой всего лишь развалину. Многие области мозга уменьшены в объеме из-за утраты нервных клеток, нервные пути разорваны и утратили свой изолирующий слой миелина, и под микроскопом видны типичные изменения, характерные для болезни Альцгеймера или паркинсонизма. Если боксер умирает внезапно, то в большинстве случаев от кровотечения в мозге или в пространстве вокруг мозга. При нокауте мозг с силой ударяется о затылочную кость в области затылочного отверстия, с возможными пагубными последствиями для жизненных функций мозгового ствола, таких как дыхание, терморегуляция и сердцебиение. Одновременно разбиваются гипоталамус и гипофиз, что у половины боксеров приводит к нехватке гормонов. Обоняние у боксеров также ухудшено. Среди боксеров-любителей один из восьми, несмотря на шлем, получает сотрясение мозга. Непостижимо, что вообще приходится дискутировать о том, не следует ли с помощью психометрических тестов выявлять повреждения мозга у боксеров, генетически восприимчивых к таким повреждениям. Когда вы обнаружите подобные изменения, будет уже поздно. Не только в Швеции, Норвегии, Исландии, но и в Северной Корее и на Кубе профессиональный бокс запрещен уже несколько десятилетий тому назад. В Норвегии с 2001 года справедливо запрещены все боевые виды спорта, которые могут привести к нокауту, в том числе и популярные зрелищные бои К1, вариант тайского бокса. В других странах медики выступают за запрещение бокса. Но когда касаешься этой темы, приходится слышать, что боксеры занимаются этим по доброй воле. При этом забывают, что в Нидерландах уже не одно столетие запрещены дуэли, во время которых участники дрались друг с другом и умирали также по доброй воле. Вполне можно спросить, а не наступила ли у боксера в некотором роде деменция уже в тот момент, когда он принимал решение в пользу этого варварского вида спорта. И это еще одна причина защитить боксера от него самого и положить наконец предел этому позорному пережитку нашего примитивного эволюционного прошлого. Мы попытались сделать это через Нидерландский национальный совет по здравоохранению. В ноябре 2003 года мы направили нашу рекомендацию правительству, которое до сих пор ее игнорирует. Приходится ждать такого правительства, которое осмелится позволить Нидерландам вступить в цивилизованный мир и запретит бокс.