30. Все в мире субъективно

Как на восприятие времени, вещей и самого себя влияет то, что происходит в мозге

Лена сидела на стуле в приемном покое рядом с набирающей истории Катей и с грустью смотрела на часы на стене.

– Блин, когда же Ваня за мной приедет? Почему время так долго тянется? – простонала она.

– Сама понимаешь, это просто субъективное ощущение. Время всегда идет с одинаковой скоростью, и только из-за твоего психического состояния кажется, что оно течет с разной скоростью.

– Да, я знаю, что при увлекательном занятии оно пролетает незаметно, а на скучной лекции тянется невыносимо долго.

Знаю, что субъективная скорость времени увеличивается с возрастом. Кажется, что каждый новый год жизни проходит быстрее предыдущего, потому что он сравнивается с прожитым объемом лет. Если для двухлетнего малыша год – половина жизни, то для глубокого старика – жалкая сотая часть.

Ученые даже проводили эксперимент: заводили секундомер и просили людей мысленно отсчитать три минуты. Молодым казалось, что три минуты прошли раньше, чем показывал секундомер, а пожилым, наоборот, позже.

Еще знаю, что на скорость восприятия влияет психическое состояние. При тревоге, волнении, страхе – время замедляется. При смертельной опасности может вообще остановиться, потому что вырабатывающиеся гормоны стресса усиливают восприятие. Мы улавливаем больше деталей текущего момента, и кажется, что он длится бесконечно.

– Я тебе скажу, что на скорость восприятия времени влияют даже неврологические заболевания. – Катя оторвалась от истории болезни. – Например, при паркинсонизме скорость мышления и движений замедляется. Пациенты даже не осознают, насколько медленно двигаются. А когда они смотрят на часы, им кажется, что стрелки крутятся с бешеной скоростью.

При синдроме Туретта – наоборот. Скорость мышления невероятно увеличивается, а скорость движений ограничивается лишь физиологией мышц. Люди с этой болезнью без усилий ловят пальцами мух на лету. За счет ускорения движений они могут стать великолепными теннисистами или барабанщиками, например.

Но все не так радужно. Люди с синдромом Туретта не всегда могут притормозить. Отсюда разные проблемы типа тиков и безудержной ругани – самого известного симптома болезни Туретта. К тому же туреттиков раздражают медлительные окружающие.

– Меня раздражает медлительный Ваня! – воскликнула Лена. – Прошу, поговори со мной! Расскажи мне что-нибудь интересное! Например, почему ты решила стать неврологом?

– В смысле почему? Это же невероятно интересно! Чувствую себя настоящим экзорцистом. Ведь иногда пациент с неврологическим заболеванием словно одержим средневековыми дьяволами.

Знаешь, как в безумных картинках о страдающем Средневековье? Неврологический пациент может кружиться в пляске святого Витта, выгибаться дугой, гримасничать, кричать нечеловеческим голосом… Только все это проделки нервной системы, а не демонов.

Например, иногда рука перестает слушаться. Не двигается, как чужая. Или двигается, но делает все назло хозяину.

Или человек перестаёт понимать родную речь, словно с ним говорят на чужом языке. Или сам ничего не может сказать, будто язык хурмой связало.

– В смысле перестает понимать родную речь? – удивилась Лена. – Разве человек не просто перестает говорить, если у него разрушены центры речи?

– Все намного сложнее, – покачала головой Катя. – При поражении мозга можно не только мгновенно разучиться говорить. Можно забыть, как сложить губы и язык для произнесения звука. Слышать иностранную речь вместо родной и видеть странные значки и закорючки вместо текста. Все это называется афазия.

Есть много видов афазий. Например, целая группа моторных афазий. На латыни «motor» – приводящий в движение. Догадываешься, что означает термин «моторные афазии»?

– Те, при которых человек не может двигаться… Двигать губами и языком? – предположила Лена.

– Верно! – похвалила ее Катя. – А моторную афазию делят на афферентную и эфферентную. Слышала когда-нибудь про разные типы нейронов: афферентные и эфферентные?

– Да, но уже не помню, за что они отвечают, – призналась Лена.

– Афферентные несут информацию от органа к мозгу, эфферентные – в обратном направлении, от мозга к органам.

– Хорошо, с эфферентной я поняла: сигнал от мозга не доходит до губ и языка – речи нет. Но почему возникает афферентная? – удивилась Лена.

– Дело в том, что нашему мозгу важна обратная связь. Если от губ не приходит сигнал, мозг не знает их положение. И не понимает, что нужно изменить для того, чтобы произнести необходимый звук.

Соответственно при афферентной моторной афазии человека не слушаются губы и язык. Как правило, он совсем не может говорить. При меньшей выраженности нарушения, если человек говорит, то часто путает похожие звуки в словах. Например, говорит «ханат» вместо «халат».

Или дробит сложные закрытые слоги на более простые. Например, произносит «са-то-ль» вместо «стол».

Письмо тоже нарушено, ведь сигналы от мозга к мышцам руки тоже не поступают или поступают плохо. В письме пропускаются буквы или даже переставляются слоги в словах. В итоге получается «ремо» вместо «море», «лхеб» вместо «хлеб» и так далее.

Такого пациента легко опознать по поведению. Он очень внимательно всматривается в губы других людей, чтобы повторить за ними движения и правильно произнести слово.

При эфферентной моторной афазии человек свободно произносит звуки, они выходят у него автоматически. Но с целыми словами и фразами возникают проблемы. Пациент может начать говорить одно слово, а закончить другим. Например хотел сказать «мо-о-локо», вышло «мо-о-ре». Такое автоматическое продолжение слога в наиболее популярное или простое слово называется речевой стереотип.

Вообще речь пациента становится бедной и примитивной. Хотя в легких случаях человек просто неправильно ставит ударения. Как и при афферентной афазии, нарушается письмо.

Понимание речи сохранено, но человек плохо осознает сложные конструкции, смысл метафор и пословиц. К примеру, если спросить его, что значит выражение «у мастера золотые руки», он ответит: «Значит, что у мастера руки покрыты золотом». Также такой пациент перестает понимать многозначность некоторых слов. Например, он уже не осознает, что «лук» может означать и овощ, и оружие.

– Звучит жутко и интересно одновременно!

– Это еще что! Уверена, что тебя удивит динамическая афазия. У людей с динамической афазией не сразу замечаешь проблему. Вроде бы они понимают обращенную речь и правильно выполняют команды. Вроде бы они могут говорить и верно повторяют слова. Даже чтение и письмо у них не нарушены!

Подвох в том, что эти люди потеряли речевую инициативу. Они не могут самостоятельно говорить. Не способны без посторонней помощи построить предложение или фразу. Они только механически повторяют за другими.

Их речь звучит примитивно и бледно, но не так, как у людей с эфферентной афазией. Дело в том, что в их речи практически нет прилагательных, местоимений и глаголов – всего того, что делает речь живой и выразительной. Метафоры и другие речевые изыски у людей с таким нарушением речи вообще отсутствуют.

И самое главное, что без живой внутренней речи эмоции тоже становятся какими-то плоскими. Мимика у таких людей скудная и невыразительная. Даже движения тела становятся какими-то скованными, хотя параличей у них нет.

Полная противоположность пациентам с динамической афазией – люди с сенсорной афазией.

У этих людей нарушено восприятие речи. Родная речь для них начинает звучать как иностранная. Пациенты с сенсорной афазией не понимают значения слов. Они не могут правильно произнести фразу, потому что свою речь тоже не воспринимают и не осознают ошибки произношения.

Но при этом они очень общительны и эмоциональны! Компенсируют свой речевой дефект мимикой, жестами и интонациями. Реально как иностранцы в незнакомой стране! Ты же знаешь, что при желании общаться можно переступить через любой языковой барьер! Даже через афазию!

– Ох, это очень интересно! – восхитилась Лена. – Я легко могу представить себя афатиком. Просто вспоминаю свои ощущения, когда заблудилась в итальянской глубинке, где никто по-английски не говорил.

– О, сейчас я тебе расскажу о самых интересных видах афазии. Например, при акустико-мнестической афазии пациент плохо запоминает слова на слух. Проблема в нарушении памяти на слова: начало фразы забывается к моменту ее окончания. При этом письмо и чтение не нарушены, ведь перед человеком есть шпаргалка в виде текста.

Также не нарушены другие виды памяти. Например, пациент хорошо запоминает зрительные образы типа серии геометрических фигур. При семантической афазии возникает проблема в нарушении понимания взаимоотношений объектов в пространстве и между собой. Сложно? Сейчас поясню…

– Не надо, я понимаю! – перебила ее Лена. – В жизни такой человек, например, не может определить время по механическим часам. Не понимает, где находятся стрелки относительно цифр и друг друга. Верно?

– Да, молодец! – восхитилась ее знаниями Катя. – Именно из-за такого нарушения восприятия нарушена речь. Пациенты не понимают предложения с предлогами, ведь предлоги – под, над, от, к, за – это тоже о пространстве!

Еще пациент с семантической афазией не понимает сравнительные предложения. Яблоко меньше мяча, это как? Путается в родительном падеже. В словосочетании «сын брата» не понимает, что речь идет о племяннике. Не может выполнить просьбу «покажите ручкой карандаш». Не знает, на что чем показывать.

Но при этом речь нарушена не грубо. Пациент может говорить простыми фразами и понимать такую же простую речь.

И последний вид афазий: амнестическая афазия. Пациент с этим типом афазий забывает названия предметов, неправильно их называет.

– И как отличить их от пациентов с сенсорной афазией? Они же тоже неправильно называют слова, потому что не осознают своих ошибок?

– Правильно, при сенсорной нарушено понимание собственной речи. Пациент не осознает ошибки и бесконечно повторяет разные варианты произношения. Например, вместо «молоко» говорит: «Ломоко! Нет? Моколо? Ломомо?» и так далее.

Пациент с амнестической афазией тоже не может вспомнить слово, но критически относится к своим ошибкам. Он будет описывать свойства предмета или называть предметы со схожими свойствами. Например: «Это то, что пьют! Белое такое… Кефир! Ой, нет! Как же это… Сметана? Нет, не то…»

При подсказке «мо…» пациент радостно заканчивает «…локо!». К сожалению, с сенсорной афазией это не сработает – пациент с ней просто не воспримет подсказку.

– А если я иногда заговариваюсь, это подозрительный симптом? Стоит беспокоиться о том, что у меня опухоль в мозгу или что-то типа того?

– В большинстве случаев повода для паники нет. Наша речь – очень сложная система! Для ее координации требуется много усилий. Больше, например, чем для ходьбы. Но ты же не пугаешься, когда случайно спотыкаешься?

Лена покачала головой. Катя продолжила:

– Вот и периодических оговорок тоже бояться не стоит. Главное, чтобы они не были постоянными и не усиливались с течением времени.

– Ладно, ты меня успокоила. Хотя нарушения речи меня впечатлили. А как часто встречается другая дичь, о которой ты говорила до этого, типа непроизвольных движений в конечностях?

– Ты, наверное, о дистонии? – уточнила Катя. – Дистония – это та самая болезнь из страдающего Средневековья, которая заставляет тело непроизвольно выгибаться, а лицо корчить страшные гримасы. Как и в Средневековье, мы все еще не всегда знаем, почему она возникает и как ее лечить. Хорошо, что перестали сжигать пациентов на костре.

– Неужели все настолько страшно? – приподняла брови Лена.

– Ну, ты представь, что, например, твои мышцы вокруг глаз начинают жить своей жизнью. Это может проявляться частым морганием, зажмуриванием или опусканием век в самый неподходящий момент. Это называется блефароспазмом. Главное коварство блефароспазма: симптомы усиливаются при ходьбе, эмоциональном напряжении, ярком освещении и, что самое обидное, при любом активном использовании зрения.

Вот представь, начал человек переходить дорогу, а у него зажмурились глаза. Нормальная подстава от нервной системы, а?

Лена неуютно поежилась, но весь вид ее говорил: «Какая мерзость, продолжай!» Катя с удовольствием поддержала желание подруги:

– Или вот, например, оромандибулярная дистония…

– Оро-какая дистония? – переспросила Лена в полном восторге от безумного термина.

– Оромандибулярная. От латинских слов mandibula – нижняя челюсть и oro – говорить. Знаешь, слово «оракул» еще от этого корня произошло.

Лена понимающе подняла брови. Катя продолжила:

– Как ты могла догадаться, так называют непроизвольные движения мышц рта. Такой вид дистонии может проявляться насильственным открыванием или закрыванием рта, сжиманием челюстей или неуместной улыбкой. Эта дистония часто начинается в пожилом возрасте. Наверняка ты видела в общественном транспорте старушек, словно постоянно жующих ртом?

Лена кивнула:

– Да, я думала, что они так делают, потому что у них зубов нет.

– В этой мысли есть своя логика, ведь, например, дистония провоцируется массивным стоматологическим вмешательством. Допустим, удалением большого количества зубов с целью подготовки к протезированию.

Есть и более хулиганистый тип дистонии – лингвальная. Она проявляется искривлением языка или непроизвольным его высовыванием.

Но вообще, самой эпичной формой дистонии является лицевой параспазм. Сидром характеризуется сочетанием блефароспазма и оромандибулярной дистонии.

Еще он называется синдромом Брейгеля. Считается, что именно лицевой параспазм изобразил художник на своей известной картине «Зевака»: широко разинутый рот, крепко зажмуренные глаза. Исследователи считают, что вряд ли простое зевание могло так сильно привлечь внимание художника и он потратил свои силы именно на фиксацию неврологической диковинки.

– Удивительно, как внимательно художники относились к людям с неврологическими расстройствами! Мадонна с младенцем, у которого виден симптом Бабинского, теперь Брейгель…

– И не только художники! Просто неврологические заболевания так необычны, что творцы не могут удержаться от соблазна их описать. Например, есть похожее на дистонию расстройство – лицевой гемиспазм. Только в отличие от дистонии, поражается одна половина лица.

У гемиспазма довольно характерная клиническая картина. Он начинается с сокращений мышц вокруг глаза, человек как бы одним глазом моргает. Затем приступ постепенно распространяется на все лицо, захватывая всю половину лица. Хотя бывает и атипичная форма, когда сокращения начинаются с щеки и поднимаются наверх к глазу.

Великие писатели не могли пройти мимо такой выразительной особенности нервной системы и награждали своих героев гемиспазмом. Например, я подозреваю, что прокурор из «Мертвых душ» Гоголя страдал гемиспазмом. Это не только яркая отличительная черта персонажа, но и способ показать его эмоции, ведь при гемиспазме эмоции провоцируют приступ.

– Бедные люди! Неужели им никак нельзя помочь? – грустно спросила Лена.

– Можно, есть разные способы, которые можно попробовать, чтобы облегчить состояние таких пациентов, – от противосудорожных средств до ботулотоксина.

Но пациенты с лицевой дистонией и сами находят, как облегчить свое состояние. Например, им помогают разные корригирующие жесты. При блефароспазме выручают ношение темных очков, прикосновение к переносице или взгляд в определенную сторону. При оромандибулярной дистонии помогает стимуляция губ и полости рта, например курение, рассасывание леденцов и лузганье семечек.

– О’кей, буду теперь лояльнее относиться к людям, которые щелкают семечки на улице. Вдруг они страдают дистонией, а не просто невоспитанные, – съязвила Лена. – Почему бы не выбрать более цивилизованный способ типа тех же препаратов?

– За что ты так семечки ненавидишь? – удивилась Катя. – Понимаешь, у препаратов тоже есть свои побочные действия. Например, от противосудорожных у пациентов могут быть вялость и сонливость.

А некоторые препараты сами по себе способны вызвать симптомы, похожие на дистонию. Например, при приеме нейролептиков, использующихся для лечения психических заболеваний, могут быть типичные для оромандибулярной формы симптомы.

За свою небольшую практику я неоднократно встречала таких пациентов. Впервые увидела такое у пожилой женщины, которая длительно принимала нейролептики. В течение нескольких лет она страдала от непроизвольных жевательных движений, которые мешали ей говорить и даже спать. Но и пациентка, и ее родственники считали это проявлением психического заболевания. Я попробовала уменьшить дозировку этих препаратов и – о, чудо! – мучительные симптомы ушли.

А не так давно ко мне по скорой привезли молодого человека. У него «заклинило» челюсть, и с этой жалобой он обратился в медпункт. Травматолог при обследовании не нашел патологии суставов. Врач вызвал скорую помощь и написал направление, над которым ухахатывались приехавшие ко мне сотрудники скорой.

В направлении было написано: «Спазм нижней челюсти». Сотрудники скорой исправили диагноз на более корректный с их точки зрения – «паралич лицевого нерва». Но паралича там как раз не было. Немного корявый по форме диагноз травматолога оказался ближе к истине, ведь мышцы нижней челюсти действительно были напряжены и спазмированы, не давая пациенту открыть рот и мешая говорить.

Я стала опрашивать пациента и выпытала у него, что он недавно стал наблюдаться у психиатра и принимать препараты. Когда он вытряхнул из сумки на кушетку упаковки таблеток, я увидела то, что ожидала – начатый блистер нейролептиков.

– Как так получается, что препараты, которые должны были лечить психику, вызывают неврологические заболевания?

– Очень просто! Проблема с дисбалансом медиаторов. Или ты думаешь, если, например, у человека много серотонина, – это хорошо?

– Ну да, это же гормон счастья, – неуверенно ответила Лена. – Как это может навредить.

– Можно! Когда у человека слишком много серотонина, у него развивается серотониновый синдром. Сначала у человека появляются психические нарушения, например возбуждение, тревога или эйфория, яркие галлюцинации и тому подобные прелести. Затем развивается лихорадка, температура тела повышается до 40 °C. Ко всему прочему присоединяются жидкий стул и рвота. Из-за этого серотониновый синдром можно спутать с кишечной инфекцией.

Конечно же, появляются неврологические симптомы: дрожь в конечностях, судороги, нарушение речи и многие другие.

При неблагоприятном течении серотонинового синдрома и отсутствии лечения человек может умереть.

– Ужас какой! – воскликнула Лена. – Получается, от счастья можно умереть? Почему это развивается? Из-за слишком позитивного мышления или как?

– К счастью, естественным путем такое произойти не может. Наш организм – не дурак и не будет накачивать себя серотонином. В отличие от людей.

Серотониновый синдром развивается, если человек неправильно принимает антидепрессанты, бездумно комбинирует их с другими лекарствами или наркотиками. Вариантов масса. Например, у меня был такой случай. Ко мне поступила пациентка, которая много лет страдала почечной недостаточностью. Она находилась на перитонеальном диализе.

– Это как?

– Дело в том, что у нее не работали почки и не выводили токсины из крови. Зато их выводила брюшина, выстилающая брюшную полость. Поэтому в нее можно вводить через трубки жидкость, а потом спускать ее оттуда. Таким нехитрым промыванием можно компенсировать функцию почек.

– Ого! Не знала о таком способе заменить почки!

– Как показывает практика, способ не самый эффективный. Вот и у этой пациентки нефролог заметил необычные возбуждение и тревожность и позвал для осмотра меня. При осмотре я заметила у нее расширение зрачков, тремор конечностей, оживление сухожильных рефлексов и клонусы стоп.

– А можно на человеческий язык перевести?

– Это значит, что у пациентки были зрачки как блюдца. Ее руки и ноги ужасно дрожали и взлетали от малейшего касания молоточком, а стопы дергались при сгибании. Теперь представила?

– Вполне, – кивнула Лена.

– При опросе выяснилось, что пациентка в течение двух недель принимала антидепрессанты из группы СИОЗС, или селективные ингибиторы обратного захвата серотонина. Их название говорит само за себя. Эти ребята не дают захватить серотонин рецепторам-разрушителям. Серотонин вырабатывается, но не разрушается. Его становится много, и настроение пациента улучшается.

Однако не в случае моей пациентки. Она принимала небольшую дозу, но ее почки не разрушали антидепрессант. Развились передозировка и серотониновый синдром…

– И как все закончилось?

– Я вызвала реаниматолога, который, как и я, впервые увидел вживую серотониновый синдром. Пациентка была госпитализирована в реанимацию для проведения гемодиализа, во время которого токсические вещества выводятся прямо из крови при помощи подключения к специальному аппарату. Диализный аппарат вывел из организма пациенкиа СИОЗС, лишний серотонин постепенно разрушился, и ее состояние пришло в норму.