IV

Многоразовый транспортный космический корабль NASA Challenger взорвался вскоре после запуска холодным январским утром 1986 года. История той аварии сегодня хорошо известна. У корабля из-за воздействия низкой температуры повредились уплотнительные кольца на твердотопливных ускорителях, которые должны были обеспечивать плотное соединение стыков узлов. Инженеры NASA знали, что холод может оказать негативное воздействие на эти кольца, но после напряженного обсуждения по конференц-связи ночью перед запуском все же решили действовать по плану.

Согласно традиционной версии, менеджеры NASA торопились с запуском из-за напряженных сроков производственного графика. Однако социолог Диана Воган, тщательно изучавшая обстоятельства катастрофы, обнаружила и другие причины, которые в совокупности назвала нормализацией отклонений. По мере того как NASA долгие годы решало сложные проблемы миссий корабля Challenger, определение ведомством допустимых рисков постепенно и незаметно менялось. С каждым запуском те проблемы, которые ранее были неожиданными, становились все более ожидаемыми, а в конечном счете – и приемлемыми. Менеджеры, конструкторы и инженеры часто идентифицировали какую-то часть системы как подверженную рискам – но затем вводили «допуски», разрешавшие полет шаттла без решения возникшей проблемы.

«Каждый раз данные, первоначально означавшие отклонение в работе системы от ожидаемого результата, пересматривались и в итоге попадали в пределы допустимого риска», – замечала Воган. Такой сдвиг позволял инженерам и менеджерам «действовать так, как будто ничего не случилось, хоть факты свидетельствовали, что что-то все-таки случилось». То, что ранее считалось отклонением, стало нормой.

За девять лет до трагического запуска шаттла Challenger инженеры авиакосмической компании Morton Thiokol, которая конструировала и создавала твердотопливные ускорители, рекомендовали изменить конструкцию соединения их секций. Эти соединения были необходимы, так как ускорители высотой с 14-этажный дом были слишком велики, чтобы можно было доставлять их на стартовую площадку в полностью собранном виде. Однако процесс модернизации конструкции протекал медленно, а бюджет был ограничен. Поэтому инженеры пробовали разные решения, руководствуясь тем, как устроены другие твердотопливные ракеты, и успокоились на том, что каждое такое соединение обеспечили основным и резервным уплотнительными кольцами.

За девять месяцев до катастрофы эрозия уплотнительных колец проявилась в другом запуске космического челнока Challenger. Тогда и основное, и резервное уплотнительные кольца на разгонном ускорителе были сильно повреждены. Инженер фирмы Thiokol Роджер Божоли написал по этому поводу докладную записку своему руководству. «Ошибочно занятая позиция по вопросу о соединении секций заключалась в том, что можно осуществлять полеты, не боясь их повреждения, и просто продолжать текущие конструктивные поиски, – писал он. – Теперь эта позиция кардинальным образом изменилась. Если в дальнейшем случится то же самое, что произошло сейчас… то результатом станет катастрофа самых значительных масштабов».

Кроме инженеров компании Thiokol, серьезную обеспокоенность высказывали и специалисты NASA. Ричард Кук описал проблему уплотнительных колец в своей записке, которую подал руководству за год до аварии челнока. «Нет сомнений, что безопасность полетов космического корабля все время находится под угрозой нарушения герметичности ускорителей, и признается тот факт, что неудача при запуске может обрести масштабы катастрофы». Хотя Кук работал в NASA, он обладал взглядом чужака. Он служил в ведомстве всего лишь несколько месяцев и даже не был инженером – он был экономистом-аналитиком. Поэтому в разговорах с ним специалисты NASA свободно делились тревогами и выводами, а не замыкались в оборонительной позиции и не подвергали сомнению его идеи. Для них он скорее был союзником, а не противником по инженерной части. Как отмечал Зиммель в своей знаменитой статье, чужак «часто удостоивается удивительной откровенности и выслушивает доверительные высказывания, близкие к признаниям, от которых его собеседники тщательно воздерживались бы в беседах с людьми, более вовлеченными в данную проблему или дело».

Кук изложил свои тревожные признания в докладной записке. Однако его предупреждения – так же, как и опасения, высказанные Божоли и другими инженерами компании Thiokol, – остались без внимания.

28 января 1986 года был запущен многоразовый транспортный космический корабль Challenger. Почти сразу же у него разрушились уплотнительные кольца в нижней части правого твердотопливного ускорителя. В боку ускорителя прогорело отверстие, из которого била реактивная струя в сторону внешнего топливного бака. Из бака начал вытекать кислород и водород. Всего через 73 секунды после старта внешний топливный бак взорвался, и примерно на высоте 16 км от поверхности Земли Challenger превратился в огненный шар.

Спустя семнадцать лет после аварии корабля Challenger история повторилась. Через несколько мгновений после запуска шаттла Columbia от его топливного бака оторвалась часть наружной теплоизоляции, которая ударила челнок в левое крыло, оторвав несколько термоизолирующих плиток. Дальнейший полет проходил нормально, но, когда шаттл Columbia при возвращении вошел в плотные слои земной атмосферы, горячие газы проникли в крыло, и в результате взрыва корабль рассыпался на тысячи фрагментов.

Хотя технические детали этих двух катастроф были разные, лежащие за ними организационные факторы оказались устрашающе схожими. Задолго до аварии Columbia в NASA знали, что куски теплоизоляции топливных баков могут отрываться в процессе полета. В действительности такие фрагменты неоднократно падали на высокой скорости на корпус шаттла Columbia во время предыдущих запусков. Так что перед каждым стартом техникам приходилось заменять на аппарате термоизолирующие плитки. Но менеджеры NASA рассматривали эту проблему как относящуюся к сфере текущего обслуживания челнока и спокойно воспринимали связанные с ней риски. В данном случае свой удар вновь нанесла «нормализация отклонений».

После аварии шаттла Columbia в NASA поняли, что необходимо что-то менять. Стало очевидно, что решения только одной проблемы – теплоизоляции корпуса – недостаточно. Многие проблемы относились к категории организационных. Председатель Комиссии по расследованию аварий заявил: «Мы убеждены, что эти организационные вопросы столь же важны, как и асбестосиликатное покрытие».

NASA дало своим исследовательским центрам указание разработать меры по борьбе с «нормализацией отклонений». В связи с этим руководители Лаборатории реактивного движения (Jet Propulsion Laboratory – JPL), главного научно-исследовательского центра NASA по созданию беспилотных космических кораблей, решили использовать силу чужаков. Как средневековые итальянские города, которые приглашали судей со стороны, JPL постаралась искоренить в NASA пристрастность. Однако руководство JPL вместо того, чтобы пойти по пути привлечения сторонних консультантов или аудиторов, попыталось научиться новому от чужаков внутри самой организации.

JPL решает одни из самых технически сложных задач в мире. Лозунг подразделения: «Имейте смелость замахнуться на великие дела» – или менее формально: «Если это не относится к разряду невозможного, то нам неинтересно».

За многие годы инженеры JPL не раз терпели неудачи. Например, в 1999-м центр потерял два аппарата, нацеленных на Марс. Один – из-за проблем в программном обеспечении корабля Mars Polar Lander, второй – из-за путаницы в использовании английской и метрической систем мер.

После этих сбоев руководители JPL стали приглашать специалистов извне для помощи в управлении рисками, связанными с полетами. Были созданы рабочие группы по анализу рисков, в которые вошли ученые и инженеры JPL, NASA и подрядных организаций. При этом они не были связаны с программами, которые им предстояло анализировать, и не доверяли предположениям сотрудников, уже работавших над проектом.

Однако руководители научного центра JPL захотели пойти еще дальше. У каждой программы JPL есть свой менеджер, ответственный за внедрение самых передовых разработок в строгих рамках бюджета и напряженного расписания проекта. Менеджеры проектов в JPL буквально ходят по проволоке. На них постоянно давят, и тогда может возникнуть соблазн пойти по короткому пути при разработке и тестировании ключевых компонентов. В этой связи руководство JPL создало инженерно-техническое управление, состоящее из сотрудников других подразделений. На каждый проект назначается инженер-конструктор из этого управления, который следит, чтобы менеджер проекта не принимал решения, которые могут поставить в рискованное положение всю программу.

Если менеджер проекта и инженер-наблюдатель не могут прийти к согласию, они обращаются с проблемой к начальнику инженерно-технического управления Бхарату Чудасама. Когда проблема оказывается на его столе, он пытается согласовать техническое решение. Он может также попросить, чтобы менеджеру проекта выделили больше денег, времени или персонала. Когда же разрешить проблему начальник не в силах, он ставит ее перед своим боссом – главным инженером JPL. Такая практика позволяет инженерам-наблюдателям привлекать внимание к сомнительным моментам, минуя традиционный бюрократический путь.

Сотрудники инженерно-технического управления олицетворяют «чужака» Зиммеля. Они достаточно квалифицированны, чтобы разбираться в сложных технических вопросах, достаточно близки к проектным группам, чтобы понимать их интересы, но и достаточно независимы от них, что позволяет им иметь свой взгляд на проблему. Тот факт, что они принадлежат JPL и имеют свои каналы для информирования руководства, означает, что управляющие проектами не могут отмахнуться от их соображений или проигнорировать их.

Такой подход не стал чем-то необычным или суперсложным. В действительности создание групп из чужаков внутри организации имеет длинную историю. Много веков, когда Римская католическая церковь рассматривала вопрос о канонизации какого-то праведника, создавалась должность «укрепителя веры», которого в просторечии называли «адвокатом дьявола». В его задачу входил поиск аргументов против канонизации кандидата и предотвращение поспешных решений. «Укрепитель веры» не участвовал в принятии решения, если не представлял своих возражений. Таким образом, он был чужаком, свободным от пристрастий, свойственных защитникам кандидатуры будущего святого.

Современным примером такого подхода служит подразделение «Адвоката дьявола» в Амане, агентство военной разведки Израиля. Этот специальный отдел укомплектован уважаемыми офицерами, чья работа состоит в том, чтобы критиковать оценки других подразделений и рассматривать точки зрения, полностью противоположные существующим. Сотрудники этого подразделения учитывают самые плохие сценарии и могут ставить под вопрос мнения оборонного ведомства. Их записки поступают прямо к главным лицам, принимающим решения, минуя обычную иерархию, принятую в военной разведке. «Креативные» – это не то слово, которое сразу же приходит на ум при описании аналитических документов военной разведки. Однако, как сказал бывший глава этого подразделения Амана, «отдел “Адвоката дьявола” обеспечивает креативность разведывательных оценок военной разведки и следит, чтобы они не были продуктом группового мышления».

Спортивный журналист Билл Симмонс предложил нечто подобное для профессиональных спортивных команд. «Я все больше убеждаюсь, что каждая команда должна ввести должность вице-президента “Здравого смысла”, – писал Симмонс. – Хитрость здесь в том, что вице-президент “Здравого смысла” не должен присутствовать на собраниях и совещаниях, не должен участвовать в поиске перспективных новичков, смотреть видеозаписи или выслушивать инсайдерскую информацию и оценки. Он должен жить как обычный спортивный болельщик. Его приглашают только тогда, когда нужно принять важное решение. Тогда перед ним открывают все карты и ждут его беспристрастной реакции».

Все эти подходы объединяет один основополагающий принцип: мы оставляем каких-то людей в стороне от процесса принятия решений, чтобы в решающий момент они могли привнести в него взгляд чужака и увидеть проблемы, которые упускают инсайдеры. И чтобы использовать эту методику, не нужна большая организация.

Посмотрите на случай с Сашей Робсон, молодым бухгалтером из Торонто, которая несколько лет назад подбирала варианты покупки небольшой квартиры – своего первого собственного жилья. Жарким летним днем, после пяти недель интенсивных поисков, она наконец нашла перспективный вариант в многоквартирном доме с видом на озеро Онтарио. Полная радужных ожиданий, она прошлась к дому пешком по набережной, а потом с удовольствием выпила в кафе кофе глясе, наслаждаясь прохладным бризом, шедшим от воды. Квартира была красиво декорирована морскими раковинами и фотографиями чудесных пляжей, там даже стояла доска для серфинга. «Пахло, как в пляжной хижине на берегу океана, морской водой и мороженым из кокосового ореха. У меня возникло полное ощущение отдыха», – рассказывала нам Саша. В квартире был большой балкон, на котором стояло пышное лимонное дерево и цветочный горшок с ароматными травами. Осмотрев квартиру, Саша вместе с агентом по недвижимости обошла само здание, чтобы увидеть места общего пользования. В частности, она обнаружила возле дома большой открытый бассейн. На лежаке возле бассейна она увидела загоравшую на послеполуденном солнце молодую женщину, читавшую книгу. «В этот момент я поняла, что это были дом и квартира моей мечты и образ жизни, который я хотела вести». Время для принятия решения тоже, казалось, подоспело: Саша уже устала от поисков и начала испытывать чувство вины перед своим агентом за то, что таскала ее по объектам выходные за выходными.

Однако перед принятием окончательного решения Саша отправила рекламный буклет дома по электронной почте своей подруге Кристине, которая переехала в Европу, прожив в Торонто десять лет. Чтобы снизить риск возможного пристрастного отношения Кристины, она послала ей информацию не только о своем доме на берегу озера, но и еще о четырех других объектах в той же ценовой категории. Свой выбор Саша перед подругой не раскрывала.

Кристина ответила через несколько часов, и ее ответ стал для Саши шоком: в рейтинге из пяти вариантов дом у озера она поставила четвертым. «Открытый бассейн – это замечательно, но не забывай, что ты в Торонто, – писала Кристина. – Хоть бассейном и можно пользоваться в июле, это будет неактуально в течение всего остального года». Подруга отметила также, что, по ее ощущениям, квартира слишком маленькая для такой цены, и выразила беспокойство, что на берегу могут появиться новые многоквартирные дома и заслонить вид на озеро.

Вместо квартиры у воды Кристина выделила более просторное жилье в центре с лучшей планировкой. Саша смотрела этот объект неделю назад, но в то время в ней жили двое студентов-арендаторов, и там царил такой беспорядок, что она просто не могла вообразить себя в ней. Однако письмо Кристины заставило Сашу понять, что с точки зрения долговременной перспективы это было лучшее решение. В итоге девушка купила именно эту квартиру и с тех пор живет в ней.

«Тогда читать сообщение Кристины было тяжело. Но ее совет вернул меня в реальность из моих пляжных фантазий, – рассказывала Саша. – Кристина не участвовала в моих поисках, она не знала, как я устала от них, она не видела красивый интерьер той прибрежной квартиры. Она находилась за много тысяч километров от меня и поэтому смогла посмотреть на всю эту проблему со стороны, непредвзятым и рациональным взглядом. Так, как я посмотреть не сумела».