19. Отчего лицо перекошено

Как отличить неврит от инсульта с первого взгляда

– Сейчас будут тесты, которые обожают мои пациенты, особенно дети! – радостно объявила Катя. – А ну-ка, подними брови вверх!

Лена послушно подняла брови, собрав лоб гармошкой.

– А теперь зажмурь глаза! Крепче, как будто мыло в глаза попало!

Лена зажмурилась.

– А теперь оскаль зубы!

Лена открыла глаза:

– Молоточком по ним стучать не будешь?

Катя рассмеялась:

– Нет, что ты! Ну, давай, вот так! – и Катя смешно оскалилась.

– У меня неправильный прикус… – смущенно проговорила Лена, немного приоткрывая губы.

– Ты как бабули, которые говорят, что у них зубов не осталось и протезы вместо зубов, хотя мне не зубы нужно посмотреть, а симметричность улыбки. Я же невролог, а не стоматолог! – немного раздраженно прервала ее Катя. – Ну же, смелее!

Лена оскалила зубы.

– Теперь надуй щеки! Молодец!

– Зачем ты это проверяла? Думаешь, у меня мозг поврежден? Я слышала, что уголок рта при инсульте бывает опущен.

– Не только при инсульте. За движения мышц отвечает центральная и периферическая системы – мозг и нервы. Это касается не только конечностей, но и лица. Поэтому если одна половина лица перестала двигаться, то причина может быть не только в мозге. Такое может случиться и при поражении нерва, который называется лицевым.

– Снова Кэп придумал название, – хмыкнула Лена.

– Да, название говорящее, потому что при поражении лицевого нерва парализует мышцы лица. Человек не может поднять бровь на пораженной стороне, как это сделала только что ты. Ему трудно зажмурить глаз. Глаз закатывается вверх, а в щель между веками видна белая склера. Это называется симптом «заячьего глаза».

Еще будет опущен уголок рта. Оттуда будет вытекать слюна, а при попытке поесть будут вываливаться кусочки пищи. Еще через этот уголок рта будет выходить воздух при надувании щек. Щека будет трепыхаться, «парусить», словно тряпочка на ветру. Это называется симптомом «паруса». При попытке оскалить зубы они останутся прикрытыми губами. Форма рта будет напоминать ракетку – это называется симптомом «ракетки».

– При инсульте такие же симптомы? Или они отличаются?

– Отличаются. Причем даже без томографии можно отличить инсульт от поражения лицевого нерва! В этом и прелесть неврологии – при внимательном осмотре можно определить уровень поражения с точностью до миллиметров. – Катины глаза горели от гордости. – Например, лицевой нерв проходит через пирамиду височной кости, размер которой 2–3 см. И грамотный врач после осмотра может сказать, в какой именно части этой маленькой косточки произошло повреждение!

При одном уровне поражения у пациента будет не только паралич мышц лица, но отсутствие вкусовой чувствительности на передних двух третях языка. Да, к тому же может быть сухость во рту, потому что веточки этого нерва отвечают за иннервацию слюнных желез.

А при другом уровне поражения, кроме вышеперечисленных симптомов, может быть нарушение слуха – гиперакузия, ненормальная чувствительность к звукам, особенно к низким тонам. Это происходит потому, что лицевой нерв также связан с самой маленькой мышцей в организме.

– Это какой? – заинтересовалась Лена, услышав прилагательное «самая».

– Стременной мышцей. Она размером всего несколько миллиметров и находится в среднем ухе, прямо позади барабанной перепонки. Если эта мышца напрягается, то она блокирует сложный механизм в среднем ухе, мешая проводимости звука, и приглушает таким образом самые громкие из них.

А если у человека поврежден лицевой нерв и эта мышца-малышка парализована, то человек становится слишком чувствительным к звукам.

– Ого! Как у нас все сложно устроено! – восхитилась Лена.

– Да, – удовлетворенно кивнула Катя. – Я не буду вдаваться в сложные топические вопросы диагностики уровней поражения лицевого нерва. Но приведу тебе пример, который восхитит простотой и одновременно гениальностью диагностики в неврологии без применения сложных инструментов.

– О, давай! – Лена навострила уши.

– С помощью этого теста можно отличить периферическое поражение лицевого нерва от центрального. То есть врач сможет понять, произошла ли у его пациента катастрофа в голове или поврежден нерв.

Дело в том, что при поражении нерва парализует всю половину лица, а при поражении мозга – только нижнюю часть. Это связано с особенностью иннервации лба – на определенном уровне нервные волокна дублируются от здоровой стороны.

Поэтому, если пациент с асимметрией рта не может поднять брови и зажмурить глаза, то у него скорее всего поврежденный лицевой нерв, а не инсульт или другая проблема с мозгом.

– А может быть так, что все лицо парализовало? – заинтересовалась Лена.

– Да, конечно. Такое бывает при инфекциях и аутоиммунных заболеваниях, типа миастении, когда поражены нервы или сами мышцы с двух сторон. Еще снижение мимики бывает при болезни Паркинсона или даже при депрессии.

20. Дразнить врача – можно?

Зачем невролог просит показать язык и давит на него до тошноты

– А теперь покажи язык! – попросила Катя Лену.

Лена захихикала и показала язык:

– Зачем тебе это? Налет на языке посмотреть или типа того?

– Нет, просто по асимметрии языка можно многое сказать о нервной системе. Например, язык может искривиться или даже похудеть, если часть мышц в нем атрофируется от неподвижности.

Естественно, при таких нарушениях функции языка будут наблюдаться проблемы и с речью, и с приемом пищи. Такое бывает при инсультах, опухолях и многих других заболеваниях нервной системы.

Иногда при атрофии можно заметить подергивания – фасцикуляции – языка. Особенно их хорошо заметно, когда язык находится в полости рта. Даже такая мелочь может помочь поставить диагноз. Если фасцикуляции наблюдаются с двух сторон, это может говорить об опухоли ствола мозга или начинающемся боковом амиотрофическом склерозе.

Еще врач смотрит, может посмотреть, как у человека обстоят дела с глотанием. Для этого мы и засовываем пациенту шпатель в рот, нажимая на небо и вызывая рвотные позывы. Это нормальная реакция человека на раздражение, и подозрительно, если ее нет.

Еще врач может попросить пациента сделать в его присутствии несколько глотков воды. Если человек поперхнется, это также может говорить о разных проблемах – от инсульта до дифтерии.