III
10 апреля 2010 года. День у Калеба Холлоуэя начался хорошо. Он был долговязым парнем двадцати восьми лет, работал помощником бурильщика на одной из самых сложных современных нефтяных платформ. Холлоуэй и его коллеги заканчивали бурение разведочной скважины на нефтеносном участке Macondo Prospect, принадлежавшем корпорации British Petroleum (ВР). В то утро начальник платформы Джимми Харрелл вызвал Холлоуэя в свой кабинет. Там на небольшой церемонии, в присутствии других управляющих платформы, Харрелл вручил Калебу серебряные часы – награду за то, что бурильщик обнаружил изношенный болт в ходе инспекции оборудования.
А почти через 12 часов после этого Холлоуэй едва избежал гибели. Глина и нефть, выброшенные из скважины под огромным давлением, били фонтаном высоко над платформой, называвшейся Deepwater Horizon. Через несколько минут от работающих двигателей загорелось газовое облако. Члены команды спустили полупустые спасательные лодки или спрыгнули в темные воды Мексиканского залива с высоты 18 м. Некоторые не смогли выбраться с платформы – погибло 11 человек. Прежде чем затонуть, платформа Deepwater Horizon горела два дня, выбрасывая пламя на такую высоту, что его было видно с расстояния в 50 км.
Последующие три месяца из скважины глубиной 1,5 км беспрепятственно вытекала нефть. Наконец, через 87 дней после взрыва, компании ВР удалось запечатать скважину. Но к тому времени почти 5 млн баррелей нефти вытекло в Мексиканский залив, в результате чего образовалось огромное плавающее нефтяное пятно.
Название буровой платформы Deepwater Horizon («Глубоководный горизонт») было исполнено большого смысла. За год до того, как на ней произошел взрыв, с платформы пробурили самую глубокую на тот момент скважину в мире. Она проходила на 1,6 км сквозь толщу воды и вгрызалась в морское дно на глубину еще 8 км. Такие нефтедобывающие компании, как ВР, брали платформы в лизинг для открытия новых месторождений нефти. Однако процесс бурения на такую глубину резко повысил сложность и жесткость связей во всей системе работ. ВР рисковала, все дальше и дальше заходя в опасную зону. А при стоимости лизинга 1 млн долларов в день эксплуатация Deepwater Horizon была совсем не дешевым делом. Поэтому инженеры торопились закончить работу на участке Macondo и перейти к новым проектам.
Авария на буровой платформе произошла не из-за изношенного болта или чего-то подобного, что могли бы обнаружить бурильщики при очередной инспекции оборудования. Все случилось из-за неспособности ВР справиться с возросшей сложностью всей системы буровых работ.
Как радиация не дает возможности прямо наблюдать за активной зоной реактора, так и глубоководная среда с ее колоссальным давлением закрывала от взора людей то, что происходило внутри скважины. Бурильщики не могли отправить кого-то на километры внутрь земли, чтобы посмотреть, как там развивалась ситуация. Вместо этого они полагались на компьютерные модели и косвенные измерения, такие как показатель давления в скважине или производительности насосов.
Когда инженеры ВР приняли ряд рискованных решений – в частности, проигнорировали настораживающие показатели роста давления в скважине и не провели необходимые тесты ее прочности, – сложность системы заслонила возникшие проблемы. Команда платформы Deepwater Horizon балансировала на грани катастрофы, даже не осознавая этого.
Пока экипаж платформы боролся с пожаром, сложность нанесла новый удар: системы безопасности платформы оказались излишне запутанными. Например, для активации только одной из противопожарных систем нужно было нажать целых тридцать кнопок, а «Руководство по борьбе с чрезвычайными ситуациями» описывало столько всевозможных случаев, что команда не могла определиться, каким инструкциям следовать. Когда произошла авария, экипаж платформы буквально замер в нерешительности. Сложность систем безопасности парализовала людей.
Сама платформа, бурившая нестабильные геологические породы дна Мексиканского залива, оказалась жестко связанной структурой. Когда случилась авария, систему нельзя было отключить, а потом запустить вновь. Для нефти и газа не было другого способа выйти из скважины, кроме движения вверх.
Платформа Deepwater Horizon была чудом инженерной мысли, которая раздвигала границы возможного в процессах бурения. Но даже оказавшись далеко в опасной зоне, эта система полагалась на меры безопасности, более подходящие для простых и щадящих условий.
Компания Transocean, которой принадлежала платформа, уделяла много внимания определенным аспектам техники безопасности. «Совещания по этим вопросам проходили постоянно, – вспоминал Холлоуэй. – Еженедельные и ежедневные совещания по безопасности».
Команда даже помогала записать видео в стиле рэп, посвященное тому, как в повседневной работе на буровой защищать свои руки. Там были такие слова:
Безаварийное рабочее место
Прежде всего.
Сначала все спланируй
И береги свои руки.
Машинист, работаешь с двигателем?
Береги свои руки!
Разнорабочий, подающий трубы,
Береги свои руки!
Помощник, соединяя трубы,
Береги свои руки!
На ВР так же тщательно следили, чтобы кто-то не ушибся или не поскользнулся, придавалось большое значение предотвращению производственного травматизма. Как объяснял один из бывших инженеров компании: «Руководство ВР сосредоточилось на простых аспектах безопасности: от работников компании требовали, чтобы при ходьбе по лестнице они всегда держались за поручень, часами рассказывали о преимуществах парковки машин задом к ограждению, чтобы потом легче было выезжать, и предупреждали об опасности отсутствия крышки на пластиковом стаканчике с горячим кофе. Однако в более сложных вопросах, например инвестирования в содержание и ремонт различного оборудования, они не проявляли столько же энтузиазма».
Они больше волновались о том, чтобы люди не разлили кофе, а не о том, чтобы по океану не разлилась нефть.
Такой подход на первый взгляд выглядит абсурдным, но компании видели в нем глубокий смысл. Обожженные руки, падения и поскальзывания, а также автоаварии означали для фирм значительные потери рабочего времени и стоили дорого. Кроме того, такого рода происшествия легко отследить, составить статистику травматизма и влияния на него мер безопасности и показать, как позитивно они воздействуют на финансовые итоги работы компании. Меньшее количество травм дает наглядные результаты – снижение расходов и увеличение прибыли квартал за кварталом. Эти результаты создают иллюзию безопасности. Невероятно, но эта иллюзия сохранилась даже после аварии на платформе Deepwater Horizon. «Несмотря на трагическую гибель людей в Мексиканском заливе, мы достигли образцовых статистических показателей в плане обеспечения безопасности, если исходить из общего числа зафиксированных в компании происшествий и тяжести их последствий, – было написано в одном из докладов компании Transocean, которые она, по действующему законодательству, должна ежегодно представлять в Американскую комиссию по ценным бумагам и биржам для обоснования стоимости своих акций. – Учитывая данные показатели, это был лучший год с точки зрения обеспечения производственной безопасности в истории компании. Это отражает нашу приверженность созданию безаварийных условий деятельности всегда и везде».
Лучший год с точки зрения обеспечения производственной безопасности? Образцовые статистические показатели?
Они замешаны в одной из самых тяжелых катастроф в истории мировой экономики, однако по их стандартам это был безопаснейший год компании.
Возможно, им нужны другие стандарты. Или кардинально новый подход.
По мере того как меняются наши системы, должны меняться и способы управления ими. Компании Knight, BP и Transocean использовали устаревшие подходы. Кстати, фирма Knight вообще не считала себя организацией, связанной с технологиями, хотя технологии и были основой ее деятельности. Методы компании больше подходили для времени, когда на фондовом рынке главным лицом был трейдер в торговом зале. Но Knight работала уже в другую эпоху.
Точно так же подходы концерна ВР и компании Transocean к вопросам безопасности, наверно, нормально работали бы в более простых системах, как, например, обычное бурение с наземных установок. В них упор на предотвращение производственного травматизма и правильное содержание оборудования (скажем, на выявление изношенных болтов) и мог бы сыграть свою роль. Но Deepwater Horizon была сложнейшей плавучей буровой платформой. Она работала непосредственно в той самой опасной зоне.
Когда Перроу выпустил книгу «Нормальные аварии» (Normal Accidents) в 1984 году, описанная им опасная зона была довольно «малонаселенной». Она включала в себя такие системы, как атомные электростанции, химические предприятия и космические полеты. С тех пор самые разные системы – от университетов и компаний Уолл-стрит до плотин и морских буровых платформ – стали намного более сложными и жестко связанными.
И никакие системы сегодня не защищены от такой трансформации, даже те, которые когда-то были самим воплощением простоты и нежесткой связанности. Представьте себе скромное почтовое отделение. В 1984 году Перроу поместил почту в самом безопасном уголке своей матрицы, далеко от опасной зоны. Эта система с наименьшей степенью вероятности могла бы «пойти вразнос». Но изменения затронули и ее.
