II

Маленький мальчик с астмой был доставлен в реанимационное отделение детского госпиталя на Среднем Западе. У него было затруднено дыхание, и состояние пациента быстро ухудшалось. Через несколько минут после поступления в госпиталь он вообще перестал дышать. В специальном отсеке интенсивной терапии врач надел ребенку на лицо силовой респиратор с ручным приводом и начал давить на мешок с кислородом для принудительной вентиляции легких. Неожиданно у мальчика пропал пульс. Команда реаниматологов – три врача и пять медсестер – начала сердечно-легочную реанимацию. Однако через полторы минуты попыток пульс не восстановился. Грудь ребенка оставалась неподвижной. Реаниматологи были озадачены. Что происходит с мальчиком?

Они сделали интубацию, вставив трубку в трахею ребенка. Врач, проводивший процедуру, видел, что трубка благополучно миновала голосовые связки. Она расположилась правильно, и ничего не мешало доступу воздуха в легкие ребенка. Однако проходили минуты, а его грудь оставалась недвижимой. «Не помогает», – констатировала сестра.

Врачи вынули трубку и стали снова использовать ручной респиратор. Но даже когда они сжимали мешок, грудь мальчика не двигалась. Ни вверх, ни вниз. А часы отсчитывали время. Команду начало охватывать отчаяние. В конце концов врачи решили применить дефибриллятор, чтобы запустить сердце маленького пациента. Но по-прежнему у мальчика не было пульса и дыхания. «Мы просто теряем время», – сказал один из реаниматологов. И это продолжалось еще три минуты.

Наконец одна из сестер вспомнила мнемоническое правило, в котором первыми буквами обозначены возможные причины неудачи при искусственной вентиляции легких: DOPE. D (displacement) – обозначает неправильное положение или смещение интубационной трубки. Но она установлена правильно. O (obstruction) – это какое-то препятствие, блокирующее трубку. Но и этого не наблюдалось. P (pneumothorax) – указывает на коллапс легкого, что было исключено. Оставался один вариант: E (equipment). «Медицинское оборудование! – воскликнула медсестра. – У нас повреждено оборудование!»

И она была права. Маска с дыхательным мешком – или просто мешок, как его называют, – оказалась сломанной. Хоть внешних повреждений не было, она не подавала мальчику кислород. Однако к тому моменту, когда врачи обнаружили это и заменили мешок, ребенок находился без кислорода уже более 10 минут и, скорее всего, был мертв. К счастью, это была только модельная имитация подобной ситуации, которую госпиталь проводил в рамках программы дополнительной подготовки реаниматологов. Пациентом был не живой мальчик. Это был специальный медицинский манекен, подсоединенный к большому компьютеру, который имитировал естественные физиологические реакции больного.

Для всех групп реаниматологов сценарий занятия был одним и тем же: мальчик с астмой был доставлен в госпиталь и перестал дышать. И все группы ждал один и тот же сюрприз: кислородный респиратор оказывался сломан. Однако достаточно быстро эту проблему разрешили только несколько команд.

Эта имитация включала в себя весьма жесткую связанность и сложность. Время текло очень быстро, а поскольку пациент находился без сознания, то врачи могли полагаться только на то, что они видели, слышали и ощущали, чтобы определить, что в сложившейся ситуации пошло не так. Так как все команды столкнулись с одним и тем же неожиданным событием, модельная имитация позволила собрать ценные данные о том, как разные группы медиков справляются со сложной задачей при сильном психологическом напряжении.

Как же некоторым командам удалось обнаружить проблему с медицинским оборудованием и спасти жизнь «ребенку»? Чем их действия отличались от действий тех, кого постигла неудача? Чтобы ответить на эти вопросы, Марлис Кристиансон – в прошлом врач, а сейчас исследователь проблем управления в Университете Торонто – кропотливо проанализировала многочасовые видеозаписи действий команд реаниматологов.

Несколько групп нашли решение очень быстро – например, когда один из медиков сразу же обращал внимание, что мешок издает необычные звуки и по ощущениям функционирует неправильно. «Этим командам повезло – нашелся нужный участник в нужном месте и в нужное время, – сказала нам Кристиансон. – Самой быстрой была та команда, в которой медсестра сжала мешок респиратора пару раз и воскликнула: “Он не работает, он сломан!” Она просто отбросила его назад. Устройство прокрутилось в воздухе, как футбольный мяч, и упало за ее спиной. А медсестра схватила новый мешок».

Однако большинство команд не приходили к какому-то решению сразу. Они пропускали важные подсказки и двигались по неверному пути – как мы часто и делаем в кризисной ситуации. И в конечном счете только около половины команд оказались в состоянии исправить дело после неудачного начала. А остальные группы медиков так и не обнаружили, что мешок был сломан.

Так в чем же отличие команд друг от друга? Вот что говорит Кристиансон:

Похоже, исход дела зависел от того, могли ли медики найти баланс между заботой о пациенте и разрешением сложившейся ситуации. Конечно, реаниматологи должны непрерывно выполнять обязательные процедуры – например, искусственную вентиляцию легких и введение пациенту необходимых лекарств, – поэтому постоянные остановки на обдумывание ситуации не будут лучшим вариантом. Однако концентрация только на процедурах без пауз на обдумывание того, что же на самом деле происходит, – тоже неподходящая тактика. А отдельные команды буквально зацикливались либо на одном, либо на другом.

В отличие от них лучшие бригады смогли найти баланс между двумя сторонами процесса. «Они не только координировали друг с другом текущие реанимационные мероприятия, но также могли сказать: “Послушайте, может, нам остановиться на несколько секунд и подумать, что у нас вообще происходит? Давайте проверим, что мы уже сделали?” – рассказывала нам Кристиансон. – В действиях бригад, справившихся с задачей, самым большим отличием был такой цикл: движение от реанимационного мероприятия к анализу происходящего, затем к диагнозу и снова к мероприятию».

Цикл, описываемый Кристиансон, обычно начинается с реанимационного мероприятия, например интубации. Следующим шагом должен быть анализ: вы проверяете, дало ли мероприятие ожидаемый эффект. Если нет, то вы переходите к новому шагу – и выдвигаете новый возможный диагноз. Потом снова возвращаетесь к мероприятиям, ведь вы должны действовать – например, заменить лекарства или мешок респиратора, чтобы проверить свою новую идею.

«В работе эффективных команд этот цикл присутствует. Иногда он повторяется несколько раз по мере того, как бригада реаниматологов проверяет разные диагнозы, – продолжает Кристиансон. – Цикл этот очень непродолжительный, все шаги выполняются быстро, поэтому за короткое время можно рассмотреть несколько диагнозов».

Работа такими циклами оказывалась особенно эффективной, когда сотрудники бригад проговаривали вслух то, о чем думали и что предпринимали на каждом этапе. Кристиансон отмечает: «В некоторых лучших командах реаниматологов люди просто громко говорили примерно следующее: “Если у этого пациента вот такая проблема, то мы можем ожидать изменений, скажем, в артериальном давлении или в содержании кислорода в крови”». Такое проговаривание позволяло всем членам бригады понять, что думают о данной ситуации другие, и помогало команде быстро переходить к очередному шагу в своих действиях.

В тех бригадах, которые разрешили загадку, типичная последовательность переговоров выглядела как на приведенном ниже рисунке. На нем точками представлены высказывания реаниматологов по поводу реанимационных мероприятий, анализа ситуации и диагноза.

В этих бригадах сначала обсуждали медицинские мероприятия, потом результаты анализа ситуации, а затем выдвигали новый диагноз. После этого вновь возвращались к реанимационным процедурам.

Однако многим командам реаниматологов не удалось завершить циклы. «Те команды, которые оказались слабее других, слишком затягивали обсуждение мероприятий или не доходили до выдвижения новых диагностических предложений, – говорит Кристиансон. – Они просто осуществляли какое-то мероприятие, анализировали ситуацию и снова возвращались к мероприятию. Таким образом они не смогли решить задачу».

Во время моделирования ситуации в госпитале счет идет на минуты. Но открытия Кристиансон будут полезны и в ситуациях, временные рамки которых измеряются неделями и месяцами. Если вы когда-либо участвовали в большом и сложном проекте, то знаете, как часто образуется завал из стоящих перед вами задач. Всегда есть что-то, что нужно сделать немедленно, и всегда есть сроки, которые уже поджимают. Времени на паузы нет, поэтому в такой ситуации легко потерять из виду всю картину. Мы просто пригибаем головы, концентрируемся на задачах и движемся вперед.

Помните проект Target Canada? Как коротко сформулировал ситуацию журналист Джо Кастальдо, пишущий о бизнесе, «все понимали, что запуск сети ретейлера в Канаде идет ужасно и что компании следует остановить открытие новых супермаркетов и разобраться со своими текущими производственными проблемами, но никто в открытую этого не говорил». Target просто сосредоточилась на сиюминутных задачах и продолжала работу – во многом подобно бригаде реаниматологов, которые так и не поняли, что у респиратора был сломан кислородный мешок.

Однако бывают и более позитивные примеры. Возьмем экспансию иностранных фирм в Китай. Эксперты считают, что почти половина таких компаний уходит из Поднебесной через два года после начала работы. Это грустная статистика, но она скрывает очень важный факт. «В конечном счете некоторые из этих фирм не терпят неудачу, – говорит Крис Марки, профессор в области менеджмента, который специализируется на Китае. – Многие фирмы, в том числе и большие транснациональные корпорации, которые когда-то раньше совершили ошибки и понесли большие финансовые потери, возможно, и покинули Китай. Но некоторые из них оказались в состоянии в дальнейшем перегруппироваться и скорректировать свой подход».

Рассмотрим в качестве примера американского производителя игрушек, компанию Mattel, которая открыла крупнейший магазин кукол Барби в Шанхае в 2009 году. Стоивший миллионы долларов супермаркет «Дом Барби» – это шестиэтажное ярко-розовое здание, в котором была представлена самая большая серия кукол Барби в мире. Однако магазин столкнулся со многими трудностями и через два года вынужден был закрыться. Вот что говорят Марки и его соавтор Чжоу Ян:

Компания пришла в Китай с намерениями приспособиться к местному рынку и в этой связи разработала куклу с восточными чертами по имени Лин. Однако маркетологи Mattel не смогли предугадать, что китайские девочки предпочтут блондинку Барби куклам, похожим на них.

Это был неприятный сюрприз. Как и в случае с респиратором в палате реанимации, в своей стратегии компания исходила из того, что вариант с куклой Лин должен был сработать.

Однако Mattel недолго цеплялась за неверный путь. Топ-менеджеры компании применили тот же подход, который Кристиансон подметила у врачей-реаниматологов. Когда руководители компании, проанализировав ситуацию, убедились в том, что их идеи провалились, они предложили новую оценку рынка (новый диагноз), а затем вновь решили протестировать ее на территории Китая. На этот раз Mattel снизила цену на куклы и представила публике новый продукт – «Барби-скрипачку» – куклу со светлыми волосами, скрипкой, смычком и нотной папкой.

Новая цена стала доступна многим родителям, и таким образом «Барби-скрипачка» попала в китайские семьи. «Компания Mattel быстро поняла, что родители хотят дать детям хорошее образование и воспитание, – замечает Хелен Ван, эксперт по потребительским трендам в Китае. – “Барби-скрипачка” прекрасно отвечает этим настроениям. Строгие и требовательные матери с большей вероятностью купят такую куклу своим дочерям».

Хотя многие крупные компании покинули Китай после первых осечек, Mattel не сдалась. Она также не застряла на своем первоначальном «диагнозе». Как лучшие бригады реаниматологов, компания продолжала двигаться по этапам своего цикла.

Такой же подход может помочь и в семейной жизни. «С четырьмя детьми и восемью домашними животными жизнь у нас раньше строилась хаотично», – пишут Дэвид и Элеанор Старр в своем удивительно жизненном научном докладе «Гибкие практики для семей» (Agile Practices for Families). В течение многих лет Старры жили в водовороте детей, одежды, домашних животных и упаковок с готовой едой. Например, сбор детей в школу часто превращался в кошмар. Но, вместо того чтобы смириться с положением, супруги решили отступить на шаг и осмотреться. Каждым воскресным вечером у них теперь проходят встречи всей семьи. И это все изменило.

Каждая такая семейная встреча начинается с трех вопросов:

1. Что на прошлой неделе было хорошего?

2. Что нужно улучшить на следующей неделе?

3. Что все мы пообещаем друг другу изменить?

До того как в семье Старров начались эти еженедельные встречи, они просто пытались решать те задачи, которые перед ними возникали. Но теперь они смогли сделать больше: они знали, как завершить цикл. Они анализировали, что у них получилось, что – нет и что они могли усовершенствовать. Каждую неделю семья анализирует ситуацию, диагностирует проблемы и вырабатывает новую стратегию действий. Старры не исходят из убеждения, что их план сработает, они повторяют этот цикл каждую неделю. В результате они уже нашли множество решений – от утренних контрольных списков дел до поощрения в баллах за хорошее поведение – и продолжают совершенствовать свою систему. Те решения, которые приняли Старры, могут показаться очевидными. Многие из нас пытались осуществить их на своем опыте. Но вся суть в деталях. А используя методику циклов, Старры как раз и докапываются до этих деталей.

Через несколько лет после того, как Старры начали свой эксперимент, их семью посетил обозреватель New York Times Брюс Фейлер. Он стал свидетелем утренней сцены, которой позавидовали бы многие родители: Элеанор сидела в кресле-качалке, попивая кофе и болтая со своими детьми. Те самостоятельно занимались утренними делами – приготовили себе завтрак, покормили домашних животных, что-то сделали по дому, собрали свои вещи в школу и вышли на лужайку к школьному автобусу. Фейлер был сражен: «Это были самые удивительные перемены в жизни семьи, которые мне довелось когда-либо наблюдать».

Современные семьи, как и бригады врачей-реаниматологов, и крупные компании, не всегда располагают ответами на все вопросы. Но мы способны попытаться что-то сделать, проанализировать результаты и пересмотреть подход. Это тот же самый циклический процесс, но вместо показателей работы организма или объемов продаж мы проверяем нашу личную жизнь.