VI.6 Кластерная головная боль

Словно раскаленную иглу воткнули мне в глаз.

Исследования с помощью функциональной томографии очень важны для изучения мозга, однако клиническое значение этого метода в основном не столь велико – за одним исключением: в диагностике и терапии кластерной головной боли функциональная томография способствовала получению новых клинических данных и выработке стратегии лечения. Эта болезнь, к счастью, встречается менее чем у одного из тысячи. Приступы ужасной головной боли возникают сериями и могут продолжаться в течение нескольких месяцев, кластеров. Приступы длятся от четверти часа до трех часов. Между этими периодами приступы отсутствуют. Но примерно у 10 % приступы случаются ежедневно или почти ежедневно, из года в год, без свободных от боли периодов. Об односторонней боли вокруг и позади глаза один несчастный сказал: «Словно раскаленную иглу воткнули мне в глаз». Кластерная головная боль настолько невыносима, что она известна также как самоубийственная головная боль. В период кластерной фазы приступы могут быть спровоцированы алкоголем, пребыванием в местности с пониженным содержанием кислорода (например, в горах свыше 2 000 метров) или в самолете, где давление в салоне понижено. Кластерной головной боли мужчины подвержены больше, чем женщины.

Ряд причин позволяет рассматривать кластерную головную боль как болезнь гипоталамуса. Во-первых, на той же стороне лица, где боль, возникает реакция вегетативной нервной системы: появляется пот, слезы, течет из носа или нос заложен, белок глаза краснеет. Иногда опускается веко и зрачок сужается. Всё это указывает на повышенную активность гипоталамуса, центра вегетативной нервной системы.

Во-вторых, биологические часы в гипоталамусе играют важную роль в возникновении приступов кластерной головной боли. Биологические часы (рис. 17) ответственны за все наши ритмы дня/ночи и времен года, в том числе и в процессе болезни. Приступы кластерной головной боли часто начинаются в одно и то же время дня или ночи, иногда приступы подвержены сезонным колебаниям. У страдающих кластерной головной болью наблюдаются изменения в суточном гормональном цикле, что указывает на изменения в биологических часах. Возникновение приступа сопровождается также активацией области биологических часов.

Профессор Мишел Феррари, специалист по головным болям, работающий в Лейденском университетском медицинском центре, считает кластерную головную боль самым благодарным видом головной боли в том, что касается лечения, поскольку лекарства оказываются часто исключительно эффективны. Кислород или суматриптан большей частью хорошо купируют приступы; антагонисты кальция или литий часто эффективны для предотвращения приступов. Серьезная проблема, однако, заключается в том, что эту болезнь либо вообще не удается диагностировать, либо диагноз ставится очень поздно, иногда спустя десятки лет, а за это время, чтобы предотвратить приступы, пробуют разные методы, и нередко весьма радикальные – от перерезания лицевого нерва и сложных операций на придаточных пазухах носа до удаления полностью всех зубов. Обычно лишь около 20 % таких больных не поддаются лечению.

С помощью томографии во время приступов пытались найти болевой источник. В задней части гипоталамуса, на границе с таламусом, было видно увеличение серого вещества. Это означает большее, чем обычно, количество мозговых клеток на стороне приступов. Томография показала здесь увеличенную активность во время приступов. Активация гипоталамуса отмечается только во время приступа боли и не наблюдается в период восстановления. В дальнейшем в заднюю часть гипоталамуса, где отмечалась высокая активность, больному вживляли электрод и непрерывно его стимулировали. С помощью этого метода на сегодняшний день собраны данные более чем у 40 пациентов, максимально в течение восьмилетнего срока. Электрическая стимуляция области, генерирующей приступы головной боли, у 60 % больных привела к исчезновению приступов, и, кроме того, у всех больных улучшился сон. Благоприятный эффект наступает не сразу, но в течение месяца после начала стимуляции.

Долговременная стимуляция кажется безопасной, но каково ее воздействие, мы в точности не знаем. Позитронно-эмиссионная томография, техника, позволяющая наблюдать изменения функциональной активности в мозге, показала, что такая стимуляция затрагивает не только гипоталамус, но и многие другие области мозга. В действительности изменяются функции целой сети структур мозга, участвующих в обработке болевых сигналов.

Механизм воздействия – это, разумеется, интересно, но самое главное, что лечение эффективно. Ведь мы даже не знаем в точности, как действует аспирин. Но о том, вправду ли эффективна стимуляция электродом глубокого погружения при кластерной головной боли, можно сказать только после контролируемых клинических испытаний. Поэтому несколько французских исследователей имплантировали электроды 11 пациентам (выбранным произвольно и не знавшим, в какую именно группу они попадут) и в течение месяца после этого у одной половины стимулировали электроды, а у другой половины нет. После недельной паузы воздействие на пациентов поменяли на противоположное (кроссовер). По истечении двухмесячного периода не обнаружилось никакой разницы между месяцем с электрической стимуляцией и месяцем без таковой. Так что это не свидетельствует об эффективности данного метода. Разумеется, можно было бы возразить, что группа была слишком мала и стимуляция не была оптимальной. Как бы то ни было, у 11 пациентов электроды были имплантированы в течение одного года. Шесть пациентов реагировали позитивно, что соответствовало ожидаемому результату. Но эффективность метода не была доказана в контрольном исследовании. После согласия Комиссии по этике пациентов спросили, согласились бы они еще раз подвергнуться такому испытанию с попеременным включением и выключением электродов. Пациенты отказались из страха, что кластерная головная боль возобновится у них с прежней силой. Так что пока еще ничего не доказано. Между тем оказалась гораздо менее эффективной проникающая стимуляция подкожного нерва в затылочной части. Возникает вопрос, нужно ли вообще имплантировать глубоко в мозг электроды при кластерной головной боли. Клинические исследования – дело далеко не простое.