Говоря о механизмах непреднамеренных ошибок и упущений в работе, было бы лицемерно не признать наличие на рабочих местах нарушений трудовой дисциплины и несоблюдения инструкций. Следует уделить особое внимание тем случаям, когда работник преднамеренно пренебрегает правилами, подвергая опасности свою и чужие жизни. Что бы ни заявляли консультанты по развитию безопасности труда, человек подвержен ошибкам ввиду ограниченности своих психофизиологических особенностей. Иными словами — из-за своего внутреннего сопротивления диктатуре безопасности или персональной бравады.
Речь идет о случаях преднамеренных нарушений, когда человек полностью осознает потенциальную разрушительность своих решений и указаний — в случае если это касается руководства — и своих действий — если это касается самого исполнителя работ.
Для авторов не стоит вопрос о правомерности в таких ситуациях дисциплинарных действий вплоть до увольнений. Наша задача как профессионалов безопасности труда — убедиться, что эти действия направлены на справедливо заслуживающих наказания работников в причинно-следственной цепочке, а не на сварщика дядю Васю, которому было сказано: «Вари так, иначе выгоним».
Согласно принципиальной схеме Ризона, если имеют место намеренное саботирование требований безопасности труда, рутинные нарушения («не делал и делать не собираюсь»), то мы имеем дело с преднамеренностью нарушений и ответные меры должны быть адекватными; отсутствие же мер будет лишь потворствовать подобному поведению и может стоить благополучия как самому работнику, так и руководителю.
Приведем классификацию ошибок Дж. Ризона в несколько упрощенном, очищенном от научной терминологии виде (рис. 1.8).
Как видно из схемы, преднамеренность — ключевое отличие нарушения от других небезопасных действий, но она тем не менее присуща и ошибке. Однако в случае ошибки характер у намерения иной: отсутствует понимание потенциальной разрушительности действий — это или неправильное применение правил по причине отсутствия обученности, или неадекватные работе правила.
Как было сказано ранее, любое нарушение сопряжено с информированностью о возможных последствиях, которыми работник пренебрег. Существует несколько типов нарушений. Начнем с тех, которые обозначил Ризон.
Рутинные нарушения представляют собой автоматические, подчас подсознательные действия на уровне привычки, происходящие, как правило, из-за несовершенства рабочих процедур или попустительства окружающих, включая начальство. Это именно те нарушения, которые связаны с желанием работников сэкономить время на «свободном» применении имеющихся процедур.
Хорошим примером является игнорирование ремня безопасности при поездке или непроведение предрейсового осмотра автомобиля. Рутинные нарушения рассматриваются работниками как низкорисковые и поэтому являются наиболее частыми причинами происшествий.
Оптимизирующие нарушения ассоциируются с действиями лиц, которых можно квалифицировать как «ищущие приключений». Часто человек действует согласно нескольким целям и задачам одновременно на базе своих природных склонностей и предпочтений — и не всегда согласно тем целям, которые непосредственно связаны с выполнением трудовой деятельности. Оптимизирующие нарушения совершаются в ходе монотонной, скучной или рутинной активности с целью разрядить скуку и внести в работу элемент удовольствия.
Задача водителя — совершить поездку из точки А в точку Б, но по пути водитель может разнообразить свою поездку превышением допустимой скорости или разговором по мобильному телефону без hands-free, чтобы «скоротать» время.
Необходимые, или ситуационные, нарушения являются результатом чрезмерных организационных и рабочих факторов, которые делают отсутствие нарушения невозможным. Они включают нехватку ресурсов, отсутствие и необеспеченность необходимым оборудованием или средствами индивидуальной защиты (СИЗ), давление сроков, отсутствие должного контроля и надзора, неадекватные и нереальные для выполнения процедуры, а также неадекватные рабочие условия — такие как отсутствие должного освещения или места отдыха и сна.
Исключительные нарушения — редко встречающийся тип нарушений. Они происходят, как правило, в уникальных ситуациях, например при авариях или чрезвычайных событиях при отказе оборудования. Исключительные нарушения могут быть разделены на два типа: первый из них включает ситуации, о которых говорят на курсах обучения, но которые маловероятны и зачастую игнорируются — это действия в случае чрезвычайной ситуации; второй — маловероятное стечение знакомых отрицательных ситуационных факторов.
Примерами подобного типа нарушения являются смертельные случаи, связанные с работой в закрытом пространстве, когда один работник падает без сознания под воздействием сероводорода или другого ядовитого вещества, а его коллега, вопреки инструкциям, пытается из-за силы своих внутренних инстинктов героически его спасти и оказывается рядом с ним.
Понимание типа нарушений помогает разобраться с вызвавшими их причинами и определением мер их предупреждения и профилактики.
Все типы нарушений могут быть соотнесены с режимами работы по Расмуссену следующим образом: