31. День сурка
Почему человек может не узнать свою руку и каждый день проживать как новый
Катя вошла в ординаторскую, где ее дожидалась Лена после консультации. Раздраженно щелкнула выключателем чайника.
– Ну что, как прошло? – осторожно поинтересовалась Лена.
– Представляешь, пациент пять дней ходил с инсультом, обязательно ему надо было в мое дежурство решить полечиться!
– Пять дней? Как можно не замечать инсульт? Сейчас на каждом углу висят плакаты, как распознать его признаки.
– Да, вроде многие знают, что инсульт – это парализованная половина тела или перекошенное лицо. Но реальность куда сложнее! Иногда люди не обращаются вовремя за помощью, потому что инсульт проявляется странными симптомами. Точнее, это для них они странные, хотя для невролога – типичнейшая картина нарушения мозгового кровообращения.
Например, пациенты часто игнорируют нарушения зрения. Сколько раз я слышала: «Пятно какое-то перед глазами? Ерунда! Если вот так голову повернуть, то телевизор смотреть не мешает!», «Двоится в глазах? Тоже не проблема. Если один глаз закрыть, то видно нормально».
Также нередко пациенты пропускают речевые нарушения. Особенно когда инсульт случился во время застолья. Распространенная ситуация: человек выпил в компании друзей, под действием алкоголя кровь стала густой, образовался тромб, и развился инсульт. А собутыльники забавляются над смешной речью и не понимают, что их друг лыка не вяжет не из-за алкоголя, а из-за тромба в голове.
Порой игнорируется даже такой явный признак, как асимметрия лица. С женщинами проще, они часто замечают деформацию лица, когда начинают делать макияж. А вот мужчинам часто скорую вызывают родные или коллеги, увидев его перекошенный рот. А сам пациент, может, и в зеркало с утра не смотрел. Удивился, конечно, что изо рта стали кусочки пищи и слюна вылетать. Но эти проблемы можно решить с помощью салфетки!
Иногда, даже когда конечность начинает плохо работать, люди не сразу обращаются к врачу. Трудно сосчитать, сколько раз я слышала от пожилых пациентов: «Доктор, я думала, что рука просто онемела! Растирала ее, растирала, а она не отходит…»
К сожалению, у нашего населения невысокий уровень медицинской грамотности. Многие не догадываются, что онемение в руке – это проблема в голове.
– Ладно, ситуация понемногу исправляется! Я верю, что распространение информации, те же плакаты в поликлиниках и аптеках, репосты медицинской информации в социальных сетях помогут людям вовремя определять признаки инсульта и обращаться за помощью.
– Если бы их еще грамотные люди составляли… – вздохнула Катя. – Например, при взгляде на самую популярную инфографику об инсульте у меня каждый раз дергался глаз.
– Почему? Там много ошибок?
– Основная проблема в том, что часто на таких информационных плакатах указывают фразу типа «У врачей есть всего 4,5 часа, чтобы спасти больного».
– А откуда вообще иллюстратор взял эту мысль? Через это время происходят какие-то необратимые изменения?
– Действительно, при инсульте есть ситуация, когда 4,5 часа критичны – когда инсульт возникает из-за тромба. Тромб закупоривает сосуд, по которому в головной мозг течет кровь, богатая кислородом. Мозг задыхается без кислорода и отказывается выполнять свои функции – двигать конечностями, воспроизводить речь…
Но можно ввести в вену растворитель тромбов. Тогда тромб растворится и кровь по сосуду хлынет к задыхающемуся мозгу. Мозг оправится и снова начнет работать. У онемевшего человека восстановится речь, у парализованного вернутся движения в конечностях…
– Звучит потрясающе! – восхитилась Лена.
– Да – Катя наконец-то стала выглядеть довольной. – Называется это чудо – тромболизис! К сожалению, тромболизис эффективен только первые несколько часов после возникновения инсульта. Если участок мозга слишком долго не получает крови, он погибает. И даже если после тромболизиса к нему хлынет кровь, смысла в этом не будет. Клетки мертвы и уже не оживут. Функция не восстановится.
– Получается, автор инфографики прав? – вздохнула Лена. – Несколько часов, и все? Человека не спасти?
– Да нет! – снова завелась Катя. – Это заблуждение!
Для начала: тромболизис используется далеко не у всех пациентов. Он не будет эффективен, если инсульт вызван, например, спазмом сосудов или атеросклеротической бляшкой. И может быть смертельно опасен при инсульте, вызванном кровоизлиянием.
К тому же тромболизис – довольно опасная процедура. Некоторым пациентам он не проводится, потому что риска больше, чем пользы. Ведь растворяется не только тромб. Разжижается кровь во всем организме, что вызывает кровотечения.
– Внутренние? – уточнила Лена.
– И не только! У пациента буквально может начать сочиться кровь из всех отверстий. Чтобы ты представляла, насколько жидкой становится кровь: однажды я спросила у пациента, как он себя чувствует после тромболизиса. Он поднял повисшую полчаса назад плетью руку, сложил пальцы в значок виктории и широко улыбнулся. Я еле нашла в себе силы, чтобы улыбнуться в ответ, потому что его улыбка выглядела жутко: из десен сочилась кровь, и пациент улыбался окровавленными зубами.
– Жесть! – ужаснулась Лена. – Получается, что у человека из каждой царапинки может кровь потечь?
– Да, пациентам после тромболизиса мы даже не делаем уколы в мышцы, потому что могут образоваться ужасные гематомы. А самая небольшая операция, даже удаление зуба, может стать противопоказанием для тромболизиса.
– Это грустно… Получается, что многие пациенты теряют шанс получить помощь при инсульте?
– Вовсе нет! Инсульт давно не приговор. Многие люди после нарушения мозгового кровообращения неплохо восстанавливаются. Дело в том, что другие участки головного мозга берут на себя функцию погибших. Это называется нейропластичностью. Благодаря логопедам и врачам лечебной физкультуры можно добиться формирования новых нервных связей и восстановления потерянных функций.
Именно поэтому я недовольна подачей информации в стиле: «человека можно спасти только в первые пару часов». Это слишком категорично! Такие формулировки приводят людей к отчаянию и заставляют опустить руки.
Мне вообще кажется, что самая лучшая санпросветработа это та, что рассказывает о профилактике инсульта! Правда, к ее формулировкам у меня тоже есть вопросы. Я бы написала совсем по-другому…
– И как же? – поинтересовалась Лена, предвкушая интересный ответ.
– Все довольно просто! – воодушевилась Катя. – Для начала родитесь в семье, где ни у кого не было инсульта.
Брови Лены удивленно поднялись.
– Кроме того, – продолжила Катя, – постарайтесь родиться женщиной, а не мужчиной.
Брови Лены поднялись еще выше.
– После того как вы удачно родились женщиной, постарайтесь не беременеть и не рожать. При этом не тратьте яйцеклетки, чтобы у вас не начался ранний климакс…
– Что за дичь ты советуешь? – не выдержала Лена.
– А что тебе не нравится? Хорошая генетика и женский пол – действительно защищают от инсультов. А беременность, роды, ранний климакс повышают его риск.
– Кать, но это невозможно!
– Так все мои пациенты говорят! – удовлетворенно протянула Катя. – Зато после таких советов, когда я начинаю говорить про реальную профилактику инсультов, со мной никто не спорит, что это невозможно.
Дело в том, что основа профилактики инсульта – скучный здоровый образ жизни. Не курить, не употреблять алкоголь, придерживаться средиземноморской диеты, каждый день нагружать себя умеренными физическими нагрузками, ежегодно посещать врачей и выполнять их рекомендации…
– Да, реально тоска! – Лена потянулась и зевнула. – Хорошо, что мы молодые и инсульт нам не грозит!
– Я бы не была так уверенна, – проговорила Катя, вытаскивая из пачки пакетик чая.
– В смысле? – насторожилась Лена. – У молодых же не бывает инсультов.
– К сожалению, бывают, – Катя положила пакетик чая в чашку и залила его кипятком, – я встречала инсульты и у тридцатилетних, и у двадцатилетних. Самый молодой пациент с инсультом, которого привозила ко мне скорая, был восемнадцати лет. Моложе у меня уже не будет…
– Почему? – спросила Лена. – У детей инсультов не бывает?
– К сожалению, бывает! – Катя задумчиво макала в кипяток пакетик чая, чтобы он лучше заварился. – Просто до 18 лет пациентов с инсультами везут в детские больницы.
– Почему вообще это может случиться с молодым? – допытывалась Лена.
– По разным причинам. Например, у моего восемнадцатилетнего пациента с инсультом произошел геморрагический инсульт, или кровоизлияние в головой мозг из-за разрыва мальформации. Этот клубок расширенных сосудов – самая из самых частых причин кровоизлияния в молодом возрасте.
– И как это предотвратить?
– Теоретически можно поймать мальформацию на ранней стадии и прооперировать. Но в реальности обычно мальформацию находят, когда она уже разорвалась.
– Но у молодых ведь работает эта простая профилактика, как у старшего поколения: правильно питаться, не курить и все такое?
– Здоровый образ жизни реально уменьшает риск инсульта у молодых. Но основные причины инсультов у молодежи куда коварнее! Например, диссекция артерий, когда стенка артерии расслаивается, наполняется кровью и сужает просвет сосуда. Нарушается поступление крови к тканям мозга и развивается инсульт.
– И как это предотвратить?
– Никак, врожденная патология. Обычно лечить начинают, когда диссекция уже произошла и инсульт развился.
Еще есть такая напасть, как церебральный артериит. Это настоящий саботаж иммунитета: от его атаки воспаляются стенки сосудов и сужается их просвет. Нарушается поступление крови к тканям мозга и развивается инсульт.
– А его как предотварить?
– Никак, опять же эта патология врожденная. Обычно лечить начинают, когда воспаление уже началось.
На артериит чем-то похож антифосфолипидный синдром. Ведь это снова саботаж иммунитета: он активирует свертывающую систему, в сосудах образуются тромбы, и развивается инсульт.
– Дай угадаю, это никак не предотвратить?
– Ага, быстро схватываешь! Врожденное. Обычно лечить начинают, когда тромбоз уже развился. То же самое можно сказать про коагулопатии неясного генеза. Тромбофилии, гипергомоцистеинемия и прочие непроизносимые болезни объединяют две вещи. Во-первых, из-за них в сосудах образуются тромбы и развивается инсульт. А во‐вторых…
– А во‐вторых, это врожденная патология и предотвратить это нельзя?
– Ну, вообще есть возможность уменьшить врожденные риски у женщин – просто отказаться от приема КОК (комбинированных оральных контрацептивов). Многие молодые пациентки, поступающие с инсультами в больницу, принимают КОК.
– Ого! А ведь многие врачи назначают КОК направо и налево, не только для контрацепции, но и для лечения акне и улучшения качества кожи, например.
– Ага, а ведь в некоторых случаях, например при мигренях с аурами, КОК вообще противопоказаны, потому что они повышают риск инсульта в восемь раз.
– Это шок-контент, конечно! – воскликнула Лена.
– Реальный шок-контент в том, что у четверти молодых пациентов не удается выяснить причину инсульта.
– Все это звучит не слишком обнадеживающе, – протянула Лена.
– Хочешь, обрадую тебя статистикой? В молодости ты скорее погибнешь в ДТП, чем от инсульта. Хотя это большой вопрос, что лучше: оказаться с оторванной рукой в груде горящего металла или с парализованной – в больничке?
– Ой, все! – взмолилась Лена. – Расскажи какой-нибудь оптимистичный факт об инсульте.
– Ну, некоторым пациентам инсульт дает шанс исправить свое поведение и начать вести более правильный образ жизни. Просто он приходит к ним в виде демо-версии – транзиторной ишемической атаки. Это когда у человека возникает преходящее нарушение мозгового кровообращения. По сути, это те же симптомы, что и при полноценном инсульте, только проходят они в течение 24 часов.
– Это то, что называют микроинсультом?
– Микроинсульт – не совсем корректное название. Но в принципе суть передает верно. Перенесенная транзиторная ишемическая атака предупреждает пациента и врачей, где может произойти инсульт. И помогает, например, вовремя найти бляшку в сосуде и удалить ее, не дожидаясь катастрофы.
Еще транзиторная ишемическая атака может проявляться довольно драматично. Мой любимый вид – глобальная транзиторная амнезия. Очень кинематографичное расстройство. Многие режиссеры используют амнезию персонажей, чтобы создать напряженный сюжет. Например, в фильме «Мементо» Кристофера Нолана главному герою приходилось делать татуировки на теле, чтобы не забыть свою цель.
Так же и пациенты с глобальной транзиторной амнезией. У них нарушена кратковременная память. Они не запоминают текущие события. Например, забывают, как попали в больницу. Спрашивают у меня: «Как я сюда попал?»
Я отвечаю, а через несколько минут он повторяет свой вопрос, потому что уже забыл ответ на него…
При этом у пациентов полностью сохранены воспоминания о прошлом и когнитивные функции. Например, они узнают близких, могут назвать свои личные данные или решить сложную логическую задачу. Правда, быстро забывают о решении и через некоторое время решают задачу, как в первый раз.
Удивительно, что пациенты с глобальной транзиторной амнезией очень спокойно себя ведут. Они совершенно не помнят, как попали в больницу! Это их, безусловно, тревожит! Но благодаря сохранным когнитивным функциям они адекватно оценивают ситуацию: «Да, не помню, как попал сюда. Но я в больнице, значит, это как-то связано с моим заболеванием. Буду просто выполнять инструкции врачей!»
Из-за правильного поведения окружающие не сразу замечают, что с человеком что-то не так. А пациент может довольно ловко скрывать свое состояние, чтобы не показаться «каким-то дураком».
Но, как правило, глобальная транзиторная амнезия, как и любая другая транзиторная ишемическая атака, проходит без особых последствий в течение суток. Правда, пациент уже никогда не вспомнит тот период времени, во время которого у него была нарушена кратковременная память.
– Я читала, что если у людей отсутствует кратковременная память, то они как будто живут в одном периоде времени. Удивляются каждый раз, когда замечают, свое отражение в зеркале, потому что ожидали увидеть там молодого человека, а на них смотрит старик.
– Да, это характерно для Корсаковского синдрома. Именно он изображен в фильме «Мементо». Хотя он необязательно возникает от травмы, как у главного героя этого фильма. Причин может быть много – от алкоголизма до старческих сосудистых нарушений.
Пациенты с Корсаковским синдромом дезориентированы во времени, они не помнят, какой сегодня день, не понимают, почему они находятся в больнице. Дома пациенты с этим синдромом чувствуют себя комфортно, потому что все для них там привычно. Но в больнице не могут найти свою палату и не узнают персонал, который знаком с ними уже много лет.
Мозг таких пациентов, чтобы как-то сохранить их психическое здоровье, начинает придумывать ложные воспоминания – конфабуляции. Это могут быть как реальные факты, смещенные во времени, так и абсолютно вымышленные события.
– Тяжело, наверное, с такими пациентами персоналу… – вздохнула Лена.
– Да, когда у человека шалит память или восприятие, он придумывает самые безумные способы их оправдать. Например, при поражении правой теменной доли головного мозга, при инсульте или опухоли, может развиться такое расстройство, как соматопарафрения. Пациент с этим расстройством перестает узнавать собственную конечность. Например, может попросить человека, убирающего чашки со стола, унести заодно лежащую рядом руку. Или возмущенно потребовать соседа в автобусе убрать ладонь со своего колена, хотя это его собственная рука.
Когда я работала в отделении для пациентов с инсультами, я несколько раз встречалась с проявлениями соматопарафрении. Когда я начинала проверять тонус и силу в парализованных конечностях, пассивно их сгибая и разгибая, бывало, что пациенты недоуменно смотрели на мои действия, словно не узнавая объекты в моих руках. Наши отечественные пациенты, как правило, очень сдержанные. Но мне понравилось описание яркого эпизода соматопарафрении у американского невролога Оливера Сакса. Однажды его попросили осмотреть странного пациента, упавшего с кровати. Сакс поспешил в палату и увидел сидящего на полу шокированного мужчину.
Мужчина проснулся и увидел в своей постели чужую ногу, возмутился ужасному розыгрышу, сбросил с кровати эту мерзкую трупную конечность… и упал на пол вслед за ней! Он попытался отшвырнуть от себя чужую ногу и с ужасом осознал, что она каким-то образом приросла к его телу!
– Хм, – понимающе кивнула Лена, – я понимаю этого пациента, как можно собственную конечность считать чужой. Я пару раз так сильно отлеживала руку во сне, что, когда просыпалась – пугалась, потому что не узнавала ее.
– Ага, знакомая фигня, – улыбнулась Катя.
У Лены зазвонил телефон, она взглянула на экран и подскочила с дивана:
– Ваня приехал!
