Когда применяется фетальная хирургия
Международный союз фетальной медицины и хирургии, к которому в 1993 году присоединилась Российская Федерация, разработал критерии для внутриутробных операций: подтвержденный диагноз и однозначно негативный прогноз для плода, отсутствие эффективных методов лечения данного заболевания, наличие экспериментальных данных об эффективности и безопасности планируемого фетального оперативного вмешательства как для матери, так и для ребенка, как во время внутриутробного периода, так и после родоразрешения.
Обычно внутриутробное вмешательство применяется при следующих диагнозах: spinabifida, или грыжа позвоночника, как в случае Сэмюэля, диафрагмальная грыжа, которая приводит к смещению органов брюшной полости в грудную клетку, не дает развиваться внутренним органам, опухоли (есть случаи удаления внутренних опухолей из легкого и забрюшинного пространства), пороки сердца, непроходимость нижних отделов мочевыводящих путей, которая приводит к поражению почек и маловодию.
Монохориальная многоплодная беременность – это беременность однояйцевыми близнецами, которые, как правило, имеют один пол и внешне очень похожи друг на друга. В последнее время наблюдается тенденция к увеличению частоты наступления многоплодной беременности в связи с внедрением в практику программ вспомогательных репродуктивных технологий, поздним возрастом первородящих женщин, наступлением беременности после отмены оральных контрацептивов. Многоплодная беременность встречается в 0,7–3,0 % случаев. К фетальной хирургии прибегают при осложнениях. В частности при фето-фетальном трансфузионном синдроме.
При монохориальной двойне оба плода получают питание от одной плаценты. И может случиться, что по мере развития и роста один из детей начинает подавлять другого. В этом случае один плод получает большее количество питательных веществ и кислорода, чем другой, то есть как бы один близнец «объедает» другого. Подобная «кража» питательных веществ одним из плодов приводит к тому, что дети появляются на свет с большой разницей в весе – до 500 г. Но это при нормальном течении беременности. А при осложнении останавливается развитие одного из плодов, в связи с чем резко возрастает риск необратимых последствий, вплоть до гибели, у второго плода. Единственным патогенетическим методом лечения является фетоскопическая лазерная фотокоагуляция сосудистых анастомозов плаценты, т. е. разделение патологического кровотока между близнецами.
Оперативное лечение проводится с момента диагностики на 16 – 26-й неделе беременности. Фетоскопическая лазерная процедура выполняется трансабдоминально под местной или местно-региональной анестезией. Канюлю диаметром 2,3–3,3 мм вводят под УЗ-контролем в амниотическую полость плода-реципиента, одновременно вводят двухмиллиметровый эндоскоп с проводником лазерной энергии. Коагуляцию артериовенозных анастомозов плаценты осуществляют бесконтактно. Процедуру завершают амниоредукцией до достижения нормального количества околоплодных вод.
Конечно, варианты развития необратимых последствий (вплоть до гибели) у второго плода, как и при других подобных оперативных вмешательствах, невероятно высоки, но мы прежде всего должны оценивать риски, возникающие при отсутствии оперативного лечения.
Заключение
Личные истории
История первая
Снимали программу – тогда еще проект «Врачи» – по теме активных видов спорта, полезных для здоровья: ролики, велосипед, скейтборд, с акцентом на том, что все это прекрасно, но не следует забывать про защитные шлемы, наколенники, налокотники и т. д. В качестве гостя в студию пригласили известного мотогонщика, который рассказывал историю своего восхождения на спортивный Олимп. Редакторы «в ухо» дают мне задание спросить, как он, профессионал, продумывает свою экипировку, когда ездит по городу, не пренебрегает ли средствами защиты ввиду того, что вроде как крутой гонщик и уверенно себя чувствует на мотоцикле? Вопрос надо сформулировать самостоятельно и очень быстро, параллельно слушая оппонента, поскольку редакторы подсказывают только саму мысль и определяют направление разговора. И первое, что я смогла оперативно выдать в тот момент, было: «Скажите, пожалуйста, а как вы предохраняетесь?» Собеседник, надо отдать ему должное, очень быстро, недаром, что мотогонщик, сориентировался: «О! Я вам про это сейчас все подробно расскажу». Хорошо, что это было в записи, а не в прямом эфире.
Но все приходит с опытом, и разговаривать грамотно в эфире, причем не только на профессиональные медицинские темы, научиться реально – главное иметь желание и упорство.
История вторая
Известный врач-онколог раньше была моей пациенткой, и с тех пор мы очень дружим. Когда она ко мне попала, то была на грани отчаяния. Вот представьте: женщине 35 лет, врач, научный работник, не замужем. И очень тяжелая форма пародонтита! Потеряно бОлыпее количество зубов. В то время дентальная имплантация еще была не так распространена и отработана, как сегодня. В какой-то клинике ей установили имплантаты очень нерационально, да еще использовали далеко не самую совершенную российскую имплантную систему. Интегрировались все импланты, а вот как протезировать на них в получившейся ситуации, никто не знал. Пациентка побывала у нескольких специалистов, но ни один за протезирование не взялся. Ко мне в клинику она пришла уже практически как в последнюю инстанцию. Парадокс: и зубы есть, и имплантаты, а собрать все вместе и выполнить протезирование в данной клинической ситуации никто не брался. Мой руководитель тогда сразу сказал, чтобы я даже не думала браться за это, мол, здесь справиться невозможно, может пострадать репутация клиники.
А я вижу, что у моей коллеги тяжелая жизненная ситуация. Она мне так и сказала на приеме: «Если вы мне откажете, я жить не смогу». И я согласилась. Было очень сложно, но мы сделали эту работу. Она до сих пор ходит с этими зубами. И улыбается. Успешна и в профессии, и в личной жизни, уверена в себе и в будущем. Она стала мне близким человеком. И я знаю, что мы придем на помощь друг другу в любое время, в любой ситуации.
Потому что главное в таких историях – человеческие отношения. А сколько было молодых пациенток, которые выходили замуж буквально сразу же, как только получали эстетическое протезирование, виниры, к примеру. Вот насколько стоматология важна в жизни человека, а ведь некоторые и за полноценную специальность зубоврачевание не считают.
