14. Любимая пункция доктора Хауса

Зачем нужна и как работает люмбальная пункция

– Ооооо! Это прямо как в докторе Хаусе! – воскликнула Лена. – Только никогда не понимала, как это работает…

– Все довольно просто! Наш головной и спинной мозг омываются спинномозговой жидкостью, или ликвором. Эта жидкость может многое сказать о состоянии мозга.

Если в ней кровь, значит, произошло кровоизлияние, если гной – развилась инфекция и так далее. Иногда даже характер инфекции можно сказать еще до микроскопического исследования, просто набрав ликвор в пробирку, по его прозрачности: если он прозрачен, то это скорее всего вирусная инфекция, а если мутный – бактериальная. Или даже догадаться о наличии инфекции по скорости вытекания ликвора из иглы, ведь при воспалении давление ликвора будет больше, и он будет вытекать быстрее…

– Никогда не понимала, почему анализ ликвора берут из поясницы! – удивилась Лена. – Не логичнее было бы извлечь жидкость откуда-нибудь из черепа?

– Что ты! Из черепа брать ликвор опасно! Зато на уровне поясницы есть место, где можно добыть порцию спинномозговой жидкости на анализ, погрузив иглу на несколько сантиметров между мышцами, связками и позвонками. Подожди-ка!

Катя похлопала себя по карманам и достала пластиковую упаковку с огромной иглой длиной с ладонь.

– Вот смотри, я ходила сегодня в отделение с несколькими иглами, чтобы пропунктировать пациента, эту не стала использовать. Видишь, она довольно толстая, чтобы не гнулась от сопротивления тканей и ликвор из нее вытекал свободно. А чтобы игла не забилась, когда проходит через ткани пациента, внутри нее установлена палочка-мандрен. Мандрен достают, когда игла введена в спинномозговой канал, чтобы получить немного спинномозговой жидкости, и вставляют обратно перед тем, как извлечь иглу.

Лена поежилась:

– Звучит жутко! Очень опасная процедура, как я понимаю, ведь можно повредить спинной мозг, да?

– Нет, люмбальная пункция делается на уровне, где спинной мозг уже закончился. На этом уровне только плавают в ликворе спинномозговые корешки, которые иннервируют ноги и другие части тела пониже пояса.

– Значит, можно повредить корешок?

– Не-а, – замотала головой Катя, – корешки свободно плавают в спинномозговой жидкости и при касании их иглой просто отскакивают. Единственное, что может почувствовать пациент при этом – легкий прострел в ноге как при ударе током.

– Наверное, жуткая боль, когда такая огромная игла протыкает спину?

– Вовсе нет! Кожу перед проколом обезболивают местным анестетиком. Вкалывают тонкой иглой заморозку, как у стоматолога. Поэтому сам момент прокола не чувствуется. Конечно, мне самой никогда не делали люмбальную пункцию, но мои пациенты описывали ощущения как «странные», «неприятные», «распирающие», но «терпимые».

– Слушай, а эпидуральную анестезию, которую делают женщинам во время родов, проводят так же?

– Не совсем, потому что при эпидуральной анестезии иглу вводят не так глубоко, как при люмбальной пункции. И вместо такой большой и страшной иглы используют небольшой катетер, через который вводят анестетик.

– Я видела в серии доктора Хауса, как он делал пациенту пункцию в области шеи, потому что в области поясницы пациента кожа была в ожогах. Это реально вообще?

– Теоретически реально, но на практике вряд ли кто-то будет так рисковать. Действительно, воспаление кожи в области пункции – противопоказание, но противопоказание относительное. При жизненной необходимости люмбальную пункцию проведут, несмотря на ожог.

– А есть ли моменты, когда пункцию вообще никогда нельзя проводить?

– Да. Когда у человека есть отек головного мозга или большое объемное образование в нем. Пространство в черепе ограничено, а мозг распух. Он изо всех сил пытается вылезти из черепной коробки, как поднявшееся тесто из кастрюли. Единственное, что его сдерживает, – сопротивление окружающего его ликвора. Но если в такой ситуации откачать немного ликвора… Понимаешь, откуда полезет мозг?

– Из глаз? – Лена в ужасе посмотрела на Катю.

Та рассмеялась.

– Нет, из большого затылочного отверстия! Это дырка внизу черепа, куда прикреплен позвоночник и куда выходит прикрепленный к головному мозгу спинной мозг.

Если мозг начинает выпирать через большое затылочное отверстие, то жизненно важные центры, которые находятся внизу мозга, просто вжимаются в костное кольцо этого отверстия, и человек очень быстро умирает. Это явление носит говорящее название – вклинение мозга.

Поэтому при подозрении на отек мозга или объемное образование в нем перед люмбальной пункцией нужно делать компьютерную или магнитно-резонансную томографию.

Лена была впечатлена:

– Я и не догадывалась, что пункция настолько опасна!

– На самом деле это редкое осложнение, если грамотно обследовать пациента перед пункцией, – не согласилась Катя. – Обычно пункция проходит без каких-либо осложнений. Самая частая проблема после пункции, наверное, это постпункционная головная боль. Иногда после пункции у пациента может болеть голова из-за того, что у него забрали ликвор и снизилось внутричерепное давление. У такой головной боли очень логичный симптом: она усиливается, когда пациент встает, и ослабевает, когда он ложится, потому что ликвор оттекает от черепа при вертикальном положении тела. Но лечится это состояние довольно просто: постельным режимом, питьем жидкости и простыми обезболивающими. Но если голова болит дольше суток после пункции, то это тревожный симптом и может говорить, что отверстие от иглы после взятия спинномозговой жидкости не закрылось и ликвор продолжает понемногу вытекать. Тогда нейрохирурги делают небольшую, но очень действенную манипуляцию: эпидуральную кровяную пломбу. Просто вводят несколько миллилитров свернувшейся венозной крови пациента в эпидуральное пространство, как бы закупоривая отверстие.

– Какое гениальное решение! – восхитилась Лена. – То есть в целом, если нет отека головного мозга, то самое большое осложнение после пункции можно решить при помощи кровяной пробки?

– Не самое большое, а самое частое, – поправила ее Катя. – Могут быть еще такие осложнения, как повреждение сосуда и кровотечение в месте пункции. А еще есть риск внести инфекцию во время пункции. В таких случаях может потребоваться серьезное лечение: антибиотики, кровоостанавливающие средства, иногда даже операция… Но эти осложнения возникают крайне редко, если люмбальная пункция проведена правильно.

Так что пациенту не стоит бояться – диагностическая польза от пункции перевешивает ее риски. Ладно, ложись, надо продолжить осмотр.